每接診一個流腦病人都是一場戰(zhàn)斗

周潔

流腦的全稱是流行性腦脊髓膜炎，它發(fā)病迅速，所有年齡段均可感染，對健康、經(jīng)濟和社會能夠造成嚴(yán)重后果。

隨著流腦疫苗的普及，我國流腦的發(fā)病保持在較低水平，流行高峰不再明顯。甚至有許多人認為流腦已經(jīng)早已消失了。

然而，流腦離我們的距離，其實并沒有想象的那么遠。2005～2019年中國流行性腦脊髓膜炎死亡病例流行病學(xué)特征的數(shù)據(jù)提及，2005～2019年中國共報告流腦死亡病例864例，其中0～4歲病例占54.75%，兒童仍是流腦感染的主要人群。

面對24小時致死的疾病

一名六七歲的孩子，被爸爸抱進湖南長沙一家醫(yī)院兒科急診，人已經(jīng)昏迷不醒，醫(yī)生測量血壓，血壓已經(jīng)低到接近極值。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科主任醫(yī)師尹飛教授向《新民周刊》回憶2019年救治這個小朋友的經(jīng)過。

孩子之前隨父母回到鄉(xiāng)下老家奔喪，可能是在農(nóng)村感染了流腦，屬于暴發(fā)敗血癥型流腦，這種疾病非常兇險。好在，經(jīng)過醫(yī)生的及時治療，小朋友轉(zhuǎn)危為安。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科主任醫(yī)師尹飛。

尹飛教授介紹，目前流腦患者總體發(fā)病率不高，從他的臨床觀察來看，農(nóng)村患兒感染的比例可能高于城市患兒。

人類是腦膜炎奈瑟菌唯一的易感宿主，在細菌由鼻咽部侵入機體后，依靠菌毛的作用粘附于鼻咽部粘膜上皮細胞表面。多數(shù)人感染后表現(xiàn)為帶菌狀態(tài)或隱性感染，細菌僅在體內(nèi)短暫停留后被機體清除。只有少數(shù)人發(fā)展成腦膜炎。

奈瑟菌腦膜炎潛伏期平均為4天，常見的癥狀是頸部僵硬、高燒、對光敏感、精神錯亂、頭痛和嘔吐。若不加治療，50%的病人將失去生命，即使在發(fā)病早期獲得診斷并開始進行適當(dāng)?shù)闹委?，仍?%至10%的患者通常在出現(xiàn)癥狀之后的24至48小時內(nèi)死亡。

由于奈瑟菌腦膜炎可導(dǎo)致腦和脊髓的很薄的內(nèi)皮發(fā)生炎癥而造成疾病，該病可對大腦帶來嚴(yán)重損害，幸存者中10%至20%會遺留腦損傷、聽力損失或?qū)W習(xí)障礙。

奈瑟菌腦膜炎常見的癥狀

由于流腦患者起病急，進展迅速，臨床救治過程中，醫(yī)生會第一時間經(jīng)驗性用藥控制病程進展，有條件的醫(yī)院會對標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)，然后檢測耐藥性以指導(dǎo)臨床用藥。在臨床中，醫(yī)生選擇盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能通過血腦屏障的藥物，能為患者帶來最大獲益。

WHO推薦12種抗生素用于臨床流腦救治和流腦疫情發(fā)生后的重點人群預(yù)防性服藥，其中，萘啶酸作為第一代喹諾酮類藥物，目前已被環(huán)丙沙星等三代喹諾酮類藥物所取代。

不過尹飛強調(diào)，雖然流腦的治療和診斷在大醫(yī)院已經(jīng)相對規(guī)范，但基層醫(yī)院對流腦的認識的確存在不足，“因為流腦發(fā)病率低，基層醫(yī)生對于流腦的認識不足，有延誤病情的可能。”容易漏診且病情發(fā)展快，流腦患者的救治至今還是比較困難，因此醫(yī)生們一再強調(diào)的還是預(yù)防。

尹飛告訴記者，流腦是呼吸道傳染病，接種疫苗可以有效預(yù)防流腦，“流腦曾經(jīng)在我們國家大流行過，但疫苗普遍接種后，使之成為了可防可控的一個疾病?！弊⒁鈧€人衛(wèi)生也能降低流腦感染?！叭ツ暌咔槠陂g，大家都戴著口罩，社交活動也大大減少，我們科室沒有接到一例流腦感染者就診?！?h3>大部分流腦患者未得到診斷

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科主任醫(yī)師萬朝敏教授在多年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，細菌性腦膜炎仍是兒童中樞系統(tǒng)感染最常見的疾病，5歲以下兒童細菌性腦膜炎發(fā)病率還是很高的。

