側(cè)開口套管椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

張寧寧 徐玉生 徐遠(yuǎn)志 李星晨 黃泓翰 苗金紅 王培松 劉少林

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州450052）；2鄭州大學(xué)（鄭州450001）

隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）發(fā)病率日益增高，可致急慢性疼痛、脊柱畸形、生存質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響中老年人的生存質(zhì)量［1］。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）已成為治療OVCFs 的常規(guī)術(shù)式［2-3］，但骨水泥滲漏被認(rèn)為是其主要的風(fēng)險(xiǎn)［4］，其安全性仍存有爭(zhēng)議，故臨床醫(yī)師仍致力于探索更安全有效的術(shù)式。目前臨床應(yīng)用多為直開口套管，無法改變骨水泥注入方向，骨水泥滲漏率高［5］。側(cè)開口套管作為一種改良裝置，將套管改為側(cè)方開口，可通過調(diào)整側(cè)開口方向以定向注射骨水泥，在降低骨水泥滲漏方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但該裝置的相關(guān)臨床研究尚不深入，本研究回顧分析我院2018年1月至2020年1月間通過三種術(shù)式治療的OVCFs 患者資料，探討側(cè)開口套管PVP 的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入118 例患者，按手術(shù)方式分為SOC 組（36 例）、bFOC 組（38 例）及uFOC 組（44 例）。一般資料見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥60 歲；（2）骨密度測(cè)定T 值≤-2.5；（3）影像學(xué)檢查能明確責(zé)任椎體；（4）CT 示椎體后壁完整；（5）無脊髓神經(jīng)根壓迫。

表1 三組一般資料的比較Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

表1 三組一般資料的比較Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

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1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）椎體壓縮程度＞3/4；（2）腫瘤所致病理性骨折；（3）不能耐受手術(shù)者；（4）全身或局部穿刺部位感染者；（5）既往胸腰椎手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式見圖1、2?；颊呷「┡P位，術(shù)中吸氧、心電監(jiān)護(hù)。SOC 組：消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。建立單側(cè)椎弓根穿刺通路。采用側(cè)開口套管推注（圖3），C 臂監(jiān)測(cè)，旋轉(zhuǎn)套管控制骨水泥注入方向。uFOC 組：采用直開口套管注入骨水泥，余同SOC 組。C 臂監(jiān)測(cè)見骨水泥有滲漏傾向或已滲漏時(shí)即停止注射。bFOC 組：先后行兩側(cè)椎弓根穿刺，操作同uFOC 組。

1.2.2 術(shù)后處理患者術(shù)后6 h 監(jiān)測(cè)生命體征，次日佩戴支具下地活動(dòng)，行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.3 觀察指標(biāo)記錄三組手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率、骨水泥分布分?jǐn)?shù)（縱向、軸向及橫向分布得分，0～3 分：分別為骨水泥分布在椎體高度、前后徑、椎弓根間寬度的25%以下、25%～50%、50%～75%、75%以上）、Cobb 角改善率、再骨折發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后3 d 及6 個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry dysfunction index，ODI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布及方差齊的計(jì)量資料以（）表示，組間和組內(nèi)比較分別用單因素方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)；否則以M（P25，P75）表示，采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥滲漏及分布情況FOC 組骨水泥滲漏率高于SOC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SOC 組與bFOC 組骨水泥分布分?jǐn)?shù)均高于uFOC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖2。

表2 三組患者骨水泥滲漏率及分布的比較Tab.2 Comparison of leakage rate and distribution of bone cement in the three groups M（P25，P75）

2.2 臨床療效三組間各時(shí)相VAS 評(píng)分及ODI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)相差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 預(yù)后隨訪三組術(shù)后3 d Cobb 角改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SOC 組與bFOC 組術(shù)后6 個(gè)月Cobb角改善率高于uFOC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SOC 組與bFOC 組再骨折發(fā)生率小于uFOC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 三組患者各時(shí)相點(diǎn)的VAS 評(píng)分及ODI 的比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI of patients in three groups at each time point

