彩色多普勒超聲聯(lián)合多層螺旋CT血管造影在穿支皮瓣術(shù)前定位中的應(yīng)用

夏麗女 王剛 鄭有卯

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲（CDS）聯(lián)合多層螺旋CT血管造影（MDCTA）在穿支皮瓣術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2017年12月至2019年12月在我院行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣手術(shù)的患者78例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各39例，對照組予以MDCTA定位，觀察組予以CDS聯(lián)合MDCTA定位，比較兩組術(shù)前定位與術(shù)中旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣穿出點(diǎn)的符合率、相差距離，同時(shí)觀察術(shù)后1個(gè)月皮瓣的存活情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)前定位與術(shù)中利用穿支的符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)前定位與術(shù)中相差距離低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CDS聯(lián)合MDCTA應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前定位中可以提高穿支血管定位的準(zhǔn)確性，術(shù)后皮瓣存活率更高。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲;多層螺旋CT血管造影;旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣手術(shù);定位

[中圖分類號(hào)] R816.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0119-04

Application of color doppler ultrasound combined with multi-slice spiral CT angiography in preoperative localization of perforator flap

XIA Li′nyu1， 2? ?WANG Gang1， 2? ?Zheng Youmao1， 2

1.Department of Ultrasound， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou? 317000， China;2.Department of Ultrasound， Enze Hospital， Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou? 318050， China

[Abstract] Objective To explore the application value of color doppler ultrasound（CDS） combined with multi-slice spiral CT angiography（MDCTA） in preoperative localization of perforator flap. Methods Seventy-eight patients who underwent perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery in our hospital from December 2017 to December 2019 were selected and randomly divided into the observation group（n=39） and the control group（n=39）. MDCTA localization was given to the control group， and CDS combined with MDCTA localization was given to the observation group. The coincidence rate and distance gap of perforating point of perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery at preoperative localization and intraoperative localization were compared in the two groups， and the flap survival situation at 1 month after operation was observed. Results The coincidence rate of preoperative localization and intraoperative perforator use in the observation group was higher than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）; the distance gap between preoperative localization and intraoperative localization in the observation group was lower than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）; the flap survival rate at 1 month after operation in the observation group was higher than that in the control group， with statically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of CDS combined with MDCTA in preoperative localization of perforator flap can improve the accuracy of perforator vessel localization， with a higher survival rate of the postoperative flap.

[Key words] Color doppler ultrasound; Multi-slice spiral CT angiography; Perforator flap of descending branch of lateral femoral circumflex artery; Localization

穿支皮瓣是近段時(shí)間提出的概念，其指的是僅以管徑0.5 mm左右細(xì)小的皮膚穿支血管進(jìn)行供血的皮瓣[1]。由于此類皮瓣僅由皮膚和皮下組織組成，因此具有切取、轉(zhuǎn)移靈活，損傷小等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但由于穿支皮瓣供應(yīng)血管極為細(xì)小，穿支血管發(fā)出的位置、數(shù)量和長度也有一定的變異，因此在術(shù)中追蹤血管蒂的難度極大，常需要在術(shù)前利用影像學(xué)進(jìn)行評估指導(dǎo)皮瓣設(shè)計(jì)，從而提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4-6]。本研究觀察了彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDS）聯(lián)合多層螺旋CT血管造影（Multislice CT angiography，MDCTA）在穿支皮瓣術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月在我院行旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣手術(shù)的患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①需行穿支皮瓣手術(shù)者;②年齡>18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，影響皮瓣血供者;②伴有精神疾病或認(rèn)知障礙，無法正常交流者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各39例。兩組患者性別、年齡、受傷部位、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用MDCTA技術(shù)標(biāo)記定位，CT儀器選擇美國GE公司生產(chǎn)的GE Optima CT660 64排螺旋CT，對比劑選擇碘比醇注射液（商品名：三代顯;法國GUERBET;規(guī)格：50 mL∶15 g;批號(hào)：H20160373），患者取仰臥位，暴露左側(cè)前臂，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對比劑，注射速率為4.5 mL/s，注射后予以掃描，掃描參數(shù)設(shè)定為：smart手動(dòng)監(jiān)測觸發(fā)掃描模式，當(dāng)腹主動(dòng)脈CT值達(dá)到150 HO后即手動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描視野350～400 mm，層厚0.5 mm，層距0.625 mm，掃描范圍選擇髂前上棘上1 cm到臏骨下緣下1 cm。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至AW Server2.0三維圖像工作站進(jìn)行三維處理，醫(yī)生采用盲法閱片，觀察旋股外側(cè)動(dòng)脈及分支的特點(diǎn)，使用導(dǎo)航定位系統(tǒng)對穿支皮瓣在體表皮膚上進(jìn)行定位。

1.2.2 觀察組? 采用CDS聯(lián)合MDCTA定位，CDS標(biāo)記定位采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid e9超聲診斷儀器，超聲探頭選擇5～13 MHz高頻超聲探頭，檢查模式選擇血管模式，患者取仰臥位，暴露檢測部位，探頭涂擦耦合劑，探頭貼于皮膚表面并維持夾角60°進(jìn)行檢查，掃查方式由外向內(nèi)，由上至下掃查，探查到穿支血管后固定探頭，對血管進(jìn)行取樣，取樣框?qū)挾冗x擇2～3 mm，取樣線與血管夾角小于30°，連續(xù)檢測四個(gè)以上血流動(dòng)力學(xué)波形，使用記號(hào)筆標(biāo)記穿支血管體表位置，探測4支以上穿支血管，逐個(gè)進(jìn)行標(biāo)記。在超聲定位后使用MDCTA核對CDS定位的準(zhǔn)確性，MDCTA的方法同觀察組。根據(jù)定位點(diǎn)穿支血管位置作為皮瓣的中心位置設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小為8 cm×5 cm，在術(shù)中分離組織直至血管主干，并驗(yàn)證兩組標(biāo)記定位方法的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前定位和術(shù)中利用穿支的符合率，測量術(shù)前與術(shù)中穿支血管真實(shí)誤差（相差距離）。并在術(shù)后1個(gè)月隨訪皮瓣存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前定位與術(shù)中利用穿支符合率及相差距離比較

