中醫(yī)拔罐罐具在不同皮膚狀態(tài)下感染風(fēng)險(xiǎn)分析及目測(cè)法對(duì)罐具感染風(fēng)險(xiǎn)的效度分析

朱萍 劉建芳 裘巧燕 沈敏

[摘要] 目的 研究中醫(yī)拔罐罐具的污染狀況，分析不同皮膚狀態(tài)下干式拔罐感染風(fēng)險(xiǎn)，并采用目測(cè)法進(jìn)行效度分析，為進(jìn)一步健全干罐臨床應(yīng)用制訂、選擇安全有效的消毒方法提供依據(jù)。 方法 隨機(jī)選取我院中醫(yī)診療室2018年10-11月90例患者完整皮膚拔罐后的罐具及罐斑皮膚各600份及痘、癤皮膚表面拔罐后罐具及罐斑皮膚60份，分別采用試紙法及膠體金法進(jìn)行殘留血測(cè)定，并對(duì)目測(cè)法與殘留血測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 皮膚完整組拔罐后殘留血陽(yáng)性5份，為拔罐后出現(xiàn)水泡破損患者，陽(yáng)性率為0.83%;痘、癤皮膚組拔罐后，殘留血監(jiān)測(cè)陽(yáng)性36份，陽(yáng)性率為60.00%，兩組陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=297.940，P<0.05）。皮膚完整組目測(cè)法和殘留血測(cè)定評(píng)估結(jié)果一致。痘、癤皮膚組拔罐后，目測(cè)法陽(yáng)性率為33.33%，殘留血檢測(cè)陽(yáng)性率為60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.380，P<0.05）。 結(jié)論 干式拔罐后出現(xiàn)水泡皮膚破損，感染風(fēng)險(xiǎn)最高;其次為痘、癤皮膚組。干式拔罐可通過不同皮膚狀況評(píng)估結(jié)合目測(cè)法進(jìn)行判斷，以評(píng)估其感染風(fēng)險(xiǎn)并選擇正確的消毒方法，保障中醫(yī)診療安全。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)拔罐;感染風(fēng)險(xiǎn);目測(cè)法;效度分析

[中圖分類號(hào)] R244? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0167-04

Infection risk analysis of traditional Chinese medicine cupping equipment under different skin conditions and the validity analysis of the visual inspection method on the infection risk of cupping equipment

ZHU Ping1? ?LIU Jianfang2? ?QIU Qiaoyan1? ?SHEN Min1

1.Department of Infection Management，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou? ?310005， China; 2.Department of Nutrition，the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou? ?330106，China

[Abstract] Objective To study the contamination status of Chinese medicine cupping equipment， analyze the risk of dry cupping infection under different skin conditions， and use the visual method for validity analysis to provide a basis for further improving the clinical application of dry cupping and selecting safe and effective disinfection methods. Methods A total of 600 samples of cupping equipment and cupping scar skin were taken from 90 patients with intact skin cupping， and 60 samples of cupping equipment and cupping scar skin from acne and boil skin after cupping on the skin surface in our hospital′s Chinese medicine clinic from October to November 2018 were selected. The test paper method and the colloidal gold method were used to determine the residual blood. The results of the visual method and the residual blood measurement were compared. Results There were 5 cases of positive residual blood after cupping in the skin intact group， who were patients with blister breakage after cupping， and the positive rate was 0.83%. After cupping in the acne and furuncle skin group， the residual blood was positive in 36 cases， with a positive rate of 60.00%. There was signicant difference of the positive rate between the two groups （χ2=297.940， P<0.05）. The results of the visual inspection of the skin intact group were consistent with residual blood determination. After cupping in the acne furuncle skin group， the positive rate of the visual inspection was 33.33%， and the positive rate of residual blood detection was 60.00%. The difference between the two was statistically significant（χ2=11.380， P<0.05）. Conclusion The blisters and skin breakage after dry cupping have the highest risk of infection， followed by the acne and furuncle skin group. Dry cupping can be judged by evaluating different skin conditions combined with visual inspection to assess the risk of infection and choose the correct disinfection method， and to ensure the safety of Chinese medicine diagnosis and treatment.

