縣域醫(yī)共體醫(yī)療同質(zhì)化管理實(shí)踐與思考

丁乙芳，李群，吳銀姬

南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211200

2018年,江蘇省加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作，分別確定市域縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位和縣域醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)各13個(gè)，將南京市溧水區(qū)醫(yī)共體列為縣域醫(yī)共體省級(jí)聯(lián)系點(diǎn)之一[1]。溧水區(qū)人民醫(yī)院是該區(qū)域內(nèi)服務(wù)人口較多、技術(shù)實(shí)力較強(qiáng)、醫(yī)療規(guī)模較大的公立醫(yī)院，醫(yī)院緊跟醫(yī)改步伐，在一系列政策指導(dǎo)下，作為牽頭醫(yī)院與6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成醫(yī)共體，對(duì)醫(yī)共體建設(shè)工作進(jìn)行積極的探索和嘗試，采用多元化管理方式，在醫(yī)共體模式下開展醫(yī)療同質(zhì)化管理，促進(jìn)成員單位醫(yī)療管理水平和服務(wù)質(zhì)量提高，取得一定成效。

1 溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)的背景

溧水地處南京市中南部，下轄白馬、和鳳、晶橋3個(gè)鎮(zhèn)以及永陽、東屏、柘塘、石湫、洪藍(lán)5個(gè)街道，分別對(duì)應(yīng)白馬、和鳳、晶橋、柘塘及石湫5個(gè)中心衛(wèi)生院和永陽、東屏、洪藍(lán)3個(gè)街鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，共擁有91個(gè)村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)。溧水區(qū)人民醫(yī)院原名溧水縣人民醫(yī)院，在2013年經(jīng)國(guó)務(wù)院、省政府批準(zhǔn)撤縣劃區(qū)后更名為區(qū)人民醫(yī)院(二級(jí)甲等醫(yī)院)。醫(yī)院于2015年與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院合作共建成為中大醫(yī)院溧水分院，2017年在當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)下，與中大醫(yī)院進(jìn)一步深化合作，推動(dòng)兩院一體化管理、融合式發(fā)展。自兩院緊密型合作以來，中大醫(yī)院向溧水區(qū)人民醫(yī)院派駐醫(yī)療專家及管理團(tuán)隊(duì)，使得溧水區(qū)人民醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)術(shù)交流、人才引進(jìn)、規(guī)范性管理等方面取得顯著進(jìn)步，社會(huì)評(píng)價(jià)明顯提高，區(qū)人民醫(yī)院于2019年6月升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院。

醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的各項(xiàng)精神，作為縣域核心醫(yī)院，以三甲醫(yī)院(中大醫(yī)院)為支撐，積極探索醫(yī)共體建設(shè)之路，在2017年就與晶橋、石湫、白馬、洪藍(lán)、東屏、永陽等6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了幫扶關(guān)系。2019年3月，江蘇省衛(wèi)健委在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃中指出縣域要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位，劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格由一個(gè)縣域醫(yī)共體負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)分區(qū)包段[2]。溧水區(qū)人民院與6家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以1+6形式建立網(wǎng)格之一——溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體(如圖1所示)。

圖1 溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體網(wǎng)格圖

2 醫(yī)共體醫(yī)療同質(zhì)化管理的實(shí)踐

溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體先后組建醫(yī)共體理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，制定醫(yī)共體章程、醫(yī)共體建設(shè)工作實(shí)施方案。醫(yī)共體集團(tuán)推行核心醫(yī)院院區(qū)管理模式，各成員單位獨(dú)立法人地位不變，功能定位不變，人員身份不變，資產(chǎn)權(quán)屬關(guān)系不變，增掛“溧水區(qū)人民醫(yī)院某院區(qū)”牌子。核心醫(yī)院對(duì)各院區(qū)實(shí)行統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理，在包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等各項(xiàng)業(yè)務(wù)中采用與核心醫(yī)院一致的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，期望實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體集團(tuán)的同質(zhì)化管理目標(biāo)。尤其為促成醫(yī)療上的同質(zhì)化管理，實(shí)施了諸多措施，更不乏一些創(chuàng)新之舉，使得基層醫(yī)療服務(wù)能力得到有效提升，百姓受益。