觀察組患者術(shù)前定位與術(shù)中利用穿支符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)前定位與術(shù)中相差距離低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活率比較

術(shù)后1個(gè)月，觀察組39例患者皮瓣均存活，皮瓣存活率高達(dá)100.00%（39/39），對照組39例患者中4例在術(shù)后1月個(gè)內(nèi)出現(xiàn)皮瓣壞死或愈合不良，皮瓣存活率為89.74%（35/39）。觀察組患者術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.21，P<0.05）。

3 討論

穿支皮瓣是新近使用于臨床的皮瓣移植術(shù)，與傳統(tǒng)游離皮瓣相比較，穿支皮瓣具有修復(fù)部位重建效果好、血供破壞少等優(yōu)點(diǎn)，但穿支皮瓣技術(shù)難度較大，由于穿支血管往往較為纖細(xì)，出肌點(diǎn)個(gè)體差異較大，術(shù)前定位與術(shù)中追蹤解剖血管較為困難[9-10]。穿支皮瓣手術(shù)切取范圍包括穿支血管蒂、解剖學(xué)范圍內(nèi)供血區(qū)血管，如果僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)與術(shù)中探查往往容易導(dǎo)致移植手術(shù)的失敗，給患者身心造成創(chuàng)傷，因此術(shù)前定位至關(guān)重要，有研究顯示，術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵[11-12]。

近年來，各種影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展給穿支皮瓣術(shù)前定位提供了保障，其中常用的方法包括手提便攜式多普勒超聲、CDS、MDCTA、磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影等[13-15]。各種影像學(xué)技術(shù)各具優(yōu)缺點(diǎn)，手提便攜式多普勒超聲方便攜帶，但相對于CDS準(zhǔn)確性較差，無法提供穿支血管管徑、走行及血流情況等，因此臨床上一般不單獨(dú)使用手提便攜式多普勒超聲用于穿支血管的術(shù)前定位。磁共振血管成像圖像較為清晰且無輻射，在穿支皮瓣術(shù)前定位中有一定的價(jià)值，但其價(jià)格昂貴，同時(shí)禁用于體內(nèi)有金屬異物的患者，限制了其在臨床中的應(yīng)用[16]。數(shù)字減影血管造影可動(dòng)態(tài)觀察穿支血管的血流情況，可了解穿支血管的分布及其與主干的關(guān)系，但其為有創(chuàng)操作，具有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，極少應(yīng)用于穿支皮瓣的術(shù)前定位[17-18]。CDS與MDCTA是較為常用的穿支皮瓣術(shù)前定位方法，CDS具有無創(chuàng)、無輻射及簡單經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，其不但能定位穿支血管的位置，還能夠了解穿支血管管徑、走向及血流情況[19-20]。MDCTA具有空間分辨率高、受干擾小、偽影少、客觀真實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示全身血管情況，有研究認(rèn)為，MDCTA是穿支皮瓣術(shù)前檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。CDS與MDCTA雖然能夠定位穿支皮瓣，但單獨(dú)使用各有缺點(diǎn)，CDS對于深沉的血管常顯示不清，檢查時(shí)間長，各體差異大，部分變異的穿支血管較難探查到，而MDCTA無法應(yīng)用于腫瘤、造影劑過敏及腎功能不全患者，同時(shí)檢查費(fèi)用較高，部分經(jīng)濟(jì)條件較差的患者無法接受[22]。本研究采用CDS聯(lián)合MDCTA應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前定位，研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前定位與術(shù)中利用穿支符合率高于對照組，觀察組患者術(shù)前定位與術(shù)中相差距離低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05），提示觀察組術(shù)前定位的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于對照組，考慮這是由于聯(lián)合定位兩種檢查方法的互補(bǔ)，從而提高了定位的準(zhǔn)確性，首先通過CDS的實(shí)時(shí)檢測在術(shù)前快速定位穿支皮瓣，對于較為肥胖或有血管變異的患者可以通過MDCTA掃描進(jìn)行有效彌補(bǔ)，而對于CDS定位有所偏差的患者也可以通過MDCTA定位加以糾正，同時(shí)由于CDS已經(jīng)確定了患者的穿支皮瓣血管的大致位置，因此可加快MDCTA檢查速度，減少造影劑使用劑量，從而減輕對患者造成的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活率高于對照組，提示采用聯(lián)合定位可更為準(zhǔn)確的定位穿支皮瓣血管，因此可最大限度的減少手術(shù)損傷，患者術(shù)后皮瓣壞死跟預(yù)后不良出現(xiàn)更少，皮瓣存活率更高。

綜上所述，CDS聯(lián)合MDCTA應(yīng)用于穿支皮瓣術(shù)前定位可提高穿支血管定位準(zhǔn)確性，術(shù)后皮瓣存活率更高。

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（收稿日期：2020-05-21）