[Key words] Chinese medicine cupping; Risk of infection; Visual inspection method; Validity analysis

拔罐療法是以罐為工具，利用燃燒、抽吸等方法排除罐內(nèi)空氣，造成負(fù)壓，使罐吸附于體表特定部位（患處、穴位），通過物理的刺激，形成局部充血或瘀血現(xiàn)象，從而達(dá)到防病治病、強(qiáng)壯身體為目的的一種治療方法[1-3]。拔罐歷史悠久，因其簡(jiǎn)便易學(xué)、療效顯著、適應(yīng)證廣，日益受到人們的重視和歡迎，在臨床廣泛應(yīng)用[4-6]。但受傳統(tǒng)中醫(yī)思想的影響，人們一直以來對(duì)于中醫(yī)拔罐技術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，消毒意識(shí)淡漠，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于罐具的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究極少[7]，薛世萍等[8]、錢海東等[9]認(rèn)為罐具主要接觸完整皮膚，為低度危險(xiǎn)物品;而Nielsen等[10]、蔣景華等[11]則認(rèn)為拔罐會(huì)造成皮下微小毛細(xì)血管破裂，有可能有肉眼不可見的血液外滲到皮膚導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)，因此將其認(rèn)定為中度危險(xiǎn)物品。到目前為止，尚無循證科學(xué)依據(jù)對(duì)干式拔罐進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。迫切需要研究人員進(jìn)行科學(xué)的研究論證，對(duì)拔罐器的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以選擇安全有效、臨床應(yīng)用依從性高的消毒方法，為罐具的清洗消毒方法的制訂、選擇提供依據(jù)。

本研究首次采用對(duì)使用后的罐具及罐斑皮膚表面殘留血檢測(cè)[12]方法與肉眼目測(cè)結(jié)果相比較，了解拔罐器的血液體液污染情況，分析不同皮膚狀態(tài)下干式拔罐的感染風(fēng)險(xiǎn)，以明確需采用的消毒方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院中醫(yī)診療室2018年10—11月90例拔罐的患者。其中男45例，女45例，平均年齡（45.42±9.86）歲。拔罐前皮膚完整，符合拔罐適應(yīng)證，無出血性疾病。本研究經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 操作方法? 拔罐前評(píng)估皮膚狀況，選擇吸拔部位皮膚完整，無癤、癰、痘、結(jié)痂及傷口等干式拔罐后罐具及罐斑皮膚樣本共600份;選擇痘、癤表面拔罐后罐具及罐斑皮膚樣本60份，選用臨床常用的玻璃罐具采用火罐吸拔方式，在每例患者肩背部拔罐6～10個(gè)，留罐時(shí)間為15～20 min。起罐后，抽取每例患者罐斑及有破損或水泡部位的罐具及罐斑皮膚6～10個(gè)樣本進(jìn)行殘留血測(cè)定。

1.2.2 檢測(cè)方法? 為保證檢測(cè)的正確性及合理性，本研究應(yīng)用臨床上常用的OB-Ⅱ檢測(cè)試紙法及精確度更高、對(duì)患者無損傷的膠體金法，分別對(duì)罐具及皮膚罐斑進(jìn)行殘留血測(cè)定。①罐具殘留血試紙法測(cè)定。采用貝索公司的Baso Fecal OB-Ⅱ檢測(cè)試紙?jiān)噭┖?。操作時(shí)，在試紙上分別滴Developer A與Developer B試劑，用此試紙反復(fù)擦拭接觸患者皮膚的罐具表面，于2 min內(nèi)判斷顏色變化，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡比較。本試驗(yàn)方法的最低檢測(cè)濃度為50 μg（Hb）/mL血紅蛋白，是一種臨床最常用的器械殘留血測(cè)定方法。②罐斑皮膚膠體金法殘留血測(cè)定。采用貝索公司的膠體金試劑，在試管內(nèi)加入2 mL無菌蒸餾水，將無菌棉拭子浸潤(rùn)后，于起罐后即刻在患者罐斑處皮膚進(jìn)行涂抹采樣，放回?zé)o菌試管中，將膠體金試劑箭頭所指的一端浸入標(biāo)本中，浸入高度不得超過箭頭橫線處，10 s后取出試劑條，于5～10 min內(nèi)觀察結(jié)果。如試線和對(duì)照線均變?yōu)榧t色，則提示隱血監(jiān)測(cè)陽(yáng)性。本試驗(yàn)方法的最低檢測(cè)濃度為100 ng（Hb）/mL血紅蛋白，是目前靈敏度較高的檢測(cè)方法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)拔罐罐具及罐斑皮膚殘留血測(cè)定結(jié)果比較

皮膚完整組拔罐后殘留血陽(yáng)性5份，為拔罐后出現(xiàn)水泡破損患者，陽(yáng)性率為0.83%;痘、癤皮膚組拔罐后，殘留血監(jiān)測(cè)陽(yáng)性36份，陽(yáng)性率為60.00%，兩組陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=297.940，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組目測(cè)法與殘留血測(cè)定結(jié)果比較

