快速康復外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術在結(jié)直腸癌手術中的應用研究

梁家強 寧麒銘 陳忠彪 黎木淦 伍朝德 覃 杰

(玉林市第一人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣西玉林市 537000)

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是采用一系列具有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術期處理方式，盡量減少生理和心理應激反應對內(nèi)平衡的影響，加快患者生理功能的恢復[1]。FTS理念自Kehlet等[2]提出后被廣泛應用于普通外科、婦科以及胸心外科手術中。腹腔鏡技術作為微創(chuàng)外科的代表，應用于結(jié)直腸癌手術中療效確切、切口小，且安全性高[3]，但關于FTS理念與腹腔鏡技術聯(lián)合應用于結(jié)直腸癌手術中的效果，目前尚存爭論。為此，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，觀察在FTS理念指導下的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術對患者術后康復進程、應激反應、免疫功能及并發(fā)癥的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月在本院結(jié)直腸肛門外科進行手術治療的100例結(jié)直腸癌患者，隨機分為兩組，各50例。納入標準：符合結(jié)直腸癌的診斷標準，且經(jīng)腸鏡及病理檢查確診；年齡<80歲；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)第八版分期為Ⅰ～Ⅲ期；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準：年齡≥80歲；惡病質(zhì)者；合并腸梗阻需急診手術者；合并糖尿病者；長期使用激素者；術中行聯(lián)合臟器切除者；合并心肺等重要臟器重度功能不全者；既往腹部手術史不能建立CO2氣腹者；不接受FTS理念治療者。觀察組男30例，女20例；年齡45～78(64.7±9.6)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；行Dixon手術18例，左半結(jié)腸切除術10例，右半結(jié)腸切除術10例，橫結(jié)腸切除術5例，乙狀結(jié)腸切除7例。對照組男27例，女23例；年齡45～76(62.9±8.7)歲；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期25例；行Dixon手術15例，左半結(jié)腸切除術13例，右半結(jié)腸切除術8例，橫結(jié)腸切除術9例，乙狀結(jié)腸切除5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 觀察組按照完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)或全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術。手術步驟參考《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術操作指南(2018 版)》[4]：(1)麻醉后取合適體位，建立氣腹，置入穿刺器；(2)腹腔探查確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等；(3)解剖相應的血管，夾閉后離斷，同時清掃血管根部淋巴結(jié)；(4)游離腫瘤所在腸管；(5)腹部做小切口，體外切除腸管；(6)消化道重建；(7)關閉小切口，放置引流管，縫合戳口。對照組按照CME或TME原則行開腹結(jié)直腸癌根治術：麻醉后取合適體位，腹部做切口，參照觀察組方法離斷血管、清掃淋巴結(jié)、游離腸管、腸管切除及消化道重建。

1.2.2 圍術期處理 兩組圍術期均采用FTS 措施[5]，包括術前6 h禁食，手術前夜及術前2 h口服碳水化合物各400 mL；預防性使用抗生素；術前不常規(guī)留置胃管；麻醉后留置尿管，術后24 h拔除；采用短半衰期藥物全麻；術后采用包括硬膜外鎮(zhèn)痛泵在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛，減少或避免阿片類藥物；術后盡早拔除腹腔引流管；術中、術后限制性補液；術中嚴格保溫；術后早期恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)；術后當日強制性下床活動。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：術中出血量、切口長度、手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(2)手術前后應激指標：術前和術后1 d、3 d、5 d測定白細胞(white blood cells, WBC)計數(shù)、C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；(3)手術前后細胞免疫指標：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；(4)術后恢復情況：術后腸蠕動恢復時間、首次排氣排便時間、術后住院時間；(5)住院費用及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術相關指標比較 與對照組相比，觀察組患者術中出血量顯著減少，手術切口長度顯著縮短 (均P<0.05)，而手術時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義( 均P>0.05) 。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 (x±s)

2.2 手術前后應激反應指標比較 術前，兩組患者的WBC計數(shù)、CRP及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后1 d、3 d、5 d，兩組患者的WBC計數(shù)、CRP及IL-6水平均較術前升高(均P<0.05)。術后1 d，觀察組的WBC計數(shù)、CRP及IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)； 術后3 d,觀察組的CRP、IL-6水平低于對照組(均P<0.05)，但兩組的WBC計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后5 d，觀察組的CRP水平低于對照組(P<0.05)，但兩組的WBC計數(shù)及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后應激反應指標比較 (x±s)

2.3 手術前后細胞免疫指標比較 術后兩組患者的CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+值均比術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后細胞免疫指標比較 (x±s)

2.4 術后恢復情況及住院費用比較 觀察組患者術后腸蠕動恢復時間短于對照組，住院費用高于對照組(均P<0.05)，但兩組術后首次排氣時間、排便時間及術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況及住院費用比較 (x±s)

2.5 并發(fā)癥情況 觀察組共有8例(16.0%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組共有9例(18.0%)患者發(fā)生并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.071，P=0.790)。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 (n)

