青少年雙根型下頜第一恒磨牙牙根外形解剖數(shù)據(jù)的CBCT測量分析

石方玉 柳蓉蓉 王麗麗 朱祥奎 遲江蓬 劉玲玲 劉樹泰

下頜第一恒磨牙(permanent mandibular first molars，PMFMs)在恒牙中萌出時間最早，是牙周炎的高發(fā)牙位，其牙根外形解剖結(jié)構(gòu)的復雜性增加了牙周炎治療的難度，影響牙周預后，因此早期對其預防和治療是關(guān)鍵[1]。

PMFMs多為雙根型，目前國內(nèi)對雙根型PMFMs牙根外形解剖結(jié)構(gòu)的研究較少，主要集中于測量離體牙和X線片。研究的離體牙大多為牙根或根管系統(tǒng)復雜、因重度牙周炎或其他原因需要拔除的患牙，存在樣本偏倚的缺陷[2]。X線片等二維圖像存在一定程度的變形和失真。CBCT因精度高、輻射劑量小被廣泛應用于臨床，從三維角度分析牙齒的形態(tài)結(jié)構(gòu)[3]。

為排除牙石牙骨質(zhì)沉積、牙齒增齡性變化等因素對結(jié)果可能造成的影響，本研究利用CBCT測量青少年雙根型PMFMs牙根外形解剖結(jié)構(gòu)，為根分叉病變的預防、早期發(fā)現(xiàn)診斷和治療以及牙周炎的預后判斷和早期治療提供必要的解剖學依據(jù)和臨床指導。掌握青少年牙根外形解剖結(jié)構(gòu)并結(jié)合規(guī)范化的牙周治療有助于臨床預防PMFMs根分叉病變發(fā)生并控制其進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017 年3 月～2018 年2 月從煙臺市口腔醫(yī)院放射科選取符合納入標準的CBCT影像資料，年齡12～18 歲，共267 例。納入標準：(1)雙側(cè)PMFMs均存在，無明顯傾斜；(2)根尖孔發(fā)育完成，根管口無喇叭口形態(tài)；(3)無大面積齲壞及牙體充填影像，未做根管治療，無根尖吸收及根尖周病變；(4)圖像清晰，無影響圖像質(zhì)量的冠橋修復體及正畸托槽，無運動偽影，能準確反映牙根外形；(5)無明顯牙槽骨吸收[4]。排除標準：(1)根分叉區(qū)牙體組織齲壞、缺損；(2)PMFMs萌出障礙；(3)存在影響牙齒發(fā)育的全身系統(tǒng)性疾病，例如掌跖角化綜合征[4]。

1.2 測量設(shè)備及圖像處理

采用CBCT(NEW TOM VGi，意大利)，管電壓110 kV，管電流1～20 mA，掃描范圍15 cm×15 cm，掃描時間18～24 s，脈沖式曝光，曝光時間3.6 s，探測器分辨率0.125 mm，圖像重建分析均采用自帶NNT軟件進行，層厚0.3 mm。調(diào)整基準面與平面平行進行重建，確定測量平面：水平面即與基準面平行的平面，冠狀面與水平面垂直、平分近遠中向，矢狀面與冠狀面、水平面相垂直。

1.3 測量項目和方法

1.3.1 根柱長度(root trunk length, RTL) 即釉牙骨質(zhì)界(cementoenamel junction, CEJ)到根分叉開口的距離[1]。在橫斷面標記頰、舌側(cè)根分叉，截取冠狀面，選取有標記點的一層測量(圖 1)。

1.3.2 根分叉穹窿頂點下2 mm處的根分叉寬度和根面凹陷程度 在牙長軸上根分叉穹窿頂點根方2 mm標記，調(diào)整橫斷面至標記出現(xiàn)，根分叉寬度即兩牙根最凸點間的距離A。經(jīng)過牙根內(nèi)側(cè)面的兩最凸點作直線，從根面內(nèi)側(cè)最凹點到直線的距離為根面凹陷深度B，兩最凸點間的距離為根面凹陷的寬度F，根面凹陷程度即B/F(圖 2)。

圖 2 測量根分叉寬度和根面凹陷程度

1.3.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度 在CEJ根方2 mm處做標記，調(diào)整橫斷面至標記出現(xiàn)，根柱凹陷寬度即兩最凸點間的距離a，深度b，根柱凹陷程度b/a(圖 3)。

