一氧化二氮吸入對(duì)藥物性牙齦增生合并高血壓患者牙周基礎(chǔ)治療影響的臨床研究

王鵬程 王思聰 王冉 余日月

牙周炎患病率隨著年齡的增高而增加， 55～64 歲人群附著喪失檢出率69.9%, 65～74 歲人群檢出率為74.2%[1]。 2015 年全國(guó)第六次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)高血壓患病率27.9%， 60 歲以上人群患病率達(dá)41.6%[2]。2020年歐洲牙周病與心血管疾病專家共識(shí)[3]指出:牙周炎患病率高達(dá)45%～50%，影響著全球11.2%的人口,并且與心血管疾病相關(guān)，一系列證據(jù)表明：長(zhǎng)期的全身性炎癥負(fù)擔(dān)增加會(huì)影響心血管疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。

近年來(lái)，牙周科就診患者中常見(jiàn)因高血壓服用鈣離子通道阻滯劑引起的藥物性牙齦增生患者。通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療去除局部刺激因素，對(duì)于大部分藥物性牙齦增生患者都有確切的療效[4]。一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)，吸入體內(nèi)的笑氣直接作用于神經(jīng)系統(tǒng),可以有效控制疼痛，也可以防止牙科恐懼癥對(duì)患者心理因素的影響，降低老年人因血壓波動(dòng)引發(fā)的不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[5]。Collado等[6]從140 余篇臨床文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)得出：在牙科治療中使用50%一氧化二氮與氧氣預(yù)混物進(jìn)行有意識(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有效率約為90%。

本研究比較藥物性牙齦增生患者傳統(tǒng)牙周探診與一氧化二氮吸入下牙周探診的疼痛評(píng)分及血壓狀況差異； 比較藥物性牙齦增生患者常規(guī)局麻下牙周刮治根平與一氧化二氮吸入下牙周刮治根平的疼痛評(píng)分及血壓狀況差異。

1 資料與方法

本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在試驗(yàn)開(kāi)始前，所有納入者均已知情同意并簽署了臨床知情同意書。

1.1 病例選擇

從2019 年9 月～2020 年7 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院口腔科患者中，納入40 例藥物性牙齦增生患者，其中男性20 例、 女性20 例，年齡53～71 歲，平均64 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)被診斷為高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2018 年修訂版》：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓； (2)全口或部分牙齦出現(xiàn)增生； (3)長(zhǎng)期服用鈣離子通道阻滯劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)除高血壓外，有其他全身系統(tǒng)性疾病患者； (2)近3 個(gè)月有牙周治療史，或接受抗菌治療的患者； (3)左右側(cè)天然牙數(shù)量差值大于4； (4)有吸煙史； (5)孕婦； (6)意識(shí)不清晰，不能配合治療者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)分為牙周臨床檢查階段和齦下刮治根面平整(subgingival scaling and root planning，SRP)階段，均為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，見(jiàn)圖 1。

納入患者行齦上潔治術(shù)2 周后作為基線。在牙周臨床檢查階段，將納入患者隨機(jī)分為2 組：A組在50%一氧化二氮+50%氧氣吸入麻醉下(Matrx Digital MDM，美國(guó))使用牙周探針(Hu-Friedy，美國(guó))進(jìn)行牙周臨床檢查記錄牙周狀況；B組在無(wú)麻醉下使用牙周探針進(jìn)行牙周臨床檢查記錄牙周狀況。檢查過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)儀(Mindray，中國(guó))記錄實(shí)時(shí)血壓狀況，隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)表法?；A(chǔ)治療后4 周進(jìn)行第二次牙周臨床檢查記錄時(shí)：A組實(shí)施無(wú)麻醉牙周探診；B組在50%一氧化二氮+50%氧氣吸入麻醉下進(jìn)行牙周探診記錄牙周狀況，記錄實(shí)時(shí)血壓狀況。

圖 1 治療流程圖

在SRP治療階段，實(shí)施雙側(cè)分區(qū)治療。將納入患者隨機(jī)分為2 組：C組第一次SRP治療為右側(cè)半口區(qū)域，在50%一氧化二氮+50%氧氣吸入麻醉下使用超聲齦下刮治器(EMS,瑞士)及手動(dòng)Gracy齦下刮治器(Hu-Friedy，美國(guó))進(jìn)行齦下刮治根面平整；D組第一次SRP治療為右側(cè)半口區(qū)域，在齦頰溝處局部浸潤(rùn)麻醉下(必蘭，法國(guó))使用超聲齦下刮治器(EMS，瑞士)及Gracy齦下刮治器(Hu-Friedy，美國(guó))進(jìn)行。第二次SRP治療，C組左側(cè)半口區(qū)域?qū)嵤l頰溝局部浸潤(rùn)麻醉下SRP；D組左側(cè)半口區(qū)域?qū)嵤?0%一氧化二氮+50%氧氣吸入麻醉下齦下SRP。治療全程使用心電監(jiān)護(hù)儀記錄實(shí)時(shí)血壓狀況。