3 討 論

對于結(jié)直腸癌患者，手術是其主要治療手段，但手術創(chuàng)傷引起的應激反應將導致一系列的神經(jīng)-體液反應，促進各種炎性因子釋放，加快機體代謝，引起免疫功能抑制，進而可能引起器官功能不全及產(chǎn)生術后并發(fā)癥，從而影響患者的術后康復[6]。FTS理念旨在減輕手術操作對患者組織和器官的損傷，最大限度地降低圍術期的應激反應，以加速患者的康復[7]。而腹腔鏡技術切口小、出血少，而且其放大作用使得手術視野更清晰開闊，操作更精準，對周圍組織損傷更小，也可減輕手術產(chǎn)生的應激反應?；贔TS理念聯(lián)合腹腔鏡技術的應用能減輕圍術期的應激反應，但這一研究結(jié)果目前仍有爭議。謝正勇等[8]開展了FTS理念指導下的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術的隨機對照研究，結(jié)果顯示兩組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥及術后應激反應指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡手術并不能進一步改善患者術后康復進程。但King等[9]的研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導下，與行開腹手術組患者相比，行腹腔鏡手術組患者的康復時間及術后住院時間更短，再住院率更低，而兩組并發(fā)癥、術后康復情況及住院費用差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

本研究選取100例行結(jié)直腸癌手術的患者進行對照研究，探討在結(jié)直腸癌手術中應用FTS理念指導聯(lián)合腹腔鏡技術的臨床應用價值。結(jié)果顯示，與行開腹手術患者相比，行腹腔鏡手術組患者的手術切口小、術中出血量少、術后腸蠕動恢復時間提前(均P<0.05)；但兩組術后首次排氣、排便時間及術后住院時間、手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但值得注意的是腹腔鏡手術組住院費用偏高(P<0.05)。表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡技術在不影響結(jié)直腸癌的根治、不增加術后并發(fā)癥的前提下，能更有效地減少手術創(chuàng)傷，加快術后腸蠕動的恢復，促進患者術后的康復。

圍術期患者的緊張、焦慮、饑餓、疼痛等生理、心理反應，以及補液、各種導管、麻醉及外科手術等治療措施均可引起機體應激反應，過度的應激反應可能導致傷口延期愈合，或傷口、肺部及泌尿系感染，多器官衰竭，甚至引發(fā)腫瘤擴散，影響患者的康復[10]。CRP是一種非特異性的急性反應蛋白，創(chuàng)傷或炎癥后由肝臟產(chǎn)生，術后血清CRP含量可反映手術創(chuàng)傷引起應激反應的程度。IL-6是在手術創(chuàng)傷及應激下由單核細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生并激活，IL-6水平與手術創(chuàng)傷程度呈正相關。Wang等[11]研究表明接受腹腔鏡手術與開腹手術的結(jié)直腸癌患者，術后CRP均較術前增高，但開放手術組更為顯著。Wichmann等[12]研究表明腹腔鏡組與開放組結(jié)直腸癌患者術后IL-6均較術前增高，但在同一時間內(nèi)，腹腔鏡組患者術后IL-6明顯低于開放組。本研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導下的結(jié)直腸癌患者中，腹腔鏡手術組患者術后WBC計數(shù)、CRP及IL-6水平與開放手術組相當或明顯低于開放手術組，與Wang等[13]研究結(jié)果一致。表明FTS理念聯(lián)合腹腔鏡技術更能減輕患者術后應激反應，有利于患者術后的恢復。

另外，手術創(chuàng)傷引起的應激反應及圍術期的治療措施均會影響免疫系統(tǒng)，甚至引起術后免疫抑制，導致CD3+和CD4+含量及CD4+/CD8+比值降低。細胞免疫是抗腫瘤的重要機制之一，避免細胞免疫抑制對改善結(jié)直腸癌患者的預后起到重要作用[14]。有研究表明，F(xiàn)TS理念指導下使用腹腔鏡技術的結(jié)直腸手術對患者術后CD3+和CD4+細胞含量以及CD4+/CD8+比值的影響較小，而在傳統(tǒng)圍術期護理下，上述免疫指標均明顯減少，表明腹腔鏡技術和FTS理念均有效抑制了術后炎癥因子的釋放，減少了圍術期的創(chuàng)傷和應激反應，為術后細胞免疫提供了良好的保護作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，在FTS理念指導下的結(jié)直腸癌手術的患者中，腹腔鏡手術組與開腹手術組在術后相應時間內(nèi)的CD3+和CD4+含量以及CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?？赡茉颍篊O2氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥對T淋巴細胞有毒性作用，以及腹腔鏡操作中較多地使用電凝技術，造成周圍組織熱損傷，從而影響機體免疫功能[17]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念聯(lián)合腹腔鏡技術應用于結(jié)直腸癌手術中可有效地減少圍術期創(chuàng)傷和應激反應，抑制術后的炎癥因子釋放，為術后細胞免疫提供了良好的保護，且不增加術后并發(fā)癥，有利于促進患者術后的康復，具有較好的臨床應用價值。