粗通道髓芯減壓聯(lián)合骨誘導(dǎo)活性材料植入術(shù)治療不同誘因非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效比較

張凱南，李鵬，黃世金，王永博，李軍偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

粗通道髓芯減壓聯(lián)合骨誘導(dǎo)活性材料(BMP)植入術(shù)作為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的一種保髖治療方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1-2]。然而該術(shù)式療效各文獻(xiàn)報(bào)道不一，可能跟誘因、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)、壞死面積、患者年齡、術(shù)前壞死分期等因素有關(guān)。既往研究闡述了其他因素對(duì)于股骨頭壞死治療的影響[3-4]，但對(duì)于不同誘因引起的股骨頭壞死保髖治療效果差異的對(duì)照研究有限。本研究采用回顧性對(duì)照研究的方法，對(duì)比酒精、激素以及特發(fā)性股骨頭壞死患者的臨床及影像學(xué)2 a以上的隨訪資料，探究不同誘因股骨頭壞死粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)療效的差異。

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1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象對(duì)2013年1月至2019年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)的股骨頭壞死患者進(jìn)行回顧性分析。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頭壞死國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期[5]Ⅱ期且壞死面積大于30%；②具有術(shù)前及術(shù)后2 a完整隨訪資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)外傷為誘因的股骨頭壞死及先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；②隨訪資料不完整或失訪；③隨訪期間接受其他保髖治療。最終有60例患者(75髖)納入研究。所有患者術(shù)前接受行X線、CT或MRI檢查，經(jīng)研究者及兩名高年資醫(yī)生判斷符合ARCOⅡ期的入組標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 3、6、12、 18、24個(gè)月隨訪及復(fù)查X線。

1.2 分組方法按照發(fā)病誘因?qū)?0例75髖患者分為3組：(1)酒精組，18例24髖，每周白酒飲用量≥400 mL，無其他常見的誘因；(2)有明確大量激素使用史，無其他常見誘因分為激素組，25例30髖；(3)無明顯的誘因分為特發(fā)組，17例21髖。

1.3 治療及隨訪方法60例(75髖)均接受粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)[2]治療。術(shù)后臥床休息，1～2周后拄雙拐下床活動(dòng)，拄拐持續(xù)6～12個(gè)月。術(shù)后 3、6、12、18、24個(gè)月隨訪及復(fù)查 X線。

1.2.2 PPG組排除標(biāo)準(zhǔn) （1）屈光間質(zhì)中重度渾濁，（2）伴有非青光眼性視神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜疾病，（3）屈光度球鏡≥±6D、柱鏡≥±2D。

在敦煌遺書中，潘重規(guī)先生整理、編著的《敦煌變文集新書》載錄的《伍子胥變文》有4個(gè)寫卷，分別為：P.3213，僅存故事的開端，有27行；S.6331，僅存12行，其中有6行為斷行；S.328，保存了故事的主要部分；P.2794，僅存2節(jié)。[3]858這是《伍子胥變文》寫卷的基本情況?！段樽玉阕兾摹分v述春秋時(shí)期伍子胥的復(fù)仇故事，其故事最早記載于《左傳》和《國語》兩書，是伍子胥故事的源頭，其對(duì)伍子胥的記載分散零碎，只有簡潔的只言片語，為后人深化伍子胥故事留下無限的創(chuàng)造空間。

2 結(jié)果

2.2.1百分法總分評(píng)價(jià) 術(shù)前3組患者百分法總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3組百分法總分均較術(shù)前提高(P<0.05)。激素組術(shù)后百分法總分低于其他兩組(P<0.05)，特發(fā)組和酒精組術(shù)后2 a百分法總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)療效評(píng)價(jià)參照百分法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行，包括臨床評(píng)價(jià)60分(疼痛25分、功能18分、關(guān)節(jié)活動(dòng)17分)，影像學(xué)評(píng)價(jià)40分，影像學(xué)主要依據(jù)X線片評(píng)價(jià)。影像學(xué)融合標(biāo)準(zhǔn)：X線正蛙位通道邊界線完全消失，局部骨小梁相通。隨訪3組患者VAS評(píng)分達(dá)輕微疼痛(≤3分)時(shí)間及影像學(xué)融合時(shí)間。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 百分法療效

