剪切波彈性成像技術(shù)在肘管綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值 *

張衛(wèi)平，陳 莉，諶芳群，符碧祺，袁文欣，王婧玲，聶小艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

肘管綜合征(CuTS)是各種原因?qū)е碌某呱窠?jīng)在肘管內(nèi)的受壓，為臨床上第二常見的卡壓性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為小指、無名指麻木無力，甚至是肌肉萎縮，嚴(yán)重者可形成爪形手畸形[1-2]。傳統(tǒng)診斷方法依賴肌電圖檢查[3]，但該方法不能直觀觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)、形態(tài)及與周圍組織間的關(guān)系，無法診斷引起神經(jīng)受損的原因，不能顯示神經(jīng)內(nèi)的血流情況，且電極需要刺破皮膚仍屬于有創(chuàng)檢查。而常規(guī)超聲對(duì)于診斷早期神經(jīng)改變存在一定的困難。隨著剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)的發(fā)展，其應(yīng)用于外周神經(jīng)也日漸增多[4]。筆者既往研究證實(shí)SWE能定量測(cè)量原發(fā)性干燥綜合征(pSS) 患者正中神經(jīng)彈性模量值，量化神經(jīng)硬度，具有較高的診斷準(zhǔn)確性[5]。本研究探討SWE在CuTS診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年7月本院骨科收治并經(jīng)手術(shù)確診為CuTS的患者53例(均為單側(cè)病變)，其中男43例,女10例;平均年齡(44.92±12.69)歲，平均BMI(21.40±1.50)kg/m2;左側(cè)28例,右側(cè)25例。依據(jù)Dellon分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，將患者按臨床癥狀分為輕度17例，中度19例，重度17例。另選取同期健康志愿者70例為對(duì)照組，共140根尺神經(jīng)，男56例，女14例，平均年齡(44.87±11.56)歲，平均BMI(21.50±1.30)kg/m2。CuTS患者臨床表現(xiàn)為不同程度手尺側(cè)麻木，尺神經(jīng)支配的手內(nèi)肌無力和萎縮、爪形手、尺側(cè)屈腕無力等；所有受檢者均無肘關(guān)節(jié)手術(shù)史、系統(tǒng)性神經(jīng)疾病、甲狀腺功能異常、糖尿病及妊娠、免疫性疾病及上肢骨折等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用法國Supersonic Imagine公司Aixplorer?聲威型彩色多普勒超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15 MHz，選擇MSK模式。受檢者平臥，上肢自然放松，輕微外旋，外展60°～75°。先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察肘管上、下5 cm的尺神經(jīng)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、回聲、與周圍組織的關(guān)系，記錄內(nèi)上髁水平尺神經(jīng)的橫截面積(CSA)。超聲顯示尺神經(jīng)的橫斷面后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，沿神經(jīng)長軸掃查，切換至SWE模式，待SWE成像取樣框圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-BOX功能測(cè)量內(nèi)上髁水平感興趣區(qū)(ROI)內(nèi)神經(jīng)組織的彈性模量均值(EI)及剪切波速度(V)，彩色圖彈性模量為0～250 kPa，測(cè)量區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一設(shè)置為直徑2 mm的圓形ROI。以上所有的參數(shù)均由同一有豐富彈性操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，彈性數(shù)據(jù)選取SD<20%EI時(shí)為有效數(shù)據(jù)，并記錄。為了控制和最小化施加到皮膚表面上的壓力，檢查過程中使用厚7 mm的瓊脂聲導(dǎo)墊。

1.2.2肌電圖檢查

采用丹麥KEPING肌電圖/誘發(fā)電位儀，在室溫 22～25 ℃的屏蔽室內(nèi)CuTS組患者于肱骨內(nèi)上髁以上、下5 cm兩點(diǎn)測(cè)量尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SCV)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)。肌電圖操作及結(jié)果判讀均由同一有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

CuTS組與對(duì)照組間除性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余基線參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CuTS組所有患者術(shù)中均見尺神經(jīng)受壓，且受壓位置均位于內(nèi)上踝以下，行尺神經(jīng)前置術(shù)，見圖1。

箭頭：尺神經(jīng)受壓。

2.2 超聲情況

常規(guī)超聲顯示對(duì)照組肘管尺神經(jīng)粗細(xì)均勻一致，未見明顯增粗及卡壓，神經(jīng)束結(jié)構(gòu)清晰。CuTS組尺神經(jīng)肘管處可見受壓，受壓近端神經(jīng)增粗，呈低回聲改變，發(fā)現(xiàn)卡壓原因33例，其中滑膜囊腫15例，腱膜增厚7例，異常骨質(zhì)8例，異常肌肉3例，未發(fā)現(xiàn)卡壓原因20例。

2.3 一致性分析

3次測(cè)量EI及V值的內(nèi)部可信度Alpha值分別為0.903、0.914，具有高度一致性。

2.4 對(duì)照組左、右側(cè)尺神經(jīng)EI與V的對(duì)比

對(duì)照組左、右側(cè)EI及V值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組左、右側(cè)尺神經(jīng)EI及V比較