1.4 一致性分析

隨機選擇60 顆PMFMs由同一測量者間隔1 個月進行數(shù)據(jù)測量，共3 次。對數(shù)據(jù)進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)一致性檢驗。結(jié)果顯示，頰側(cè)根柱長度、距CEJ根方2 mm 處的頰側(cè)根柱凹陷程度、根分叉穹窿頂點下2 mm水平的頰側(cè)根分叉寬度以及近中根內(nèi)側(cè)面根面凹陷程度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值分別為0.939、0.859、0.921、0.858，顯示出較高的一致性。兩名測量者組間一致性檢驗Kappa值為0.71，表明測量結(jié)果較為可靠。

圖 3 測量CEJ根方2 mm處的根柱凹陷程度

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 根柱長度

頰側(cè)RTL范圍1.7～4.4 mm，舌側(cè)RTL范圍1.9～6.2 mm,舌側(cè)RTL大于頰側(cè)(表 1)。

2.2 根分叉穹窿頂點下2 mm水平的根分叉寬度和根面凹陷程度

2.2.1 根分叉寬度 頰側(cè)兩牙根間距最寬(表 1)。

2.2.2 根面凹陷程度 近中根(MR)根面凹陷深度大于遠中根(DR)(P=0.000)(表 2)。近中根根面凹陷程度大于遠中根(P<0.001)(表 2)。

2.3 CEJ根方2 mm水平的根柱凹陷程度

頰側(cè)根柱凹陷寬度寬于舌側(cè)且根柱凹陷深度大于 舌側(cè)(P=0.000)。頰舌側(cè)的根柱凹陷程度差異不大(P>0.05)(表 3)。

表 1 不同位置的根柱長度及根分叉寬度比較

表 2 MR和DR根面凹陷深度、 凹陷程度比較

表 3 不同根面根柱凹陷程度比較

3 討 論

CBCT在重建口腔三維結(jié)構(gòu)中具有其他影像學檢查無可比擬的優(yōu)勢，為臨床工作提供了準確可靠的測量結(jié)果[5-6]。

熟悉根柱長度定期檢查牙周有助于早期發(fā)現(xiàn)根分叉病變，對控制病變進展有重要的臨床意義[7]。結(jié)果顯示舌側(cè)RTL大于頰側(cè)，與王麗霞等[8]發(fā)現(xiàn)一致。舌側(cè)RTL最長可達6.2 mm，頰側(cè)最短只有1.7 mm。這提示頰側(cè)比舌側(cè)更容易發(fā)生根分叉病變，在牙周探診時要留意頰側(cè)的探診結(jié)果，及時準確判斷根分叉病變，將其控制在早期階段。長根柱意味著牙周炎發(fā)展至后期的治療效果和預后不理想，對舌側(cè)探診檢查同樣也不能忽視。

本研究為治療根分叉病變的入口選擇提供依據(jù)。在根分叉穹窿頂點下2 mm水平頰側(cè)比舌側(cè)開口大，器械到達根分叉區(qū)有更廣闊的空間，可以影響器械到達根分叉區(qū)的位置，早期發(fā)生根分叉病變時可考慮從頰側(cè)分叉口進入治療。Do Vale等[9]研究發(fā)現(xiàn)根分叉穹窿頂點下2 mm的根分叉寬度與非手術(shù)治療后牙周組織的修復相關(guān)，較窄的根分叉會有更好的治療效果，但同時治療難度大，應使用精細的治療器械如超聲工作尖[10-11]。根分叉區(qū)的根面并非平坦， Bower等[12]發(fā)現(xiàn)在PMFMs根分叉穹窿頂點下2 mm水平，100%的近中根有凹陷， 99%遠中根存在凹陷。近中根內(nèi)側(cè)面根面凹陷比遠中根更深更明顯，在治療中以及治療后探診檢查都需要注意。

不僅牙根椎體表面存在凹陷，根柱也同樣存在。根柱凹陷向著根分叉方向垂直延伸，菌斑生物膜聚集，治療不及時可能會發(fā)生根分叉病變[13]。根柱凹陷在引導性組織再生術(shù)中也是影響預后的一項重要因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在CEJ根方2 mm水平處頰側(cè)的根柱凹陷比舌側(cè)寬而深，這與Barboza等[15]的結(jié)論一致，影響臨床治療效果和預后判斷，是一項需要考慮的重要因素。

PMFMs牙根解剖形態(tài)的復雜性增加了牙周治療的難度，但是熟悉掌握牙根相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并通過規(guī)范徹底的牙周治療，在早期階段消除致病因素，有利于控制炎癥、改善預后，獲得令人滿意的治療效果。