經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對老年冠狀動脈慢性完全閉塞患者的療效及短期預后分析

劉雪蒙，吳磊明，杜彬彬，李鵬程，張彥周

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內科，河南 鄭州 450052)

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟和科技的高速發(fā)展、生活水平的提高和老齡化進程的加速，冠心病(coronary heart disease，CHD)的患病率正呈逐年上升的趨勢，老年冠心病患者更是日益增加。2005—2017年中國疾病負擔研究報告顯示，目前冠心病(缺血性心肌病)處于導致我國人群壽命損失主要疾病的第2位，同時也是導致早逝的第2大類疾病[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要方法之一，近年來由于科技水平的進步、支架技術的改進、臨床經(jīng)驗的積累等使得PCI大量用于臨床治療，并取得了不錯的成果。冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusions，CTO)病變是冠心病常見的復雜病變類型之一，有研究顯示在接受診斷性冠脈造影檢查的患者中約1/3存在CTO病變[2]。CTO患者在確診冠心病的患者中占30%～50%，占全部PCI治療患者的10%～20%，但CTO行再通治療的患者卻不足8%[3-4]。大多數(shù)觀察性及回顧性研究顯示成功CTO-PCI可減少患者心絞痛發(fā)作和降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率，改善患者心功能及心室重塑，提高生活質量[4-6]。但是由于目前PCI治療CTO病變具有手術難度大、操作時間長、對比劑用量多、成功率較低及并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點[7-10]，加之老年CTO患者(年齡≥65歲)合并高血壓、糖尿病等基礎疾病較多，病變多為復雜長期病變，動脈管腔硬化，迂曲鈣化程度高，操作較為困難等特點，使老年CTO患者成功接受PCI治療的難度系數(shù)增大，針對此方面的研究也較少。故本文旨在研究老年CTO患者接受CTO-PCI治療的療效及短期預后結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1—12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科就診經(jīng)冠脈造影檢查證實為CTO，且病程超過3個月的老年患者共270例，其中成功接受PCI及最佳藥物治療(optimal medical therapy，OMT)的聯(lián)合治療組(PCI組)140例，剩余130例患者未開通CTO病變，接受最佳藥物治療，納入對照組(OMT組)。

1.2 選取標準(1)入選標準：①存在典型心絞痛癥狀或運動試驗、動態(tài)心電圖等檢查證實存在心肌缺血的客觀證據(jù)；②冠狀動脈造影顯示冠脈血管(直徑>2.5 mm)100%閉塞，遠端血流為心肌梗死溶栓試驗血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)0級；③閉塞時間超過3個月，判定閉塞時間依據(jù)，a.急性心肌梗死發(fā)生的時間，b.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗死或明顯缺血改變的時間，c.既往冠狀動脈造影證實有血管閉塞的時間等[11]。(2)排除標準：①近期(<3個月)急性心肌梗死；②合并其他心肌病(擴張型心肌病、肥厚型心肌病等)或嚴重瓣膜?。虎奂韧?<6個月)患腦血管意外、消化道出血病史；④嚴重心力衰竭(NYHA心功能分級>2級)或心源性休克；⑤患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出凝血疾病及其他嚴重血液系統(tǒng)疾病、感染類疾病及重度肝、腎功能不全。

本研究為回顧性分析，符合《赫爾辛基宣言》和鄭州大學第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗倫理委員會標準，合理采集患者相關臨床資料，且患者及家屬知情同意并配合隨訪。所有參與PCI治療的患者及家屬術前均對PCI及其并發(fā)癥知情了解，并簽署相關手術同意書。

1.3 研究方法

1.3.1一般資料 收集患者一般資料(年齡、性別、個人史、既往史、冠心病家族史、吸煙史等)、冠脈病變情況(CTO靶血管、閉塞時間、計算SYNTAX評分[12-13]等)以及術前相關檢查檢驗指標，取入院后清晨空腹12 h以上狀態(tài)下靜脈血查相關血清學指標，包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipid-cholesterol，LDL-C)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)等，以及鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科經(jīng)胸探查心臟彩色多普勒超聲測定的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左室短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)等指標。

1.3.2治療方法 PCI組患者術前均接受阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20080090]300 mg或替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020)180 mg的負荷量抗血小板治療，術后給予阿司匹林腸溶片100 mg(每日1次)，硫酸氫氯吡格雷片75 mg(每日1次)或替格瑞洛片90 mg(每日2次)，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20070061)20 mg或瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20120006)10 mg(每日1次)維持治療，根據(jù)患者情況及指南推薦應用最佳藥物治療，藥物用量隨患者病情調整。所有CTO-PCI術均由具有資質且經(jīng)驗豐富的術者完成，開通方法根據(jù)病變及術中情況決定。PCI成功的定義為術后管腔殘余狹窄<30%，前向血流達到TIMI 3級，且圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。OMT組根據(jù)指南及患者一般情況、臨床癥狀等制定個體化給藥方式，接受最佳藥物治療，藥物用量隨患者病情調整。

