直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間的影響因素

金麗君，張惠霞，王小月，趙瑞敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肽能神經(jīng)元的一種罕見(jiàn)腫瘤。由于其組織學(xué)結(jié)構(gòu)上看起來(lái)與癌相似，但不具有像癌一樣的侵襲性，又被稱(chēng)為類(lèi)癌。直腸是其在消化道最好發(fā)的部位之一。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)早期癥狀并不明顯，大多數(shù)是通過(guò)結(jié)腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)的。近年來(lái)隨著結(jié)腸鏡檢查的增加，其發(fā)病率尤其是早期RNET呈明顯上升趨勢(shì)。同時(shí)，內(nèi)鏡切除也越來(lái)越多地應(yīng)用于治療早期RNET。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡切除治療RNET可以獲得較好的預(yù)后[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是內(nèi)鏡切除治療手段之一，通過(guò)一次性完整切下整個(gè)病灶能更好地評(píng)估術(shù)后病理切緣及浸潤(rùn)情況。但ESD較其他內(nèi)鏡治療，如息肉摘除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，更為復(fù)雜和耗時(shí)。本研究將探討影響ESD治療RNET手術(shù)時(shí)間的相關(guān)因素，有助于評(píng)估手術(shù)難度及合理安排手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2012年8月至2020年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ESD治療的96例RNET患者(98處病灶)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受彩超、CT、腸鏡或超聲內(nèi)鏡等檢查明確診斷；②病灶位于直腸，長(zhǎng)軸<2 cm，接受直腸ESD治療；③術(shù)后病理診斷為RNET。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查發(fā)現(xiàn)淋巴血管轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②直腸癌、直腸炎性息肉、直腸上皮內(nèi)瘤變；③無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)治療。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作完成。

1.2 研究方法回顧性收集患者的一般情況(性別、年齡)、病變的內(nèi)鏡學(xué)特征(隆起形態(tài)、顏色、病灶部位、表面凹陷情況)、病理學(xué)特點(diǎn)(病灶大小、病理分級(jí)、浸潤(rùn)深度、標(biāo)本切緣、淋巴血管等的侵犯情況)以及手術(shù)時(shí)間。

1.3 相關(guān)定義ESD手術(shù)時(shí)間：指開(kāi)始標(biāo)記至病變完整切除的時(shí)間。該研究根據(jù)(P75)，將手術(shù)時(shí)間≥30 min定義為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。病理分級(jí)：按2019年世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)核分裂象及Ki-67指數(shù)來(lái)確定腫瘤分級(jí)。G1級(jí)(低級(jí)別)，Ki-67指數(shù)<3%和(或)核分裂象數(shù)<2/10 HPF；G2級(jí)(中級(jí)別)，Ki-67指數(shù)3%～20%和(或)核分裂象數(shù)<2～20/10 HPF；G3級(jí)(高級(jí)別)，Ki-67指數(shù)>20%和(或)核分裂象數(shù)>20/10 HPF[2]。整塊切除定義為一次性切除內(nèi)鏡下觀察到的整個(gè)病灶。完整切除定義為病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查后的垂直和水平切緣均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。不完全切除定義為側(cè)切緣和(或)基底切緣未能達(dá)到腫瘤邊緣。遲發(fā)性出血：術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)出血，需要內(nèi)鏡治療。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果本研究中男女比例為1.59∶1，平均年齡為(48.04±10.69)歲。ESD手術(shù)時(shí)間為17.00(10.00， 27.00)min，病灶長(zhǎng)軸為0.50(0.40，0.80)cm，病灶距肛門(mén)距離為7.00(5.00，8.00)cm。整塊切除98處(100%)，完整切除91處(92.86%)。不完整切除7處(7.14%)，均為底切緣陽(yáng)性，因各種原因患者拒絕接受外科手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救治療。術(shù)后僅1例(1.02%)出現(xiàn)遲發(fā)性出血，內(nèi)鏡下止血治療。