2.1 引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)下沉，設(shè)立博士工作站

醫(yī)共體集團(tuán)秉承資源共享的理念，想方設(shè)法使優(yōu)質(zhì)資源下沉，而醫(yī)療技術(shù)人員下沉是最為迅速有效的辦法。通過技術(shù)下沉，逐步實(shí)現(xiàn)成員單位醫(yī)療管理和業(yè)務(wù)水平同質(zhì)化，切實(shí)提升成員單位整體水平，從而提高群眾對(duì)基層衛(wèi)生院的滿意度，增強(qiáng)基層首診、分級(jí)診療的意識(shí)。區(qū)人民醫(yī)院根據(jù)成員單位醫(yī)生職稱低、學(xué)歷低、分布不平衡、一身多職、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)的實(shí)際，重點(diǎn)著眼于慢性病、多發(fā)病診治技術(shù)力量的下沉，并根據(jù)調(diào)研情況下派專家前往各成員單位開展坐診、聯(lián)合查房、專題講座、手術(shù)指導(dǎo)、參與家庭醫(yī)生簽約、慢病管理等，幫助其開展特色?？平ㄔO(shè)，使得各成員單位進(jìn)一步拓寬基礎(chǔ)醫(yī)療覆蓋面。各基層成員單位提出技術(shù)力量幫扶需求，核心醫(yī)院在下派科室和人員上進(jìn)行甄選，在幫扶時(shí)間和質(zhì)量上進(jìn)行把關(guān)，要求技術(shù)下沉人員每周到指定成員單位服務(wù)半天或一天，并執(zhí)行嚴(yán)格的考勤制度。在為期一年的時(shí)間里，核心醫(yī)院向成員單位派出技術(shù)下沉人員約72人，累計(jì)服務(wù)天數(shù)1 740天。

此外，區(qū)人民院首創(chuàng)式地在6家成員單位設(shè)立了12個(gè)博士工作站。博士級(jí)醫(yī)療專家下沉，使普通百姓輕松接受到與上級(jí)醫(yī)院同樣的高級(jí)專家診療。工作站以博士專家姓名命名，表1為博士工作站在各成員單位的分配表。博士專家每周下鄉(xiāng)工作時(shí)間為半天，參與基層醫(yī)院的門診、會(huì)診、手術(shù)、講座、教學(xué)等活動(dòng)，重點(diǎn)提升基層慢病診療質(zhì)量和水平。由區(qū)人民醫(yī)院牽頭，博士專家團(tuán)還不定期在各基層醫(yī)院舉辦大型義診活動(dòng)，免費(fèi)為基層百姓提供疾病與健康咨詢。

表1 博士工作站分配表

2.2 統(tǒng)一規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為

核心醫(yī)院將現(xiàn)有質(zhì)控管理體系向成員單位延伸，開展業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)，編寫《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)診療規(guī)范》和標(biāo)準(zhǔn)化操作(SOP)文件，統(tǒng)一規(guī)章制度以規(guī)范醫(yī)療行為。

2.2.1 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 核心醫(yī)院質(zhì)控管理部門對(duì)各成員單位對(duì)應(yīng)科室實(shí)行業(yè)務(wù)垂直管理，依據(jù)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，擬定《醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理制度》，對(duì)每月開展質(zhì)控活動(dòng)、病歷檢查、圍手術(shù)期管理、危急值管理、住院超30天管理等方面做出與本院同樣的要求，同時(shí)按照本院的質(zhì)控管理臺(tái)賬為各成員單位制定、印發(fā)同款材料共16項(xiàng)，如科室管理手冊(cè)、QC小組活動(dòng)記錄本、交接班記錄本、術(shù)前討論記錄本等，并召開培訓(xùn)會(huì)指導(dǎo)成員單位如何填寫及使用。

2.2.2 探索超聲診斷質(zhì)控中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化診斷 核心醫(yī)院超聲科探索建設(shè)區(qū)域內(nèi)超聲診斷質(zhì)量控制中心，編寫《溧水區(qū)超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控指南》作為全區(qū)超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，充分利用信息化平臺(tái)舉辦超聲醫(yī)學(xué)論壇和質(zhì)控會(huì)議，實(shí)時(shí)監(jiān)控各院區(qū)的超聲操作，并作出超聲診斷，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲診斷達(dá)到三級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化水平。

