腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)中的應用

裴慧慧，劉現(xiàn)紅，薛惠英，張雪芹，陳萍

(安陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000)

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，易發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血。剖宮產(chǎn)術(shù)為常見的終止妊娠方式。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合腹主動脈球囊阻斷術(shù)，可提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性，改善母嬰結(jié)局[1-2]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)操作簡單，耗時短，對胎兒影響較小，可減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，降低患者死亡率[3-4]。本研究旨在探討腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年10月安陽市人民醫(yī)院收治的78例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，按照手術(shù)方案分為對照組與觀察組，各39例。對照組：年齡22～43歲，平均(33.75±3.24)歲；孕周31～40周，平均(35.86±2.05)周；孕次2～5次，平均(3.84±0.48)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.38±0.17)次。觀察組：年齡21～41歲，平均(34.72±3.06)歲；孕周32～41周，平均(36.18±1.78)周；孕次2～5次，平均(3.69±0.49)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.42±0.19)次。兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①術(shù)前經(jīng)彩超或MRI確診為中央性前置胎盤；②伴胎盤植入可能；③單胎妊娠；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①生殖道畸形；②血管畸形；③凝血功能障礙；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤肝、腎、心功能異常；⑥意識障礙或伴有精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮創(chuàng)面以可吸收線縫合，若出血量較大且不能止血，則及時切除子宮。

1.3.2觀察組 接受腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前行右側(cè)股動脈穿刺，插入導管，確認腹主動脈分叉及雙側(cè)腎動脈開口位置，定位球囊導管位于雙側(cè)腎動脈開口下方腹主動脈內(nèi)。胎兒娩出剪斷臍帶時立即注入適量對比劑充盈球囊，以阻斷腹主動脈血流。胎盤剝離面應用可吸收線縫合止血，并將球囊內(nèi)對比劑分次抽出。嚴格觀察活動性出血情況，依次縫合子宮切口，如出血不可控制，則行子宮切除，放置引流管。手術(shù)完成后，拔除球囊導管，加壓包扎。術(shù)后2～3 d確認盆腔內(nèi)無活動性流血后拔除引流管；術(shù)后24 h注射低分子肝素鈣預防血栓，定時按摩雙下肢，以防并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標 手術(shù)時間、出血量(術(shù)中、術(shù)后4 h)、術(shù)中凝血酶原時間(prothrombin time，PT)。

1.4.2不良事件 包括下肢動脈血栓、子宮切除、產(chǎn)褥感染等發(fā)生情況。

1.4.3患者住院時間和新生兒Apgar評分 記錄患者住院時間。Apgar評分涉及應激反應、肌力、膚色、脈搏、呼吸5個評估項目，總分0～10分，其中重度窒息0～3分；輕度窒息4～7分；正常8～10分，分值越高，新生兒生存質(zhì)量越好。

1.4.4血清性激素指標 包括促黃體激素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)，分別于術(shù)前和術(shù)后3個月以放射免疫分析法檢測。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標觀察組手術(shù)時間及術(shù)中PT均短于對照組，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、PT、出血量比較

2.2 不良事件發(fā)生情況兩組下肢動脈血栓、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組子宮切除發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 住院時間、新生兒Apgar評分觀察組患者住院時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、新生兒Apgar評分比較

2.4 血清性激素指標術(shù)前及術(shù)后3個月，兩組血清LH、E2、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組血清LH、FSH水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月血清性激素指標比較

3 討論

兇險性前置胎盤患者多通過剖宮產(chǎn)分娩，常會引發(fā)災難性產(chǎn)后出血，直接導致產(chǎn)婦失去再生育能力，甚至危及生命[5]。研究指出，降低分娩不良事件發(fā)生率，控制產(chǎn)后出血量是治療兇險性前置胎盤的關(guān)鍵[6]。

近年來，隨著球囊導管技術(shù)的不斷發(fā)展，其在婦科手術(shù)中的應用越來越廣泛[7]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)通過球囊控制血供，可預防剖宮產(chǎn)后大出血，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，提高兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者手術(shù)安全性。與單純進行剖宮產(chǎn)比較，聯(lián)合腹主動脈球囊阻斷術(shù)實具有以下優(yōu)勢。(1)阻斷腹主動脈并在手術(shù)過程中定時松開球囊可控制出血量，主動性更強，可有效避免不可控大出血的發(fā)生。本研究通過觀察兩組圍手術(shù)期指標發(fā)現(xiàn)，觀察PT短于對照組，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量少于對照組，說明腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，更能有效降低兇險性前置胎盤患者的出血量。(2)探查胎盤附著情況有助于評估胎盤剝離后出血情況，便于提前備血，可提高手術(shù)安全性[8]。本研究結(jié)果表明觀察組子宮切除發(fā)生率低于對照組，說明腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合實施剖宮產(chǎn)術(shù)，在降低不良事件發(fā)生率方面更具優(yōu)勢，安全性更高。(3)術(shù)野清晰，操作簡單，更利于縮短手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，說明對兇險性前置胎盤患者實施腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，在縮短手術(shù)時間方面更具優(yōu)勢。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組新生兒Apgar評分高于對照組，術(shù)后3個月兩組血清LH、FSH水平較術(shù)前明顯降低，表明腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)不影響新生兒生命質(zhì)量，且對血清性激素水平影響較小。但行腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)時仍需注意：球囊放置位置偏高會堵塞腎動脈開口，放置偏低會阻斷血流不全，因此應保證球囊放置位置準確。另要預防術(shù)后患者下肢血栓形成。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低兇險性前置胎盤患者的術(shù)中出血量、不良事件發(fā)生率，且不影響新生兒生命質(zhì)量，縮短患者住院時間，優(yōu)化圍手術(shù)期各項指標，對血清性激素水平影響較小，值得臨床推廣。