四川省分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀分析

冷瑤，李思宏

1.樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000；2.武警四川省總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂山 614000

2015年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)，下稱《意見》)，并開始在全國推行分級(jí)診療?！兑庖姟诽岢龅?020年建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，而其有效實(shí)施路徑是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平[1]。四川省是全國最早實(shí)施分級(jí)診療的省份之一，其早在2014年已開始試點(diǎn)推行分級(jí)診療，并且取得初步成效[2]。但隨著分級(jí)診療的逐步推進(jìn)，其后效如何？推行過程中存在哪些難題？這都是值得探究的課題。本研究以四川省為例，從醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置情況、衛(wèi)生服務(wù)水平及兩者相關(guān)性方面分析分級(jí)診療實(shí)施的效果，期望為四川省乃至全國進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施提供數(shù)據(jù)參考和對(duì)策建議。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2009—2018年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。納入研究的數(shù)據(jù)主要有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員數(shù)、門診人次、住院人數(shù)和病床使用率等數(shù)據(jù)。研究中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)，醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院和護(hù)理院。

1.2 研究方法

研究利用Excel 2010對(duì)四川省醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)水平的占比和增長率的變化情況進(jìn)行對(duì)比分析，并利用SPSS 21.0對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 衛(wèi)生資源配置情況

機(jī)構(gòu)分布情況：2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)呈上升趨勢，其中醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)上升較快。2009年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為70 952,2018年上升到78 427，其年均增長率為1.17%。2009年醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)為1 187，2018年上升到2 343，其年均增長率為10.82%。2018年醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占總量的2.87%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比為96.18%。見圖1。

圖1 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)

醫(yī)護(hù)人員配置情況：從醫(yī)護(hù)人員總數(shù)看，2009—2018年醫(yī)護(hù)人員總數(shù)呈上升趨勢，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員增長速度較慢，并且其與醫(yī)院之間的差距越來越大。2009年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為123 182人，2018年上升到293 216人，年均增長率為15.34%。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為91 703人，2018年上升為135 542人，年均增長率為5.31%。2018年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)占總量的64.7%,而基層占比僅為29.92%；從醫(yī)護(hù)比看，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比都表現(xiàn)為上升趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比在2015之后上升趨勢較明顯，但其值卻仍然低于醫(yī)院。

2018年，醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1.60，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為0.67。見圖2。

圖2 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員數(shù)

床位配置情況：2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位呈上升趨勢，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)增長較慢，并且與醫(yī)院之間的差距逐年增大。2009年醫(yī)院床位數(shù)為167 271張，2018年上升至442 215張，年均增長率為18.26%。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為99 911張，2018年上升到143 846張，年均增長率為4.89%。2018年醫(yī)院床位數(shù)占總量的73.85%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)占比僅為24.02%。見圖3。

圖3 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)

衛(wèi)生設(shè)備配置情況：2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上衛(wèi)生設(shè)備呈上升趨勢，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長緩慢，萬元以上衛(wèi)生設(shè)備仍集中于醫(yī)院層面。2009年醫(yī)院萬元以上設(shè)備數(shù)為96 000臺(tái)，2018年上升到334 940臺(tái)，年均增長率為27.66%。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備數(shù)為20 128臺(tái)，2018年上升到51 607臺(tái)，年均增長率為17.38%。2018年醫(yī)院萬元以上設(shè)備數(shù)占總量的76.99%，而基層僅總量的11.86%。見圖4。

圖4 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生設(shè)備數(shù)

資產(chǎn)與負(fù)債情況：從資產(chǎn)情況看，2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)呈顯著上升趨勢，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)變化趨勢不明顯，并且與醫(yī)院之間的差距逐年增大。醫(yī)院總資產(chǎn)由2009年的510.9億元增長到2018年的2 110.23億元，年均增長率為34.78%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)年均增長率為15.96%。2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)債變化趨勢與其資產(chǎn)變化趨勢一致。醫(yī)院總負(fù)債由2009年的136.43億元增長到2018年的905.16億元，負(fù)債年均增長率為62.61%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債年均增長率為12.41%，兩者之間的差距逐年增大。見圖5。