2.1 一般資料3組患者一般資料對(duì)比及詳細(xì)分組見表1，3組患者在性別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，在年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，3組患者均為ARCOⅡ期，在分期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.1.3塌陷率 術(shù)前3組患者均未塌陷，術(shù)后2 a酒精組塌陷率為16.7%，激素組塌陷率為36.7%，特發(fā)組塌陷率為14.3%，3組間塌陷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.109)，3組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

由表2可知，重組胰蛋白酶活性溫度范圍是40～45 ℃，比一般的酶活性溫度要高，當(dāng)溫度為45 ℃時(shí)，蛋白質(zhì)的提取率最大，溫度再升高，酶分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，分子間碰撞加劇，導(dǎo)致酶分子結(jié)構(gòu)破壞，蛋白質(zhì)的提取率下降。

2.2.1.2百分法影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)前3組患者影像學(xué)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后2 a影像學(xué)評(píng)分總體較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。3組術(shù)后影像學(xué)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激素組術(shù)后2 a影像學(xué)評(píng)分低于其他兩組(P<0.05)，特發(fā)組和酒精組術(shù)后2 a影像學(xué)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

培養(yǎng)學(xué)生全域旅游知識(shí)和服務(wù)意識(shí)，我們可以邀請(qǐng)專家授課，培養(yǎng)和提高旅游專業(yè)學(xué)生的綜合素質(zhì)。組織學(xué)生進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，為全域旅游的構(gòu)建，以及旅游資源的開發(fā)和挖掘聚集力量；積極組織旅行社、景點(diǎn)、餐飲、購物中心建設(shè)，大力倡導(dǎo)文明旅游，開展誠信旅游宣傳，遏制不文明旅游，營造良好的旅游市場環(huán)境。此外，根據(jù)旅游資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化氛圍等中等職業(yè)學(xué)校的現(xiàn)狀，在全域旅游的背景下促進(jìn)專業(yè)學(xué)生的發(fā)展。

2.2.1.1百分法臨床評(píng)價(jià) 術(shù)前3組患者臨床評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后2 a臨床評(píng)分總體較術(shù)前提高(P<0.001)。3組術(shù)后2 a臨床評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激素組術(shù)后2 a臨床評(píng)分低于其他兩組(P<0.05)，特發(fā)組和酒精組術(shù)后2 a臨床評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者術(shù)前、術(shù)后2 a的臨床及X線評(píng)分 比較[M(P25，P75)，分]

2.3 疼痛明顯減輕及影像學(xué)融合時(shí)間除2例嚴(yán)重塌陷髖關(guān)節(jié)外，其余患者均達(dá)到輕微疼痛及影像學(xué)融合的結(jié)局，激素組在兩項(xiàng)結(jié)局時(shí)間上均較其他兩組時(shí)間長(P<0.05)。見表3。

表3 疼痛明顯減輕及影像學(xué)融合時(shí)間比較月)

3 討論

股骨頭壞死的患病率正在增加[7]，首次在國內(nèi)開展的大規(guī)模非創(chuàng)傷性骨壞死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者累計(jì)已達(dá)812萬[8]。保髖治療作為早期股骨頭壞死患者的重要治療手段在股骨頭壞死患者日益增多的今天越發(fā)重要。粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)作為保髖治療中主要手術(shù)之一，髓心減壓(core decompression，CD)可清除死骨，降低骨內(nèi)壓力，打開阻礙骨壞死修復(fù)的硬化區(qū)，改善股骨頭循環(huán)，而BMP植入術(shù)可以將合成的BMP填充到股骨頭的靶病變區(qū)，替換壞死區(qū)的組織，BMP在局部成骨過程中可以表現(xiàn)出有效的誘導(dǎo)新骨形成能力，并能承受部分應(yīng)力傳導(dǎo)，從而緩解癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，防止或延緩股骨頭塌陷[2]。