2.2.3 開展五大中心建設(shè)，推行檢驗(yàn)(查)結(jié)果互認(rèn) 醫(yī)共體檢驗(yàn)診斷、影像診斷、病理診斷、心電診斷、消毒供應(yīng)五大中心也相應(yīng)建立，實(shí)行大型設(shè)備資源共享，推行檢驗(yàn)(查)結(jié)果互認(rèn)。以檢驗(yàn)診斷中心為例，中心設(shè)在區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，實(shí)行“采檢分離，分級(jí)處理”的運(yùn)行模式，醫(yī)共體臨床檢驗(yàn)中心開展的臨床檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目全部向各成員單位開放，由各院區(qū)根據(jù)中心下發(fā)的檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊(cè)自主選擇送檢。外送標(biāo)本由臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)收集運(yùn)輸，中心在ISO15189質(zhì)量管理體系的保證下，注重對(duì)檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量控制的實(shí)施，保證檢驗(yàn)前，檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制。

2.3 實(shí)行三大中心網(wǎng)格化管理，暢通轉(zhuǎn)診渠道

核心醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭引領(lǐng)作用，開展胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治中心網(wǎng)格化管理，將三大中心向下延伸，與基層衛(wèi)生院建立對(duì)口幫扶和協(xié)作關(guān)系。核心醫(yī)院的胸痛中心具備24小時(shí)診治胸痛患者的條件和水平，可為STEMI患者提供基本、標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)。它對(duì)成員單位接診胸痛患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)，使其具備對(duì)胸痛患者基本的首診能力，以及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)患者，贏得搶救時(shí)間。卒中中心具有24小時(shí)接診腦血管病急診患者的能力和水平，建立了院前急救快速評(píng)估、檢傷分類和分級(jí)診療機(jī)制，定期為基層衛(wèi)生院組織全科醫(yī)生卒中防治培訓(xùn)。創(chuàng)傷中心能夠在接電話后3分鐘內(nèi)出車，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)完成對(duì)患者的初次評(píng)估，40分鐘內(nèi)運(yùn)送患者至中心接收進(jìn)一步治療。

2.4 開展遠(yuǎn)程會(huì)診，共享醫(yī)療資源

醫(yī)共體集團(tuán)在核心醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，以“互聯(lián)網(wǎng)+健康”為引領(lǐng)，充分利用信息平臺(tái)對(duì)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供遠(yuǎn)程會(huì)診。首先由各院區(qū)提出會(huì)診申請(qǐng)，上傳患者相關(guān)病歷資料，由核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門判斷會(huì)診申請(qǐng)是否符合遠(yuǎn)程會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)，如符合則通知會(huì)診中心。中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，確定會(huì)診時(shí)間及會(huì)診專家，及時(shí)組織會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病情，會(huì)診專家發(fā)表會(huì)診意見，結(jié)束后將診療方案匯總好發(fā)送給基層院區(qū)。這使得基層百姓能夠既省時(shí)又省力地享受到上級(jí)醫(yī)院的同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2.5 打造糖尿病一體化平臺(tái)，建立專病數(shù)據(jù)庫

在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委大力支持下，以核心醫(yī)院為中心，以基層衛(wèi)生院為站點(diǎn)，搭建基于“互聯(lián)網(wǎng)+人工智能”的糖尿病智能一體化管理平臺(tái)。平臺(tái)全維度采集患者診療數(shù)據(jù)并進(jìn)行智能化處理，為患者提供個(gè)性化的非藥物管理方案，包括目標(biāo)值監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、健康知識(shí)學(xué)習(xí)等內(nèi)容，管理處方還可發(fā)送至患者手機(jī)。2019年度平臺(tái)共為5 000余名患者做糖尿病及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中門診并發(fā)癥(包含ABI、VPT、眼底病變、ACR、糖化)篩查超3 000人次，住院篩查超2 000人次。這種專病大數(shù)據(jù)庫使得區(qū)域內(nèi)診療數(shù)據(jù)得到共享，形成醫(yī)院—居家糖尿病閉環(huán)管理，基層患者可以及時(shí)獲得來自上級(jí)醫(yī)院的健康指導(dǎo)。