圖5 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債情況

政府財(cái)政補(bǔ)助情況：2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府財(cái)政補(bǔ)助呈顯著上升趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助增長速度高于醫(yī)院，并且2015年之后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助總額略高于醫(yī)院。2009—2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助年均增長率為63.57%，而醫(yī)院為31.21%。2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入為118.98億元略高于醫(yī)院的118.16億元。見圖6。

圖6 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助情況

總之，從衛(wèi)生資源配置情況看，四川省實(shí)施分級(jí)診療之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位、醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生設(shè)備等衛(wèi)生資源呈緩慢上升趨勢，但各類衛(wèi)生資源仍集中在醫(yī)院層面，同時(shí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助的環(huán)比增長速度逐年下降。這說明四川省推行分級(jí)診療后，醫(yī)院仍呈現(xiàn)快速擴(kuò)張趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源雖有所增長，但其與醫(yī)院之間的差距未得到有效改善。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)水平

診療服務(wù)情況：從診療人次看，2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次呈上升趨勢，醫(yī)院診療人次增長率高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2009—2018年醫(yī)院診療人次年均增長率為11.86%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為2.15%；從診療人次占比來看，2009—2018年醫(yī)院診療人次占比呈逐年上升趨勢，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則表現(xiàn)為下降趨勢，兩者之間的差距逐年減小。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比最大，其值為70.41%，到2018年下降到57.68%，其占比低于分級(jí)診療實(shí)施的考核標(biāo)準(zhǔn)(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65% )。見圖7。

圖7 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)情況

住院服務(wù)情況：從住院人數(shù)總量看，2009—2018年四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人數(shù)呈上升趨勢，其中，醫(yī)院住院人數(shù)上升趨勢較顯著，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表現(xiàn)為下降趨勢。2009—2018年醫(yī)院住院人數(shù)年均增長率為17.63%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為-0.68%。從住院人數(shù)占比看，醫(yī)院住院人數(shù)占比呈顯著上升趨勢，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則表現(xiàn)為逐年下降趨勢。醫(yī)院住院人數(shù)占比從2009年的47.41%上升到2018年的70.20%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人數(shù)占比從2009年的49.46%下降到2018年的26.59%。見圖8。

圖8 2009—2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)情況

床位使用情況：從床位使用率看，2010—2018年四川省醫(yī)院床位使用率呈緩慢下降趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生床位使用率呈緩慢上升趨勢，兩者之間的差距逐年減??；從平均住院日看，醫(yī)院平均住院日變化不大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均住院日表現(xiàn)為上升趨勢，并且兩者之間的差距逐年減小。具體來看，2018年醫(yī)院床位使用率為88.80%，其平均住院日為10.4；2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率為71.4%，其平均住院日為6.93。見圖9。

總之，從衛(wèi)生服務(wù)水平來看，四川省分級(jí)診療實(shí)施后，醫(yī)院診療人次和住院人數(shù)仍表現(xiàn)為快速增長，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療和住院服務(wù)量卻表現(xiàn)為下降趨勢。同時(shí)，分級(jí)診療實(shí)施后，醫(yī)院平均住院日未得到有效減少。這充分說明到2018年四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平未達(dá)到分級(jí)診療的預(yù)期目標(biāo)，分級(jí)診療的實(shí)施也未有效改善居民“小病大治”的就診習(xí)慣。同時(shí)也表明分級(jí)診療實(shí)施效果離預(yù)期建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。

2.3 衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)水平的相關(guān)分析

從Pearson相關(guān)分析結(jié)果看：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生設(shè)備、床位數(shù)、資產(chǎn)負(fù)債及財(cái)政補(bǔ)助收入對(duì)其診療人次呈正相關(guān)，且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類衛(wèi)生資源配置與其住院人數(shù)在5%的統(tǒng)計(jì)水平上不相關(guān)；醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)護(hù)人員數(shù)、衛(wèi)生設(shè)備、床位數(shù)、資產(chǎn)負(fù)債及政府財(cái)政補(bǔ)助收入對(duì)其診療人次和住院人數(shù)呈正相關(guān)，且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著相關(guān)。這說明除基層住院人數(shù)外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類衛(wèi)生資源配置情況與其衛(wèi)生服務(wù)水平密切相關(guān)。見表1。

表1 衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)水平的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 結(jié)論與建議

