肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療凍結肩的臨床療效觀察

李如輝 張朝陽 劉丁瑋 楊福成 肖仕輝 曾進強

(來賓市人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣西來賓市 546100)

凍結肩是肩周炎中常見的一個類型，50歲左右為高發(fā)年齡，因而又稱五十肩，由肩關節(jié)周圍軟組織病變所致，發(fā)病率為2%～5%[1]。其主要特征是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙，持續(xù)數(shù)月甚至更長時間，嚴重影響患者日常生活能力及生活質量。目前臨床常用的治療手段有口服止痛藥、局部注射治療、神經(jīng)阻滯治療、中醫(yī)中藥理療(針灸、推拿)、關節(jié)鏡下松解及功能康復治療等。臨床診療中發(fā)現(xiàn)常規(guī)口服止痛藥聯(lián)合中醫(yī)中藥局部理療及功能鍛煉治療雖有一定效果,但療效不確切、療程較長[2-3]。因此，本研究通過對我院收治的100例凍結肩患者進行研究，探討肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療凍結肩的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年9月在我院關節(jié)骨科進行治療的凍結肩患者為研究對象。納入標準：(1)符合凍結肩(粘連性肩關節(jié)周圍炎)的診斷標準[4]；(2)慢性起病，肩關節(jié)疼痛或肩部活動受限時間超過3個月；(3)1個月內未接受過針灸、沖擊波等治療。排除標準：(1)有肩關節(jié)手術、外傷史；(2)有結核、全身性感染、凝血功能障礙；(3)患有風濕或類風濕性關節(jié)炎；(4)癌癥引起的肩關節(jié)疼痛。最終納入患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組及研究組，各50例。其中對照組男22例，女28例；年齡35～78(46.14±3.54)歲；病程3～16(8.27±2.35)個月。研究組男24例，女26例；年齡36～80(45.26±3.73)歲；病程1～18(8.63±2.27)個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)口服止痛藥、患肩中醫(yī)中藥局部理療及功能鍛煉。

1.2.2 研究組 予肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療，并予口服止痛藥及進行功能鍛煉。肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射采用二針法：操作前良好顯露患肩，標記肩峰外側緣、肩峰后角。第一針為肩峰下滑囊注射羅哌卡因2 mL+生理鹽水2 mL+倍他米松1 mL(共5 mL)。注射部位和技巧：肩峰前后分二等份，取前等份下2 cm，針尖斜向上30° 往肩峰下進針，當針尖頂?shù)郊绶澹酝逻M針有脫空感，且注射無任何阻力時注入藥物；第二針為肩關節(jié)腔注射羅哌卡因6 mL+生理鹽水5.5 mL+倍他米松1 mL+玻璃酸鈉2.5 mL(共15 mL)，保持肩關節(jié)腔正壓。肩關節(jié)腔注射技巧：選擇肩峰后角外下1 cm，使用細長針頭進針，進針方向為肩關節(jié)腔中心點，進針時上肢外旋使掌心向前，邊進針邊旋轉肱骨頭，當進入肩關節(jié)腔時有脫空感，進而有軟骨穿刺感，先注射少量藥液并能被回抽，以明確針尖進入肩關節(jié)腔內。注射后口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥4周，并進行肩關節(jié)功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組治療效果。治愈：臨床癥狀消失，肩關節(jié)功能顯著恢復，可自由進行前屈、外展、內旋、外旋及后伸等關節(jié)活動；顯效：臨床癥狀基本消失，肩關節(jié)功能有所恢復，可較大幅度前屈、外展、內旋、外旋及后伸；有效：臨床癥狀減輕，肩關節(jié)活動仍受限；無效：臨床癥狀未改善甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用VAS評分法評估兩組患者治療前、治療后1周和治療后1個月的疼痛程度，VAS分值 0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 研究組患者治療總有效率為 98.0%(49/50)，顯著高于對照組的78.0%(39/50),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 VAS評分比較 治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周及1個月，兩組患者的VAS評分均低于治療前，且研究組的VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較 (x±s，分)