3 思考與探討

通過以上措施，醫(yī)共體集團(tuán)在醫(yī)療同質(zhì)化管理上取得一定成效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平取得較大進(jìn)步。2019年6家醫(yī)共體成員單位在核心醫(yī)院指導(dǎo)下共開展新技術(shù)新項(xiàng)目59項(xiàng)，累計(jì)病例達(dá)1 406例。各家成員單位的門診量均有不同程度的增長(zhǎng)，其中永陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和白馬中心衛(wèi)生院增長(zhǎng)較明顯，2020年1-10月門診量較2019年同期分別增長(zhǎng)13%、19%。與此同時(shí)，石湫中心衛(wèi)生院消化內(nèi)科、洪藍(lán)街道衛(wèi)生院呼吸內(nèi)科、白馬中心衛(wèi)生院兒科被評(píng)為市級(jí)特色科室。且白馬中心衛(wèi)生院成功晉升為二級(jí)醫(yī)院，洪藍(lán)、東屏街道衛(wèi)生院、白馬中心衛(wèi)生院順利通過國(guó)家“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”推薦標(biāo)準(zhǔn)。

在集團(tuán)運(yùn)營(yíng)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些問題或隱患，對(duì)此，筆者有以下幾點(diǎn)思考。一是核心醫(yī)院與基層衛(wèi)生院存在一定業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。自醫(yī)共體運(yùn)行以來，基層衛(wèi)生院的住院業(yè)務(wù)增幅大于門診業(yè)務(wù)增幅，反映出基層衛(wèi)生院的住院收治能力短期內(nèi)獲得較大提升，這種增量主要來自核心醫(yī)院特定?？频淖≡合鲁?。但門診業(yè)務(wù)下沉效果不明顯，這與基層患者流向上級(jí)醫(yī)院有關(guān)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下級(jí)醫(yī)院之間存在一定業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，這使基層首診、分級(jí)診療無法有效開展。因此，醫(yī)共體成員需要在功能定位和業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)上進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化[3]。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要努力為自身做好宣傳工作。借助上級(jí)醫(yī)院專家的聲望，使基層百姓認(rèn)同在家門口也能看好病的理念。可以通過集體宣講、印發(fā)分級(jí)診療知識(shí)手冊(cè)等方式使基層百姓理解分級(jí)診療的好處，逐步接受分級(jí)診療的模式，改變就醫(yī)習(xí)慣。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好人才儲(chǔ)備工作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視自身醫(yī)務(wù)人員力量的培養(yǎng)，積極儲(chǔ)備人才，以防出現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院的專家撤離后門診、病房關(guān)門的現(xiàn)象。為此，應(yīng)首先幫助他們明確職業(yè)規(guī)劃，并在職稱晉升、績(jī)效分配等方面有優(yōu)惠政策，調(diào)動(dòng)其工作的積極性，留住基層衛(wèi)生人才[4]。其次，加快全科醫(yī)師培養(yǎng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需大量的全科醫(yī)生，全科醫(yī)師配備到位既可提高工作效率，又可搭建起幫扶載體[5]。核心醫(yī)院應(yīng)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)計(jì)劃以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)足發(fā)展。只有真正提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，基層醫(yī)療的質(zhì)量和安全才能得到保證[6]。三是診療數(shù)據(jù)一體化平臺(tái)建設(shè)下應(yīng)做好信息安全保護(hù)工作?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是大勢(shì)所趨，醫(yī)共體建設(shè)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的依賴更是不言而喻，診療數(shù)據(jù)的共享牽涉到患者的切身權(quán)益，一旦數(shù)據(jù)泄露會(huì)造成極為惡劣的影響及較為嚴(yán)重的損失[7]，醫(yī)共體集團(tuán)應(yīng)將保護(hù)患者隱私、保障數(shù)據(jù)安全作為常抓不懈的工作任務(wù)，制定規(guī)章制度以明確各方責(zé)任，努力將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

利益沖突無