試驗(yàn)采用盲法：分組與分析人員、檢查與治療人員相分離，分組人員及分析人員未參與本項(xiàng)試驗(yàn)的治療與臨床檢查。

1.3 牙周臨床檢查

牙周臨床檢查時(shí)記錄：探診深度(probingdepth，PD)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)、附著喪失(attachmentloss，AL)、出血指數(shù)(bleedingindex，BI)。按國(guó)家規(guī)劃教材《臨床牙周病學(xué)》[4](第2版)所述方法探查。在基線及治療后4周檢查并記錄上述牙周臨床指標(biāo)。兩組牙周檢查由同一名牙周?？漆t(yī)師實(shí)施，檢查者行自身一致性檢驗(yàn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.98。

1.4 疼痛評(píng)分及治療中的血壓狀況

A、B兩組在2 次牙周探診檢查及兩次SRP治療后使用舒適度評(píng)分(Visualanalog，scale，VAS)對(duì)患者檢查及治療過(guò)程中的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)等級(jí)分為： (1) 0 分: 無(wú)痛； (2) 3 分以下: 輕度疼痛； (3) 4～6 分: 中度疼痛； (4) 7～10 分: 重度疼痛。

牙周檢查階段：在患者治療準(zhǔn)備完成平躺于牙椅5 min后記錄血壓狀況；牙周檢查過(guò)程中記錄3 次血壓狀況，取平均值。SRP治療階段：治療前平躺于牙椅5 min后記錄血壓狀況、麻醉過(guò)程中及SRP治療中各記錄3 次血壓狀況，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 組間牙周臨床指標(biāo)、疼痛評(píng)分及血壓比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)牙周臨床指標(biāo)、疼痛評(píng)分及血壓變化差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。數(shù)據(jù)記錄和錄入均由兩名人員核對(duì)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

本項(xiàng)試驗(yàn)中，有1 例受試者因在治療過(guò)程中服用抗生素被排除，另有3 例受試者失訪。完成臨床試驗(yàn)36 例藥物性牙齦增生患者，其中男性19 例、女性17 例，年齡53～71 歲，平均61 歲。后續(xù)試驗(yàn)中A、B、C、D每組受試者均為18 例。

2.2 A、B 2 組牙周臨床指標(biāo)變化

見(jiàn)表 1。在基線時(shí)，A組與B組之間牙周臨床指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)； 治療后4 周， 2 組各牙周指數(shù)均顯著降低(P<0.01)， 2 組之間比較，各牙周指數(shù)變化值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 VAS疼痛評(píng)分

牙周檢查階段：A組在基線時(shí)牙周探診為一氧化二氮吸入麻醉下牙周探診，B組為無(wú)麻醉常規(guī)牙周探診, A組VAS評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)。治療后4 周牙周探診時(shí)，A組為無(wú)麻醉常規(guī)牙周探診，B組為一氧化二氮吸入麻醉下牙周探診，B組VAS評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)。A、B 2 組組內(nèi)比較，一氧化二氮吸入麻醉探診VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)探診組(P<0.05)(表 2)。

SRP治療階段：在右側(cè)區(qū)域SRP治療時(shí)，C組(n=18)為一氧化二氮吸入麻醉下SRP治療，D組(n=18)為必蘭局麻下SRP治療，C組VAS評(píng)分低于D組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在左側(cè)區(qū)域SRP治療時(shí)，C組為必蘭局麻下SRP治療，D組為一氧化二氮吸入麻醉下SRP治療，D組VAS評(píng)分低于C組(P<0.05)。C、 D 兩組組內(nèi)比較，一氧化二氮吸入麻醉下SRP治療VAS評(píng)分顯著低于必蘭局麻下SRP治療(P<0.05)(表 2)。

2.4 牙周檢查與治療中的血壓狀況

在第一次牙周檢查與第二次牙周檢查階段，分別組內(nèi)比較A、B各組患者治療準(zhǔn)備完成平躺于牙椅5 min后(檢查前)、牙周檢查過(guò)程中(檢查中)血壓狀況。結(jié)果顯示(表 3)：A組內(nèi)，一氧化二氮吸入麻醉下牙周探診“檢查中”的收縮壓/舒張壓，低于治療前(P<0.05)。無(wú)麻醉下牙周探診檢查階段，牙周探診“檢查中”收縮壓/舒張壓高于“檢查前”(P<0.05)。B組內(nèi)，無(wú)麻醉下牙周探診檢查階段，“檢查中”收縮壓/舒張壓高于“檢查前”(P<0.05)。一氧化二氮吸入麻醉下牙周探診“檢查中”的收縮壓/舒張壓，低于治療前(P<0.05)。