3 討 論

凍結肩是肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍疼痛，各個方向自主或被動活動度降低或嚴重受限，部分患者出現(xiàn)不同程度的三角肌萎縮，嚴重影響肩關節(jié)的功能活動[4]。目前其確切的病因尚不明確，主要認為有2種[5]：(1)局部微循環(huán)障礙。部分肩周肌纖維或韌帶在外傷或長期體力勞損下出現(xiàn)撕裂、局部出血、水腫，造成血運障礙、組織缺氧、炎性物質和代謝產(chǎn)物堆積，進而加重微循環(huán)障礙，使組織變性、關節(jié)粘連而發(fā)生炎癥，最終導致凍結肩。(2)蛋白多糖代謝變化。蛋白多糖由玻璃酸、硫酸軟骨素、肝素等物質組成，是結締組織的基質和關節(jié)液的主要成分，存在于關節(jié)、滑囊及腱鞘內，具有浸潤、抗粘連等作用。隨著年齡的增長，蛋白多糖代謝發(fā)生改變，繼而可引起肩關節(jié)滑囊、滑膜產(chǎn)生炎癥，使周圍韌帶和肌腱變性、粘連、產(chǎn)生疼痛并阻礙肩關節(jié)活動，從而發(fā)生凍結肩。另外，本病系多滑囊病變，偏癱、腦中風、肩部外傷等肩部缺少活動者，日久也會造成凍結肩。病變累及盂肱關節(jié)的關節(jié)囊、肩峰下或三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱滑囊等處。早期病變?yōu)榛页溲⑺[和滲出，后期滑膜腔粘連閉鎖、纖維樣變。初期疼痛影響了肩部活動，后期積累則限制肩部活動。目前治療凍結肩的主要手段有口服止痛藥、中醫(yī)治療、注射治療等，以緩解肩關節(jié)周圍疼痛、阻斷病情發(fā)展和恢復肩關節(jié)功能為主。

肩關節(jié)腔灌注治療是在關節(jié)穿刺后將藥物注射到關節(jié)腔，直接起到消炎止痛的作用，但會損壞軟骨，對關節(jié)破壞大；肩峰下滑囊注射治療則在滑囊炎癥部位進行藥物注射,直接控制炎癥原發(fā)部位的炎性病變，有效消除肌腱炎癥，減輕肩關節(jié)活動障礙[6]。本文研究組治療方法中，復方倍他米松具有持久的抗炎作用，能降低細胞膜與毛細血管的通透性，消除肩周組織的水腫；羅哌卡因有良好的止痛作用；玻璃酸鈉可潤滑關節(jié)并防治關節(jié)粘連。在患肩關節(jié)腔內灌注劑量15 mL的藥液可使關節(jié)腔保持正壓力，維持穩(wěn)定的液體擴張狀態(tài)，亦減輕了關節(jié)疼痛感，促進患者關節(jié)功能的恢復[7]。本文研究組患者治療總有效率為98.0%(49/50)，高于對照組的78.0%(39/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組治療后1周及1個月的VAS評分低于對照組(均P<0.05)，與習冬生等[8]研究結果基本一致。究其原因在于凍結肩患者多存在肩峰下滑囊炎和岡上肌腱炎等肩峰下間隙的病變，而肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎是形成凍結肩的常見原因[9]。肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛藥和功能鍛煉的治療機理為“麻藥—鎮(zhèn)痛藥—激素”依次發(fā)生作用，可有效緩解患者疼痛，消除滑囊及岡上肌腱等無菌性炎癥，減少組織粘連和炎癥反應，有利于緩解疼痛和修復受損的組織，減輕患者肩關節(jié)功能鍛煉時的疼痛感，特別是急性期患者短期內(3～5 s)即可達到明顯且確切的止痛效果，加大肩關節(jié)活動范圍，加快恢復。研究組中無效患者有1例，行MRI檢測提示為肩袖損傷。臨床診療中亦發(fā)現(xiàn)使用該治療方法對有肩關節(jié)手術、外傷史所致的肩關節(jié)活動功能障礙也有良好效果。

綜上所述，肩關節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射，以及口服止痛藥和功能鍛煉治療凍結肩可有效改善患者臨床癥狀，恢復患者肩關節(jié)功能，療效穩(wěn)定，療程短，值得臨床推廣。