醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)滿意度比較研究

張蓓，段愛旭

山西大同大學(xué)護理學(xué)院，山西 大同 037009

作為推進健康中國建設(shè)的重要舉措，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已納入《“健康中國2030規(guī)劃”綱要》[1]。機構(gòu)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務(wù)體系中不可或缺的一部分。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)，主要包括養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立或內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)或開展養(yǎng)老服務(wù)兩種形式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)主要為入住機構(gòu)的老年人提供養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復(fù)、輔助與心理精神支持等服務(wù)[2]。截至目前，全國共有近4 000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的超過2萬家[1]。經(jīng)過近幾年的努力，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在推動老年健康事業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用，一定程度上解決了“醫(yī)療機構(gòu)不能養(yǎng)老、養(yǎng)老機構(gòu)不能看病”的問題，但問題解決是否徹底、入住機構(gòu)的老年人是否真正實現(xiàn)了習(xí)總書記所強調(diào)的“生活得安心、靜心、舒心”“安享幸福晚年”有待于進一步研究。本研究擬對入住不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老年人對養(yǎng)老服務(wù)的滿意度進行調(diào)查、比較，分析影響因素并提出建議，為改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

于2019年6—9月采用方便抽樣法，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的類型選擇太原市和大同市轄區(qū)內(nèi)各3家共6家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)作為研究單位，包括2家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老中心或養(yǎng)老單元、2家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)和2家與醫(yī)療機構(gòu)對接協(xié)作的養(yǎng)老機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)療+養(yǎng)老協(xié)作機構(gòu)”)，對入住其中的467名老年人進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住時間 ≥3個月，同意參與本次調(diào)查并簽署知情同意書，對問卷調(diào)查內(nèi)容有一定認(rèn)知及反應(yīng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯認(rèn)知障礙和記憶損害、聽力障礙等難以完成調(diào)查者。研究共發(fā)放問卷467份，回收有效問卷436份，有效回收率為93.4%。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計的《老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)利用及滿意度調(diào)查表》進行調(diào)查，問卷包括一般資料、入住情況和滿意度調(diào)查三部分，其中滿意度調(diào)查采用中華人民共和國民政部2019年12月12日發(fā)布實施的《養(yǎng)老機構(gòu)顧客滿意度測評》中的《顧客滿意度調(diào)查問卷》進行調(diào)查?！额櫩蜐M意度調(diào)查問卷》由資源提供、服務(wù)感知、價值感知、顧客抱怨、顧客忠誠5個二級指標(biāo)和服務(wù)人員、設(shè)施設(shè)備、出入院服務(wù)、生活照料服務(wù)等17個三級指標(biāo)組成，采用十級量表，即顧客用1～10分來顯示自己的滿意度水平，各項指標(biāo)滿意度乘以其權(quán)重系數(shù)后求和為總的顧客滿意度得分。得分越高，滿意度越高。

嚴(yán)格、統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，取得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)負(fù)責(zé)人的允許和配合，經(jīng)研究對象的知情同意后，發(fā)放問卷進行面對面調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

研究對象中，男性占53.67%，女性占46.33%，平均年齡為(72.15±7.34)歲，226人(51.83%)已婚，168人(38.53%)喪偶；78.90%的研究對象文化程度為初中及以下；172人(39.45%)退休前為職員，138人(31.65%)為工人；研究對象的主要收入來源為退休金(69.72%)，家庭人均月收入以2 000～3 000元居多，占37.16%；入住機構(gòu)前，51.83%的研究對象與子女同住，168人(38.53%)與老伴住；45.87%的研究對象子女?dāng)?shù)為兩個，35.78%的研究對象子女?dāng)?shù)為3個及以上；264人(60.55%)患有1種慢性病，162人(37.16%)患有2種以上慢性病；研究對象入住機構(gòu)平均時間為(24.98±12.57)個月，70.18%的研究對象居住在雙人間，每月平均支付給機構(gòu)的費用為(2 985.97±705.65)元。見表1。