表 1 2 組基線及治療后4 周牙周臨床指數(shù)比較

表 2 A、B組基線及治療后4 周牙周探診及C、D組2 種不同麻醉方式下SRP治療VAS評(píng)分比較

分別組內(nèi)比較C、D兩組SRP治療前平躺于牙椅5 min后(靜息時(shí))、麻醉過(guò)程中(麻醉時(shí))及SRP治療中(治療時(shí))：一氧化二氮吸入麻醉下與必蘭局麻下血壓狀況。結(jié)果顯示：C組(表 4)內(nèi)，一氧化二氮吸入麻醉側(cè) “麻醉時(shí)”與“治療時(shí)”收縮壓/舒張壓低于“靜息時(shí)”(P<0.05)；“麻醉時(shí)”與“治療時(shí)”收縮壓/舒張壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。必蘭局麻側(cè) “麻醉時(shí)”收縮壓/舒張壓高于“靜息時(shí)”與“治療時(shí)”(P<0.05)?！办o息時(shí)”一氧化二氮吸入麻醉側(cè)與局麻側(cè)收縮壓/舒張壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。“麻醉時(shí)”與“治療時(shí)”局麻側(cè)收縮壓/舒張壓高于一氧化二氮吸入麻醉側(cè)(P<0.05)。

D組(表 5)內(nèi)，必蘭局麻側(cè) “麻醉時(shí)”收縮壓/舒張壓高于“靜息時(shí)”與“治療時(shí)”(P<0.05)。一氧化二氮吸入麻醉側(cè) “麻醉時(shí)”與“治療時(shí)”收縮壓/舒張壓低于“靜息時(shí)”(P<0.05)；此外“治療時(shí)”收縮壓/舒張壓與“麻醉時(shí)”無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 “靜息時(shí)”與“治療時(shí)”一氧化二氮吸入麻醉側(cè)與局麻側(cè)收縮壓/舒張壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，“麻醉時(shí)”局麻側(cè)收縮壓/舒張壓高于一氧化二氮吸入麻醉側(cè)(P<0.05)。

表 3 A、 B 2 組牙周探診血壓比較

表 4 C組患者3 階段2 種麻醉方法對(duì)血壓影響的比較

表 5 D組患者3 階段2 種麻醉方法對(duì)血壓影響的比較

3 討 論

2020 年歐洲牙周病學(xué)聯(lián)盟(EFP)與世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合發(fā)布了“牙周病與心血管疾病的專家共識(shí)”[7]，共識(shí)指出:牙周炎雖然發(fā)病于口腔，但與糖尿病、心血管病、慢性阻塞性肺病和慢性腎病等全身系統(tǒng)性疾病均獨(dú)立相關(guān)， 長(zhǎng)期的全身性炎癥負(fù)擔(dān)會(huì)影響心血管病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；共識(shí)還強(qiáng)調(diào)：新診斷的心血管病患者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診接受牙周檢查，并視為心血管病管理的一部分。 Czesnikiewicz-Guzik等[8]指出：炎癥是高血壓的重要促進(jìn)因素，牙周炎可以驅(qū)動(dòng)高血壓的免疫激活機(jī)制，他們收集了大約75萬(wàn)英國(guó)生物圈/國(guó)際血壓基因組聯(lián)盟協(xié)會(huì)參與者進(jìn)行了兩次孟德?tīng)栯S機(jī)分析，證明了與牙周炎相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性(SNP)與血壓間有重要關(guān)系。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)高血壓患病率持續(xù)攀升，對(duì)于患有牙周炎的高血壓患者，牙周基礎(chǔ)治療不僅可以減輕牙周組織炎癥；對(duì)于部分藥物性牙齦增生的患者在去除牙石、菌斑等局部刺激因素后會(huì)大大減輕牙齦的增生狀況， 101 名患有中/重度牙周炎的高血壓患者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化牙周治療組(齦上潔治+齦下刮治+洗必泰；n=50)與對(duì)照牙周治療組(齦上潔治；n=51)，以平均24 h動(dòng)態(tài)門診(ABPM)收縮壓(SBP)為主要觀察指標(biāo)；與對(duì)照牙周治療組相比，強(qiáng)化牙周治療組的平均SBP顯著降低(平均差為-11.1 mmHg； 95%CI 6.5-15.8；P<0.001)，收縮壓降低與牙周狀態(tài)改善相關(guān)。