兩組殘留血試紙法及膠體金法檢測(cè)結(jié)果一致。皮膚完整組目測(cè)法和殘留血測(cè)定（包括膠體金法、試紙法）評(píng)估結(jié)果一致。痘、癤皮膚組拔罐后，目測(cè)法陽(yáng)性率為33.33%，殘留血檢測(cè)陽(yáng)性率為60.00%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.380，P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 不同皮膚狀態(tài)下干式拔罐感染風(fēng)險(xiǎn)分析

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)拔罐罐具感染風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)研究較少，主要為學(xué)者的主觀推斷，到目前為止，尚無循證科學(xué)依據(jù)對(duì)干式拔罐進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7]。根據(jù)斯伯爾丁分類法：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦受微生物污染，具有極高的感染風(fēng)險(xiǎn)，為高度危險(xiǎn)物品;與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品為中度危險(xiǎn)物品;與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，為低度危險(xiǎn)物品[13]。參考上述標(biāo)準(zhǔn)，干式拔罐后出現(xiàn)水泡皮膚破損后隱血檢測(cè)陽(yáng)性率為100%，為高度危險(xiǎn)物品，感染風(fēng)險(xiǎn)最高;痘、癤皮膚組陽(yáng)性率為60.00%，感染風(fēng)險(xiǎn)次之，應(yīng)視為高度危險(xiǎn)物品處置;拔罐后皮膚完整組為低度危險(xiǎn)物品，感染風(fēng)險(xiǎn)最低。

3.2 兩種殘留隱血測(cè)定法的臨床意義

殘留隱血試紙法試驗(yàn)是基于血紅蛋白中的含鐵血紅素部分有催化過氧化物分解的作用，能催化試劑中的過氧化氫，分解釋放新生態(tài)氧，氧化上述色原物質(zhì)而呈色。呈色的深淺反映了血紅蛋白多少，即出血量的大小。試紙法檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，快捷，通過紫藍(lán)→紫紅的顯色，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行半定量判讀，靈敏度不小于50 μg（Hb）/mL。此隱血試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于其他醫(yī)療器械、物體表面等血液殘留量測(cè)定[12-14]。本研究首次采用殘留血試紙法對(duì)罐具進(jìn)行殘留血檢測(cè)，了解罐具的血液體液污染狀況。

膠體金法采用膠體金免疫層析技術(shù)、雙抗體夾心原理檢測(cè)樣本中人血紅蛋白，若有血紅蛋白，便會(huì)與金標(biāo)墊上的膠體金標(biāo)記抗血紅蛋白單克隆抗體相結(jié)合，而呈現(xiàn)陽(yáng)性。與殘留血試紙法相比，膠體金法更靈敏，其最低檢出量不高于100 ng（Hb）/mL，是目前殘留血測(cè)定中靈敏度較高的方法。膠體金法使用蒸餾水棉簽涂擦罐斑皮膚后進(jìn)行檢測(cè)，不會(huì)出現(xiàn)試紙法直接涂抹后引起的化學(xué)刺激反應(yīng)，對(duì)患者無毒無刺激，安全無害。但膠體金法操作相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，目前臨床應(yīng)用較少。

兩種檢測(cè)方法結(jié)合在同一操作同一接觸部位的皮膚與罐具，更能正確反映拔罐后完整皮膚與破損皮膚的隱血測(cè)定情況，為罐具的消毒方法提供可靠的依據(jù)。

3.3 可通過目測(cè)法結(jié)合皮膚狀態(tài)判斷罐具感染風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，皮膚完整組拔罐后目測(cè)皮膚完整，兩種殘留血測(cè)定法均為陰性;痘、癤皮膚組目測(cè)有水泡及破損皮膚，殘留血測(cè)定法均為陽(yáng)性，目測(cè)法與殘留血測(cè)定結(jié)果基本一致。而在痘、癤等皮膚表面進(jìn)行拔罐后，拔罐后殘留血測(cè)定陽(yáng)性率為60.00%，肉眼觀察陽(yáng)性率只有33.33%。由此可見，干式拔罐目測(cè)評(píng)估皮膚完整時(shí)，可通過目測(cè)法進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確判斷。而未破潰的痘、癤拔罐后極易引起皮膚破損，不能簡(jiǎn)單地用目測(cè)法對(duì)是否有血液污染進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，所以在非治療性拔罐時(shí)應(yīng)盡量避開該處皮膚，如果接觸了該處皮膚要?dú)w入被血液體液污染的濕罐范疇。