1.3.3隨訪資料收集 定期隨訪復查：院外隨訪形式主要包括門診復查和電話隨訪，記錄兩組患者癥狀改善情況(癥狀改善指標：心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛程度及硝酸甘油用量。判定標準：有效為心絞痛癥狀明顯減輕或消失，發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛程度及硝酸甘油用量較前改善超過50%，無效為較前改善<50%或癥狀加重)，分析兩組患者治療12個月后LVEF、LVEDD、FS、NT-ProBNP等指標的變化情況，同時統(tǒng)計主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況，主要包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次PCI治療(包括靶血管血運重建及新發(fā)狹窄血運重建)、腦血管意外，本研究主要終點事件為MACE。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者的年齡、性別占比、吸煙史、合并高血壓、2型糖尿病及既往心梗、PCI及CABG病史占比、家族史、冠狀動脈病變特點、SYNTAX評分、心臟彩超指標及血清學指標等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 PCI組與OMT組治療后心絞痛癥狀改善情況治療12個月后PCI組患者癥狀改善率高于OMT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者12個月癥狀改善情況比較[n(%)]

2.3 心功能指標變化情況組內比較：PCI組患者治療12個月后LVEF及FS均較術前升高，LVED、NT-proBNP均較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。OMT組患者治療12個月后LVEF及FS均較術前升高，LVED及NT-proBNP均較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較：治療12個月后PCI組患者LVEF較OMT組改善更多，LVED及NT-proBNP較OMT組下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；FS較OMT組上升明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

結果提示經(jīng)過臨床干預治療后，兩組患者心功能指標均有一定程度的改善，且PCI組對比OMT組心功能改善更為明顯。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較

2.4 術后MACE發(fā)生率治療12個月后，PCI組與OMT組相比總體MACE累積發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但在全因死亡、非致死性心梗、再次PCI治療及腦血管意外等單方面發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

表4 兩組患者術后短期MACE發(fā)生率比較 [n(%)]

圖1 兩組患者短期MACE累積發(fā)生率比較

3 討論

CTO病變是冠狀動脈粥樣硬化逐漸發(fā)展的終末階段，也是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的最后“堡壘”。CTO病變可以導致供血區(qū)域不同程度的心肌頓抑和心肌冬眠，造成心臟收縮及舒張功能儲備相對不足。開通CTO的理論基礎之一就是恢復病變血管支配區(qū)域的心肌血供，從而改善心肌細胞的缺血癥狀及功能。但是由于缺乏大型隨機對照試驗的循證醫(yī)學證據(jù)，目前關于CTO-PCI的潛在獲益仍存在許多爭議。例如EURO-CTO研究結果顯示，CTO成功血運重建可改善患者的心絞痛等癥狀，但并不能減少MACE及死亡的發(fā)生[14]。類似的研究還有IMPACTOR-CTO單中心臨床試驗，同樣表明在改善患者癥狀及生活質量方面，CTO-PCI組優(yōu)于藥物治療組[15]，但對于其他心血管終點的改善不明確。不過這兩項研究也有一定局限性，入組速度較慢，樣本量較少 隨訪時間較短，主要終點為生活質量的改善， 故對預后評估能力有限。研究表明PCI治療可使CTO患者取得較好的預后及結局[16-19]，但研究對象大多選取的是非老年人，僅有少數(shù)研究探討老年CTO患者接受PCI治療的短期預后及長期結局[20-21]。而且老年CTO患者大部分是復雜高?；颊撸诿}病變解剖結構、一般臨床資料和個體條件復雜，無法接受外科旁路移植手術治療。因此CTO-PCI能否獲益對這部分人群來說十分重要，關系到他們的治療方案選取、生活質量水平和長期預后結局。目前CTO-PCI在2018 ESC/EACS心肌血運重建指南中的推薦級別是ⅡA/B，即：“在藥物治療后仍有頑固性心絞痛發(fā)作或有能夠證明大面積心肌缺血與閉塞血管相關的證據(jù)時應行CTO開通”[22]。

本研究共納入270名老年CTO患者，回顧性分析了他們的一般資料、病變特征、治療前后的療效及短期MACE發(fā)生率。結果顯示：經(jīng)過臨床干預治療后兩組患者均取得一定療效，其中經(jīng)聯(lián)合治療的老年CTO患者與藥物保守治療相比，其心功能指標及心絞痛等癥狀改善更為明顯，短期MACE累積發(fā)生率較低。究其原因可能為冠脈介入治療后閉塞血管得已開通，供血區(qū)域心肌缺血得到改善，心絞痛等癥狀隨之減輕，加上藥物治療的共同作用減緩甚至逆轉部分心室重塑，從而進一步改善患者的心功能和預后。

綜上所述，老年冠狀動脈慢性完全閉塞患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療有獲益，在藥物治療的基礎上聯(lián)合PCI治療可以更好地改善患者心功能和臨床癥狀，減少再住院率和MACE，提高患者生活質量，改善短期預后。但因本研究為單中心小樣本回顧性分析，樣本選取無法避免選擇偏倚，隨訪時間相對不長，治療效果觀察不充分，對結果可能造成一定程度的影響。希望有更多科學嚴謹?shù)亩嘀行拇髽颖倦S機對照研究進一步探索和驗證CTO-PCI的獲益及對老年患者長期預后的影響。