2.5 兩組參數(shù)及ROC曲線分析

CuTS組CSA、EI、V與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。CuTS中、重度患者CSA、EI及V均較輕度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，中、重度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。隨著卡壓程度加重EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)。進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，CSA、EI、V診斷CuTS的AUC為0.774、0.858、0.858，三者診斷效能無明顯差異(P>0.05),見表4。

表2 兩組尺神經(jīng)CSA、EI、V比較

表3 CuTS組不同嚴(yán)重程度的尺神經(jīng)CSA、EI、V比較

表4 各參數(shù)診斷CuTS的效能分析

2.6 相關(guān)性分析

CuTS組尺神經(jīng)MCV及SCV分別為(39.14±6.91)m/s、(32.3±5.51)m/s，EI與MCV及SCV均呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.707、-0.671，P<0.001)。

3 討 論

CuTS是臨床上常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，有報(bào)道[7]認(rèn)為，該病以男性多見,這可能與男性具有較厚的前臂肌肉組織和較大的握力，二者均對(duì)尺神經(jīng)產(chǎn)生更大的壓力，因此CuTS的風(fēng)險(xiǎn)增加，另外男性可能比女性有更重體力勞動(dòng)，體力勞動(dòng)使得弓狀韌帶增厚及周圍結(jié)締組織的變韌，引起肘管漸進(jìn)性狹窄，導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓。本研究CuTS患者也以男性更為多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但沒有記錄和分析患者的職業(yè)。

CuTS的主要超聲表現(xiàn)為肘管內(nèi)尺神經(jīng)卡壓部位近端的神經(jīng)增粗、回聲減低。超聲不僅能發(fā)現(xiàn)被卡壓神經(jīng)聲像圖上的異常，還能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的原因，如軟組織腫物、骨骼發(fā)育異常、腱膜增厚等。常規(guī)超聲僅能觀察神經(jīng)直徑、橫截面積及神經(jīng)內(nèi)血流，但有研究認(rèn)為部分輕度卡壓常規(guī)超聲無明顯的陽性發(fā)現(xiàn)[8]。

SWE是可直接測(cè)量軟組織的彈性模量絕對(duì)值，使不同個(gè)體、不同部位、不同時(shí)間的軟組織彈性測(cè)量和比較成為可能[9]。SWE目前主要應(yīng)用于肝臟纖維化的評(píng)估和甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)良惡性的預(yù)測(cè)[10-11]，對(duì)于外周神經(jīng)病變，尤其是CuTS方面的研究鮮有報(bào)道。本研究通過SWE定量測(cè)量CuTS患者尺神經(jīng)的EI及V，發(fā)現(xiàn)卡壓后神經(jīng)的EI及V與正常神經(jīng)比較均有明顯增加，與PALUCH等[4]報(bào)道相吻合。結(jié)合文獻(xiàn)分析EI增加的原因：(1)神經(jīng)被卡壓后，發(fā)生慢性缺血、缺氧，血管通透性增高致神經(jīng)水腫，若受壓因素未去除，則形成缺血、缺氧與水腫的惡性循環(huán)，神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘病變與髓鞘的再生，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原蛋白過度沉積，發(fā)生纖維化，使神經(jīng)變得僵硬，導(dǎo)致神經(jīng)EI及V增加[8,12]。(2)施旺細(xì)胞在慢性神經(jīng)受壓損傷中由機(jī)械壓力誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖是獨(dú)立于巨噬細(xì)胞的，除了這種增殖反應(yīng)外，還發(fā)生了廣泛的施旺細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致髓鞘崩解、軸索變性和纖維組織增生，神經(jīng)變得僵硬，EI及V增加[13]。

本研究結(jié)果顯示，CuTS中、重度患者CSA、EI及V值均較輕度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，中、重度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著卡壓程度加重，EI及V值增高(r=0.588、0.592，P<0.001)，與KANTARCI等[14]研究結(jié)果相似。神經(jīng)被卡壓后，神經(jīng)內(nèi)的壓力增高，繼而發(fā)生缺血、缺氧，神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，隨著卡壓程度加重，神經(jīng)外膜增厚、纖維組織增生、疤痕形成，神經(jīng)變得更加僵硬[15]。本研究進(jìn)一步分析顯示，EI與MCV及SCV均呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.707、-0.671，P<0.001)，隨著神經(jīng)卡壓程度加重，神經(jīng)EI增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

本研究尚存在一定的局限性：(1)肘管為不規(guī)則形結(jié)構(gòu)，為了使探頭與皮膚能完全接觸，控制和減少彈性成像施加壓力，本研究使用了導(dǎo)聲墊，然而在操作過程中不可避免的施加壓力，造成了測(cè)量數(shù)據(jù)的誤差。(2)本研究入組病例，男性明顯多于女性，這與本病的發(fā)病率是相一致的，可能研究結(jié)果更適合男性。(3)本研究病例較少，結(jié)果可能存在偏倚。總之，SWE可以提供CuTS患者尺神經(jīng)EI，評(píng)估神經(jīng)硬度，為CuTS診斷提供一種無創(chuàng)定量的診斷方法。