2.2 單因素分析結(jié)果患者年齡、性別、病變位置、病變顏色、病理分級(jí)、浸潤(rùn)深度均不是影響ESD手術(shù)時(shí)間的因素(P>0.05)，病灶隆起形態(tài)、病灶長(zhǎng)軸、病灶黏膜表面凹陷情況與ESD手術(shù)時(shí)間相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響RNET內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果根據(jù)單因素分析結(jié)果將病灶大體形態(tài)、病灶長(zhǎng)軸、病灶中央凹陷情況納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示病灶長(zhǎng)軸≥1 cm、病灶黏膜表面凹陷是手術(shù)超過(guò)30 min的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 RNET內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min的 logistic回歸分析

3 討論

美國(guó)、歐洲等多個(gè)指南共識(shí)指出：對(duì)于病灶直徑<2 cm，局限在黏膜下層的早期RNET可通過(guò)內(nèi)鏡下局部切除治療[3-4]。Cha等[5]發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的RNET，內(nèi)鏡局部切除治療的長(zhǎng)期療效是很好的。內(nèi)鏡治療，包括EMR、ESD等，具有成本低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。研究顯示，ESD治療RNET的整塊切除率為100%，完整切除率為84.17%～97.2%[6-8]。ESD的高整塊切除率和完整切除率可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，同時(shí)還可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析指出，ESD的整塊切除率和完整切除率明顯高于EMR，而并發(fā)癥發(fā)生率約為3.95%，與EMR無(wú)明顯差異，且在隨訪中無(wú)局部及全身復(fù)發(fā)患者[9]。本研究中，RNET的ESD治療有較高的整塊切除率(100%)及完整切除率(92.86%)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.02%，表明直腸ESD治療RNET是安全有效的。對(duì)于部分ESD治療后病理切緣提示陽(yáng)性患者，有研究發(fā)現(xiàn)追加外科手術(shù)，術(shù)后病理提示無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留[8]。原因可能是內(nèi)鏡切除過(guò)程中，電燒灼等操作可以破壞鄰近的腫瘤細(xì)胞。因此，病理切緣陽(yáng)性并不完全是腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素。本研究中對(duì)于病理切緣陽(yáng)性患者，盡管無(wú)淋巴管、神經(jīng)、血管侵犯，我們根據(jù)指南建議其接受進(jìn)一步外科手術(shù)治療?；颊呖紤]到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)等因素，均拒絕行挽救治療，定期至醫(yī)院復(fù)查，隨訪期間無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

ESD手術(shù)時(shí)間從一定程度上反映了手術(shù)的難易程度，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后出血、穿孔的危險(xiǎn)因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶大小、病灶黏膜表面改變是影響RNET的ESD手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是結(jié)直腸ESD手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病灶越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)[11-12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)RNET直徑≥1 cm是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示病灶越大，浸潤(rùn)越深。RNET病灶越大，需要?jiǎng)冸x的面積越大，在操作過(guò)程中需要進(jìn)行多次注射，反復(fù)調(diào)整剝離角度，且病灶的浸潤(rùn)深度相對(duì)較深，黏膜下的情況可能會(huì)更加復(fù)雜(如術(shù)中遇到，需要處理的血管更多)，手術(shù)時(shí)間也會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)。本研究還發(fā)現(xiàn)RNET病灶黏膜表面凹陷是影響手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。青泓屹等[8]發(fā)現(xiàn)RNET病灶表面黏膜中央凹陷是ESD不完整切除的危險(xiǎn)因素。Hyun等[13]發(fā)現(xiàn)RNET的內(nèi)鏡下非典型特征(潰瘍、凹陷等)是淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這兩項(xiàng)研究表示病灶黏膜表面凹陷提示腫瘤浸潤(rùn)深度可能超過(guò)黏膜下層，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，直腸ESD治療早期RNET是安全有效的。RNET的長(zhǎng)軸≥1 cm、病灶黏膜表面存在凹陷是ESD的手術(shù)時(shí)間≥30 min的危險(xiǎn)因素。術(shù)前通過(guò)明確上述特征，提前預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間，可幫助內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估手術(shù)難易程度，有助于醫(yī)患溝通，合理安排手術(shù)及指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理、治療等。