高血壓患者牙周治療中產(chǎn)生的疼痛可能會(huì)造成患者情緒緊張，引起中樞神經(jīng)興奮，促使神經(jīng)末梢釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，造成心輸出量增加，血管收縮，使血壓進(jìn)一步升高引發(fā)不良后果[9]。笑氣作為一種吸入性麻醉藥物，經(jīng)呼吸道吸入直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，同時(shí)改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。與氧氣混合吸入后起效迅速，停止吸入后3 min即可大部分經(jīng)肺排出體外，無(wú)儲(chǔ)積作用。同時(shí)，一氧化二氮不與血紅蛋白結(jié)合，對(duì)心肺、腎功能無(wú)損害，不影響呼吸循環(huán)功能。因其對(duì)患者生命體征影響小、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]已廣泛應(yīng)用于口腔外科[11]、兒童口腔治療領(lǐng)域[12]。在本臨床試驗(yàn)中，我們將一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)引入高血壓患者的牙周基礎(chǔ)治療，旨在降低患者牙周治療產(chǎn)生的疼痛與不適和心血管風(fēng)險(xiǎn)。在牙周探診檢查階段：一氧化二氮吸入下的牙周探診VAS評(píng)分顯著低于無(wú)麻醉時(shí)的牙周檢查。在常規(guī)牙周臨床檢查時(shí)牙周探診對(duì)患者造成的疼痛往往容易被臨床醫(yī)生所忽略，全口幾顆至二十幾顆牙齒，每顆牙齒6個(gè)探診位點(diǎn)，在牙齦軟組織炎癥較重的情況下全口牙周探診的疼痛不僅影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，也對(duì)患者后期復(fù)診的依從性產(chǎn)生影響，從而間接影響治療效果。而臨床醫(yī)生往往很少會(huì)在局麻的情況下對(duì)患者進(jìn)行牙周探診，即便使用局部麻醉，麻醉過(guò)程也會(huì)對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)、后期復(fù)診的恐懼心理造成影響。尤其是對(duì)于心血管疾病患者，治療時(shí)疼痛的控制尤其重要。一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)，吸入體內(nèi)的笑氣直接作用于神經(jīng)系統(tǒng),鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱,具有起效快、復(fù)蘇快、不影響認(rèn)知、對(duì)臟器無(wú)損害等優(yōu)點(diǎn)[13]。在本試驗(yàn)SRP治療階段，C、D兩組組內(nèi)比較，一氧化二氮吸入麻醉下SRP治療VAS評(píng)分顯著低于必蘭局麻下SRP治療。這可能與以下因素相關(guān)：一方面，一氧化二氮吸入麻醉直接作用于神經(jīng)中樞對(duì)于齦下超聲器械引起的根面酸痛有很好的效果；另一方面，必蘭局麻本身為有創(chuàng)麻醉，麻醉過(guò)程引起的疼痛容易造成患者的應(yīng)激與不適，并且由于是齦頰溝局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于超聲器械引起的根面酸痛特別是下前牙的酸痛控制較一氧化二氮吸入麻醉顯得不足。

在本試驗(yàn)中使用一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜對(duì)于血壓的維持起到了良好的效果，在無(wú)麻醉組，牙周檢查中的收縮壓/舒張壓明顯大于檢查前，而使用一氧化二氮吸入后的血壓并沒(méi)有因?yàn)闄z查而升高；而在SRP治療階段，患者在一氧化二氮吸入之后血壓較吸入前有顯著降低，同時(shí)即便是刮治開(kāi)始后在保持吸入一氧化二氮狀態(tài)下的血壓相較麻醉中也無(wú)顯著變化，說(shuō)明一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜對(duì)于高血壓患者牙周基礎(chǔ)治療中血壓的穩(wěn)定起到了關(guān)鍵作用。張國(guó)良等[9]使用一氧化二氮吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，比較高血壓患者拔牙前后血壓變化，得出結(jié)論： 50%一氧化二氮吸入用于高血壓患者拔牙術(shù)具有良好的穩(wěn)定血壓效果, 可使高血壓患者順利地渡過(guò)拔牙術(shù)而不會(huì)引起血壓驟升的危險(xiǎn)。邵云等[14]通過(guò)對(duì)36 名中老年高血壓患者在一氧化二氮吸入進(jìn)行拔牙術(shù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：一氧化二氮/氧氣吸入鎮(zhèn)靜輔助局麻拔牙能夠維持老年高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，安全有效。還有研究表明[10]一氧化二氮是腦血管的舒張劑，可以增加腦血流量，從而影響血壓。Hancock等[15]將8名血壓正常的健康志愿者在吸入50%一氧化二氮情況下使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查腦血流壓力的影響，發(fā)現(xiàn)一氧化二氮對(duì)腦血管有舒張的作用，并影響大腦循環(huán)的有效下游壓力，降低血壓。

綜上所述，一氧化二氮吸入技術(shù)對(duì)于牙周基礎(chǔ)治療中的高血壓患者，既是牙周探診、齦下刮治根面平整過(guò)程中的“舒適劑”，也是維持血壓的“穩(wěn)定劑”。