3.1 分級(jí)診療實(shí)施效果與預(yù)期存在較大差距

我國實(shí)施分級(jí)診療的目標(biāo)是建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，以解決居民就醫(yī)流向不合理、小病大治的問題[3]。研究結(jié)果顯示：醫(yī)院擁有64.7%的醫(yī)護(hù)人員、73.85%的床位和76.99%的萬元以上設(shè)備，提供了38.49%的診療服務(wù)和70.20%的住院服務(wù)；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅擁有29.93%的醫(yī)護(hù)人員、4.89%的床位數(shù)和11.86%的萬元以上設(shè)備，提供了57.68%的診療服務(wù)和26.59%的住院服務(wù)。這充分表明衛(wèi)生資源并未有效下沉到基層，并且基層衛(wèi)生服務(wù)水平未得到質(zhì)的提升。加之，分級(jí)診療實(shí)施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)量的增長不顯著，這也說明分級(jí)診療的實(shí)施效果與預(yù)期差距較大。在分級(jí)診療實(shí)施中出現(xiàn)“疲憊”現(xiàn)象，比如，分級(jí)診療推行力度下降、政府財(cái)政補(bǔ)助下降等，這些會(huì)阻礙分級(jí)診療達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[4]。因此需要相關(guān)部門制定措施深入推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，比如，細(xì)化分級(jí)診療激勵(lì)考核機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自愿推進(jìn)分級(jí)診療。

3.2 醫(yī)院過快擴(kuò)張阻礙分級(jí)診療的實(shí)施

相關(guān)研究表明醫(yī)院過快擴(kuò)張會(huì)阻礙分級(jí)診療的實(shí)施，這與本研究的結(jié)果一致[5-6]。本研究結(jié)果顯示：醫(yī)院住院人數(shù)不斷增加，但其床位使用率卻逐年下降，與此同時(shí)其平均住院日下降不明顯，這表明醫(yī)院床位增長不合理，其擴(kuò)張速度過快，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。醫(yī)院各類衛(wèi)生資源的快速增長會(huì)使其更具發(fā)展?jié)摿?、產(chǎn)生更大“吸引力”，而這種“吸引力”不僅僅只針對(duì)患者，同時(shí)還會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生虹吸作用，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才流失，從而阻礙基層衛(wèi)生服務(wù)水平的提升[7]。增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是實(shí)施分級(jí)診療的重要保障，而醫(yī)院過快擴(kuò)張會(huì)弱化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，需要政府相關(guān)部門嚴(yán)格“把控”醫(yī)院擴(kuò)張速度，爭取將其虹吸作用降到最小。

3.3 基層衛(wèi)生資源的合理配置是推進(jìn)分級(jí)診療的有效路徑

從相關(guān)性分析結(jié)果看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)水平與其衛(wèi)生資源配置情況密切相關(guān)，而目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類衛(wèi)生資源增長速度較慢可能是導(dǎo)致其衛(wèi)生服務(wù)水平無法得到質(zhì)的提升的重要原因。其他研究發(fā)現(xiàn)，居民不愿意到基層就診的主要原因是基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低、設(shè)備不齊全等，若高質(zhì)醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生設(shè)備大多集中于醫(yī)院層面，而無法有效下沉到基層，這將直接導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)能力不能得到有效提升，從而使分級(jí)診療難以推進(jìn)[8-9]。因此政府可以適當(dāng)增加基層醫(yī)護(hù)人員和萬元以上衛(wèi)生設(shè)備數(shù)，以提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平，從而推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。

3.4 基層衛(wèi)生資源的充分利用需要政府政策的持續(xù)引導(dǎo)

從Pearson相關(guān)性分析的結(jié)果看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院人數(shù)不隨其衛(wèi)生資源配置的變化而變化，這充分說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量的增加需要政府的政策引導(dǎo)，而不能只一味依靠床位的增加。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位利用率在70%左右，而相關(guān)研究表明病床使用率參考指標(biāo)為93%，這說明基層住院服務(wù)量還有上升的空間[10]。因此政府可以充分發(fā)揮政策引導(dǎo)功能，以提高基層床位衛(wèi)生資源的利用率，比如，通過雙向轉(zhuǎn)診考核激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)院向“下”轉(zhuǎn)患者，以逐步明確三級(jí)醫(yī)院提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)的功能定位；建立健全醫(yī)保差別化報(bào)銷機(jī)制引導(dǎo)患者基層就醫(yī)等[11]。

利益沖突無