隨著傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)的不斷推廣，中醫(yī)診療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到大家的重視。2017年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》[15]，要求統(tǒng)一由供應(yīng)室進(jìn)行濕熱消毒（A0值3000）或含氯劑高水平消毒。但在臨床實(shí)際執(zhí)行中存在無專業(yè)清洗設(shè)備、設(shè)施;浸泡消毒濃度不達(dá)標(biāo)、方法不規(guī)范;或因耗時(shí)長(zhǎng)、周轉(zhuǎn)慢導(dǎo)致消毒執(zhí)行不到位，污染罐具反復(fù)使用情況的發(fā)生，存在感染風(fēng)險(xiǎn)[16-19]。《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求[20]，根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理;中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)選擇高水平或中水平消毒方法;低度危險(xiǎn)性物品，宜采用中、低水平消毒方法，或做清潔處理。本研究采用殘留血檢測(cè)的方法，對(duì)拔罐后不同皮膚狀態(tài)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為進(jìn)一步健全中醫(yī)拔罐臨床應(yīng)用消毒方法的制訂、選擇提供了很好的依據(jù)。可根據(jù)不同皮膚狀態(tài)結(jié)合目測(cè)法以評(píng)估其感染風(fēng)險(xiǎn)并選擇正確的消毒方法，完整皮膚拔罐（干罐）殘留血測(cè)定均為陰性，可將干罐定義為低度危險(xiǎn)物品，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[13]和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[20]，建議使用中水平或以上消毒方法;如操作不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)水泡等并發(fā)癥，導(dǎo)致血液體液污染時(shí)必須采用高水平或以上消毒方法;拔罐皮膚處有未愈合痂塊，痘、癤處容易引起皮膚破損出血，也須達(dá)到高水平消毒或滅菌水平;針罐法或用于傷口的罐具必須達(dá)到滅菌級(jí)水平;專用于皮膚科患者的拔罐器具，不論是否被污染，均需要高水平消毒。在臨床使用過程中，應(yīng)正確評(píng)估拔罐感染風(fēng)險(xiǎn)，建立安全有效、方便快捷的清潔與消毒的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，切實(shí)做好可復(fù)用拔罐罐具的清潔消毒，認(rèn)真執(zhí)行一人一用一清洗一消毒，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 方劍喬，吳煥淦.刺法灸法學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：87-92.

[2] 王富春，馬鐵明.刺法灸法學(xué)[M].10版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：68-73.

[3] Al-Bedah AMN，Elsubai IS，Qureshi NA，et al.The medical perspective of cupping therapy：Effects and mechanisms of action[J].Journal of Traditional and Complementary Medicine，2019，9（2）：90-97.

[4] Wang SZ，Lu YH，Wu M，et al.Cupping therapy for diseases：An overview of scientific evidence from 2009 to 2019[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2020（5）：1-7.

[5] Xiao XJ，Zhang LX，Shi YZ，et al.Cupping therapy for patients with chronic urticaria：A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Integrative Medicine，2020，18（4）：303-312.

[6] 王濤，郭英，李帆冰，等.Meta分析拔罐治療非特異型頸椎病疼痛的臨床療效[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，43（1）：103-110.

[7] 溫曉雪，劉建芳，朱萍，等.中醫(yī)拔罐器具清潔與消毒技術(shù)研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（24）：5756-5760.

[8] 薛世萍，馬忠祥，程麥莉.淺析中醫(yī)院中醫(yī)診療過程中的醫(yī)院感染管理[J].西部中醫(yī)藥，2015，28（11）;60-61.

[9] 錢海東，馬建雄，劉振業(yè).張家口市中醫(yī)診所消毒管理現(xiàn)狀及監(jiān)督對(duì)策[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31（5）：112-116.

[10] Nielsen A，Kligler B，Koll BS.Safety protocols for Guasha（press-stroking）and Baguan（cupping）[J].Complement Ther Med，2012，20（5）：340-344.

[11] 蔣景華，陶映，張曉莉，等.中醫(yī)火罐清洗消毒納入集中管理的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（20）：3183-3186.

[12] 陸燁.醫(yī)療器械清洗效果監(jiān)測(cè)技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2016，33（4）：375-378.

[13] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T 367-2012 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2012.

[14] 蔡曼.口腔器械不同清洗方法的質(zhì)量比較[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（18）：16-20.

[15] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）的通知[EB/OL].（2017-07-06）[2019-01-10].http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-03-24/838.html.

[16] 朱萍，沈敏，裘巧燕，等.三種消毒方法對(duì)中醫(yī)拔罐器的消毒效果研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2019，18（8）：58-60.

[17] 苗艷梅.中醫(yī)拔火罐清洗消毒效果比較[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2017，34（9） ：884-885.

[18] 林佳冰，高曉東，崔揚(yáng)文，等.上海市中醫(yī)診療相關(guān)感染預(yù)防控制現(xiàn)況調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（11）：1740-1743.

[19] 王小萍，劉婧.中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作感染防控調(diào)查研究分析[J].中外女性健康研究，2020（4）：197-198.

[20] 中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).GB 15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2012.

（收稿日期：2020-08-26）