表1 研究對象的基本特征

續(xù)表1

2.2 滿意度得分情況

研究對象的滿意度總得分均值為7.03±0.79，三類機構(gòu)的得分分別為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老單元(7.01±0.85)分、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)(6.97±0.80)分、醫(yī)療+養(yǎng)老協(xié)作機構(gòu)(7.16±0.68)分。17個指標(biāo)的滿意度得分中，前3位依次為生活照料服務(wù)(8.00±0.75)、出入院服務(wù)(7.62±1.13)、安全照護服務(wù)(7.58±0.81)，后3位依次為既定服務(wù)下對價格的評價(5.87±1.31)、心理精神支持服務(wù)(5.47±1.16)、安寧服務(wù)(4.57±0.96)。三類機構(gòu)在生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、對既定服務(wù)下對價格的評價、對機構(gòu)的支持程度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，生活照料服務(wù)方面，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)得分顯著高于其他兩類機構(gòu)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)療護理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)方面，醫(yī)療+養(yǎng)老協(xié)作機構(gòu)得分高于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。既定服務(wù)下對價格評價方面，醫(yī)療+養(yǎng)老協(xié)作機構(gòu)得分高于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對機構(gòu)的支持程度方面，醫(yī)療+養(yǎng)老協(xié)作機構(gòu)得分高于其他兩類機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究對象滿意度得分情況

2.2 滿意度影響因素分析

將滿意度總得分作為因變量，以研究對象的一般資料為自變量分別賦值，見表3。進行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，性別、文化程度、家庭人均月收入、患慢性病數(shù)量、子女?dāng)?shù)、入住機構(gòu)的時間、每月支付費用與滿意度得分顯著相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 滿意度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 老人整體滿意度較高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康養(yǎng)老服務(wù)得到認(rèn)可

結(jié)果顯示，老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)滿意度得分平均為(7.03±0.79)分，提示其整體滿意度較高。伴隨老齡化和疾病譜的變化，老年人失能失智的發(fā)生率和慢性病患病率顯著增長，老年人對于“醫(yī)”和“養(yǎng)”的整合性健康養(yǎng)老服務(wù)需求越發(fā)急迫，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)運而生。機構(gòu)是養(yǎng)老服務(wù)體系中對家庭和社區(qū)養(yǎng)老的有效補充，本研究中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的入住率均在90%以上，入住的老年人整體滿意度較高，尤其以膳食服務(wù)、清潔衛(wèi)生服務(wù)、洗滌服務(wù)、文化娛樂服務(wù)及安全照護服務(wù)五方面的滿意度高，醫(yī)療護理服務(wù)的滿意度也較好，提示在國家和地方的大力推動下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)經(jīng)過不斷的探索和完善，基本實現(xiàn)了非危急重病老年人在機構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)共享，不論是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老中心(院)，還是養(yǎng)老機構(gòu)引入醫(yī)療團隊，都能夠取長補短，盡可能滿足老年人醫(yī)養(yǎng)共需的健康養(yǎng)老需求，切實提高了老年人的入住滿意度。

3.2 醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的一體化機制建設(shè)是關(guān)鍵所在

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本質(zhì)是服務(wù)的結(jié)合，而健康服務(wù)的結(jié)合需要制度的保障。當(dāng)今老齡化現(xiàn)狀下，老年人對整合性需求的數(shù)量和質(zhì)量都有要求。本研究中，盡管老年人整體入住滿意度較高，但不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)各有所長和所短，表現(xiàn)出了一些差異，即養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)在生活照料服務(wù)方面優(yōu)于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位，可能是由于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老單元大多都是醫(yī)院病房改造，環(huán)境不適宜養(yǎng)老；而在醫(yī)療護理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)方面養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)得分較低，可能與養(yǎng)老機構(gòu)無法與周邊二級以上醫(yī)院實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，因未取得首診資格，一旦老年人生病、急癥、重病包括體檢都只能由家屬到機構(gòu)外的大型醫(yī)院就診治療有關(guān)，這與田雨同等的研究結(jié)果相一致[3]。本次研究的兩所養(yǎng)老+醫(yī)療協(xié)作機構(gòu)，一所是由隸屬于當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)和管理的養(yǎng)老公寓，另一所是與醫(yī)院簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議的敬老院，真正的實現(xiàn)了醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有機融合，其老年人滿意度總得分最高，尤其對既定服務(wù)下對價格的評價好，對機構(gòu)的支持程度高?？梢?，與實體機構(gòu)建設(shè)相比，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的一體化機制建設(shè)更為重要[4-5]。