本研究采用百分法從臨床及影像學(xué)兩方面分析粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)術(shù)前及術(shù)后隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后百分法總分較術(shù)前明顯提高，說明粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)均能有效改善3種誘因的股骨頭壞死癥狀。而激素性股骨頭壞死患者術(shù)后百分法總分相較其他兩組低，說明激素組療效相對(duì)較差。激素性股骨頭壞死術(shù)后療效較其他兩組差可能與激素性股骨頭壞死成骨能力及骨質(zhì)較差有關(guān)[9]。激素性股骨頭壞死患者臨床評(píng)價(jià)中，疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較其他兩組差，雖然3組塌陷率差異不顯著，但激素性股骨頭壞死塌陷率數(shù)值上較其他兩組高。疼痛、跛行、活動(dòng)受限是股骨頭壞死典型的臨床癥狀。影響股骨頭壞死患者疼痛的因素主要有骨髓水腫、塌陷及壞死面積等，而股骨頭塌陷導(dǎo)致雙下肢不等長通常是影響患者術(shù)后步態(tài)的因素，對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度來說，由于髓芯減壓術(shù)后周圍軟組織破壞較少，最常見導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低的原因是疼痛。陳群群等[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于激素性股骨頭壞死來說，骨髓水腫區(qū)域的骨小梁稀疏，骨量減少，相對(duì)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)得更加明顯，這種改變與硬化帶的應(yīng)力遮擋及局部的高代謝狀態(tài)相關(guān)。激素性股骨頭壞死患者的股骨頭成骨能力差、骨質(zhì)疏松可能是激素組塌陷率較其他兩組高的原因，塌陷率較高可能導(dǎo)致激素組疼痛及步態(tài)恢復(fù)較其他組差，而由于激素組疼痛較其余兩組嚴(yán)重，可能導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。

本研究結(jié)果顯示，3組患者疼痛基本消失時(shí)間為(14.52±2.45)個(gè)月，影像學(xué)融合時(shí)間為(15.81±2.15)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)大部分未出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷患者的股骨頭在1～1.5 a間與植入的BMP完全融合，患髖臨床疼痛癥狀基本消失。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此時(shí)股骨頭壞死的修復(fù)達(dá)到了一個(gè)平臺(tái)期，影像學(xué)具體表現(xiàn)為植入骨質(zhì)與周圍骨質(zhì)完全融合，壞死區(qū)骨密度增加，壞死區(qū)面積縮小，而后隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)到達(dá)平臺(tái)期的股骨頭壞死患者在數(shù)年內(nèi)股骨頭較少發(fā)生塌陷。這可能與骨小梁的重建達(dá)到一定強(qiáng)度使得股骨頭承重能力可以滿足日常生活的需求有關(guān)。雖然激素組可能由于成骨較差等原因，到達(dá)平臺(tái)期時(shí)間相對(duì)較久一些，但根據(jù)本研究隨訪時(shí)間較長的患者的隨訪結(jié)果，無論哪組患者，只要到達(dá)平臺(tái)期，數(shù)年內(nèi)股骨頭壞死都很少繼續(xù)發(fā)展。保護(hù)患者股骨頭不塌陷地進(jìn)入平臺(tái)期成為保髖治療術(shù)后的重要目標(biāo)。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)局部不負(fù)重降低了缺血性股骨頭壞死后的畸形，增加了梗死骨骺的血運(yùn)重建和再吸收率。因此本研究中要求患者術(shù)后拄拐6～12個(gè)月，減輕髖關(guān)節(jié)負(fù)重，目的是防止股骨頭在新生骨骨化未完全，未達(dá)到平臺(tái)期時(shí)，受到外力導(dǎo)致塌陷。根據(jù)上述研究結(jié)果推斷，拄拐時(shí)長可以根據(jù)患者接受程度及隨訪X線表現(xiàn)是否達(dá)到平臺(tái)期制定個(gè)體化完全負(fù)重方案，適量延長至1～1.5 a。

總之，本研究認(rèn)為粗通道髓芯減壓聯(lián)合BMP植入術(shù)對(duì)于非創(chuàng)傷性Ⅱ期壞死面積較大的股骨頭壞死有良好的治療效果。誘因是影響粗通道髓芯減壓聯(lián)合植骨療效的重要因素，激素性股骨頭壞死療效與酒精性股骨頭壞死及特發(fā)性股骨頭壞死對(duì)比相對(duì)較差，對(duì)于激素性股骨頭壞死的最佳保髖治療方式待進(jìn)一步嘗試和研究。