圖1 SOC 手術(shù)過程Fig.1 SOC procedure

圖2 三組術(shù)后DRFig.2 Three groups of postoperative DR

圖3 AB 側(cè)開口套管Fig.3 AB side-opening cannula

表4 三組隨訪結(jié)果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

表4 三組隨訪結(jié)果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

組別SOC 組bFOC 組uFOC 組t/χ2值P 值傷椎Cobb 角恢復(fù)率（%）術(shù)后3 d 5.85±2.69 5.75±3.17 5.48±2.25 0.198＞0.05術(shù)后6 個(gè)月4.80±2.96 4.87±3.20 3.42±2.67 2.845＜0.05再骨折發(fā)生率（例）1 1 9 10.287＜0.05

3 討論

OVCFs 患者臥床可致骨量進(jìn)一步丟失，再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，形成一個(gè)惡性循環(huán)［6］。PVP 因微創(chuàng)快速緩解疼痛，使OVCFs 患者能早期下床活動(dòng)鍛煉而終止此惡性循環(huán)［7-8］。三組各時(shí)相VAS 評(píng)分及ODI 相比無顯著差異，說明三種術(shù)式在緩解患者疼痛癥狀、改善身體機(jī)能方面都可取得滿意效果。

骨水泥滲漏是PVP 常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致神經(jīng)根脊髓損傷、血管破壞或肺栓塞等［9］。本研究示SOC 能減少骨水泥滲漏。分析其優(yōu)勢(shì)：（1）不必在骨水泥有滲漏傾向時(shí)停止注射，只需調(diào)整開口方向即可繼續(xù)，有效避免骨水泥注入不足。（2）通過旋轉(zhuǎn)側(cè)開口方向及調(diào)整其深淺以多點(diǎn)注射可降低骨水泥注射壓力。傷椎內(nèi)骨小梁斷裂，皮質(zhì)骨常存在裂隙或缺損，隨骨水泥注入壓力增高，骨水泥可通過骨折線、椎基靜脈孔或后壁缺損等發(fā)生滲漏［10］。WANG 等［11］認(rèn)為低壓注射可明顯減少骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）采用更為安全的穿刺角度，避免了椎弓根內(nèi)壁破壞損傷脊髓神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低了單側(cè)入路的操作難度［4，12］。也可將SOC 與高粘度骨水泥聯(lián)合使用以降低骨水泥滲漏率［13］。通過分析傷椎骨折情況、骨折線的分布、椎體皮質(zhì)的完整程度及椎弓根的直徑來設(shè)計(jì)更符合具體情況的穿刺入路，亦能減少術(shù)中骨水泥滲漏。FIGUEIREDO等［14］認(rèn)為側(cè)開口PVP 能顯著減少骨水泥的滲漏，與本研究一致。FU 等［15］發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量與疼痛緩解程度呈劑量-反應(yīng)正相關(guān)，建議術(shù)中盡可能多注入骨水泥。

本研究表明應(yīng)用SOC 能改善骨水泥分布，骨水泥在傷椎內(nèi)的分布是影響術(shù)后近遠(yuǎn)期治療效果的重要因素，當(dāng)分布過中線時(shí)，椎體力學(xué)性能得到平衡，降低術(shù)后非穿刺側(cè)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)［16-17］，骨水泥強(qiáng)化的傷椎產(chǎn)生與鄰近階段的應(yīng)力差以及骨水泥分布不均導(dǎo)致椎體受力不均衡，均增加再骨折發(fā)生概率［18-19］。SOC 能使骨水泥雙側(cè)分布，與單側(cè)局限分布相比使傷椎獲得更好的穩(wěn)定性及生物力學(xué)性能［20-21］，可解釋本研究結(jié)果中SOC 組、bFOC組術(shù)后6 個(gè)月Cobb 角改善及再發(fā)骨折情況優(yōu)于uFOC 組。本研究主要通過電子病例系統(tǒng)收集病例，病例數(shù)量較少，今后需更大的樣本量和長期隨訪。本研究復(fù)查為X 線而非CT，未能更好的評(píng)估骨水泥分布狀態(tài)。

綜上所述，側(cè)開口套管在PVP治療OVCFS中具有安全有效、降低骨水泥滲漏率、改善骨水泥分布等優(yōu)勢(shì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可推廣使用。