3.3 心理和精神支持不足，安寧服務(wù)匱乏

心理、精神健康是健康的重要組成部分。對于入住機構(gòu)的老年人，尤其要關(guān)注其由于器官功能的衰退、疾病、與家人分離等導(dǎo)致的焦慮、孤獨、害怕、抑郁等不良情緒和心理，本研究顯示，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的老年人在心理/精神支持服務(wù)方面的滿意度低，機構(gòu)對老年人心理問題的認(rèn)識和處理缺乏主動性和專業(yè)性是導(dǎo)致滿意度低的主要原因[6]。目前，機構(gòu)多是通過聊天或一些簡單的娛樂活動來進行心理和精神支持的服務(wù)，且多是由機構(gòu)的工作人員或醫(yī)生護士來兼職完成，顯然這些活動不論從形式上還是從內(nèi)容上都無法真正解決老年人心之所想，缺乏專業(yè)性、針對性和個體性指導(dǎo)[7]。因此，機構(gòu)需要在完善滿足老年人生理需求的醫(yī)療養(yǎng)護技術(shù)和生活照護的基礎(chǔ)上，加強心理和精神支持方面的“軟服務(wù)”，一方面需要引入社會工作等專業(yè)人才來開展相關(guān)服務(wù)，另一方面，要充分發(fā)揮社會公益組織尤其是志愿者服務(wù)的作用，定期或隨時對老年人進行針對性心理疏導(dǎo)，給予老年人更多關(guān)愛照顧，使老年人獲得整體的健康[8]。本研究還顯示，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的安寧服務(wù)滿意度極低，一方面可能與老年人對安寧服務(wù)的認(rèn)知情況差有關(guān)，另一方面可能與大部分機構(gòu)未開展安寧服務(wù)或服務(wù)不到位有關(guān)。安寧療護是老年健康服務(wù)體系的重要組成部分，需要整個社會的共同努力。我國正積極推進安寧療護工作，安寧療護試點擴大全國71個市區(qū)[9]，目前安寧療護服務(wù)主要集中在一些專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院或醫(yī)院的安寧療護中心，輻射范圍小，不利于在全國的全面推開。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)整合了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，在安寧療護方面也應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)的優(yōu)勢，通過開展死亡教育、臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)來幫助老年人尤其是患病的老年人和年齡較大的老年人，正確的認(rèn)識生命與死亡，尊重生命、熱愛生活，提高生命質(zhì)量，這是心理和精神支持的重要方面，也是為老年人提供全方位的健康服務(wù)的應(yīng)有之義[10]。

3.4 建立多元投入的長期護理保險制度應(yīng)兼顧商業(yè)性和普惠性

本研究顯示，費用是影響老年人入住機構(gòu)整體滿意度的重要方面，老年人對所入住的機構(gòu)的收費價格滿意度較低，主要是由于部分或完全不能使用醫(yī)保支付，自費價格高。李克強總理指出我國可供老年人選擇的商業(yè)養(yǎng)老保險品種少之又少，必須發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險[11]，長期護理保險制度是大勢所趨。2019年是長期護理保險試點推行的第三年，截至2019年6月底，15個試點城市和2個重點聯(lián)系省的參保人數(shù)達8 854萬人，享受待遇人數(shù)42.6萬，年人均基金支付9 200多元，初現(xiàn)成效[12]，長期護理保險減輕了老年人的負(fù)擔(dān)，提高了機構(gòu)的入住率，有助于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的全面推進[8]。但其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)資金的籌集，仍然需要各地因地制宜，積極探索，最終建立以社會長護險和商業(yè)長護險的相銜接、互補充的多元投入的保險制度，究其根本，這需要相關(guān)部門在規(guī)劃、建設(shè)及管理上的合作和融合。此外，還應(yīng)注意在兼顧商業(yè)性的同時，回歸初心，注重公益性和普惠性，發(fā)揮公益慈善的補充作用。

4 結(jié)語

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量關(guān)系著我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，基于需求側(cè)視角的入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人滿意度調(diào)查可促進供給側(cè)的思考與改革[13]。心理健康是良好的生活質(zhì)量的組成部分，本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏心理精神及安寧服務(wù)，提示相關(guān)部門應(yīng)給予重視；不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)各有優(yōu)劣，應(yīng)揚長避短，在發(fā)展時尤其是建設(shè)新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)時應(yīng)注重醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的一體化機制建設(shè)；長期護理保險制度試點工作已取得了階段成效，應(yīng)因地制宜，科學(xué)地推廣。

利益沖突無