關(guān)于漏診的情況，幾年前遇到的一起病例讓萬朝敏教授印象深刻。

4歲的冬冬（化名）像往常一樣從幼兒園回家準(zhǔn)備歡度周末，當(dāng)天晚上，他發(fā)起了高燒，家長很緊張，立即帶著孩子去附近的醫(yī)院就診。兒科被稱為啞科，小孩無法準(zhǔn)確形容自己的不適，需要醫(yī)生認真細致地查體才能發(fā)現(xiàn)端倪。

當(dāng)時，冬冬除了精神差一些也沒有別的癥狀，所以一開始醫(yī)生只是開了一點退燒藥讓家長回家觀察。結(jié)果，吃了退燒藥后孩子的病情沒有好轉(zhuǎn)，非常煩躁，家長見孩子病情有加重的跡象，帶冬冬到了萬朝敏所在的華西醫(yī)院急診科。

“對于兒科醫(yī)生來說，最先注意到的就是患兒的臉色?！比f朝敏回憶，當(dāng)時冬冬高燒40℃，臉色特別不好，于是急診醫(yī)生給他做了詳細的檢查，發(fā)現(xiàn)他的下肢有幾處瘀斑，從接下來的血象檢查結(jié)果看，冬冬應(yīng)該是感染了細菌，但很多細菌感染類疾病都會出現(xiàn)這樣的血象檢查結(jié)果?！爱?dāng)時孩子并沒有出現(xiàn)典型的流腦癥狀，所以我們年輕的急診醫(yī)生暫時沒有確診冬冬的疾病，以血小板紫癜癥狀將冬冬收到了血液病房?！?/p>

流腦病情進展很快的，幸運的是，在第二天的查房中，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)冬冬臉色異常地差，皮膚上瘀斑瘀點特別多，且瘀斑瘀點皮下壞死進展非?？?，“幸虧這位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生覺察出了問題，判斷為流腦，給我打電話，讓我再去做判斷”。萬朝敏到病房時，冬冬出現(xiàn)了意識障礙，血壓掉得很低，人處于休克狀態(tài)，馬上采取了緊急搶救措施?！爱?dāng)時孩子對磺胺都不敏感了，我要求馬上大劑量用青霉素，終于將冬冬的病情穩(wěn)定了下來?！?/p>

流腦早期診斷困難，特別是嬰幼兒的臨床表現(xiàn)極不典型，暴發(fā)型流腦發(fā)展迅速，兩者都容易誤診為其他疾病而延誤治療。事實上，這正是我國兒童流腦診治面臨的挑戰(zhàn)?！皩τ诹髂X來說，本身發(fā)病率低，報告的數(shù)很少，一部分腦膜炎患者可能治好了，但并沒有搞清楚病源到底是什么，沒有被診斷為流腦。”

2019年，山東省疾控中心專門做了流腦相關(guān)的回顧研究。他們發(fā)現(xiàn)，在90例實驗室確診病例回顧性的研究中，入院時只有11例被懷疑為流腦，占10%左右，剩下的88%不認為是流腦，如果沒有足夠的經(jīng)驗，流腦患者很容易就“漏過”了。

萬朝敏指出，盡管現(xiàn)在治療手段很多，但細菌性腦膜炎的致殘率、死亡率下降都不是那么明顯。 “大部分流腦病例的預(yù)后并不理想，冬冬非常幸運，經(jīng)過我們的治療以后，搶救成功，恢復(fù)了健康。如果當(dāng)時搶救再稍微晚一點，出現(xiàn)合并癥、后遺癥、死亡的可能性都是非常高的。”在后來的問診中，萬朝敏了解到，冬冬曾接種過A群流腦疫苗，沒有接種其他的流腦疫苗，這意味著對于其他菌群的腦膜炎，冬冬仍然沒有抵抗能力。

易感染群不僅僅是兒童

前文提到，兒童是流腦感染的主要人群，但實際上，任何年齡的人都是流腦的易感人群。

2013年，山東省濟南市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接收了一名重癥病人，患者16歲，是名中學(xué)生，因為高熱、意識不清入院，曾在校醫(yī)院靜脈輸液治療，但效果很差，在急救120轉(zhuǎn)運途中，患者出現(xiàn)了全身抽搐，入院時已經(jīng)昏迷狀態(tài)。

入院當(dāng)晚，病人自主呼吸消失，醫(yī)生采取了氣管插管并機械通氣，給予“青霉素、美羅培南”抗感染及脫水、控制抽搐等治療。

后來，從他的腦脊液涂片上，醫(yī)生看見了革蘭陰性雙球菌。經(jīng)過一段時間的治療，雖然他的感染較之前有所控制，但意識障礙沒有得到改善，持續(xù)無自主呼吸，最終，家屬放棄了繼續(xù)治療。隨后，濟南市疾病控制中心對該菌株進行復(fù)核，菌群鑒定為W135群腦膜炎奈瑟菌。

自2006年以來，我國廣西、廣東、福建、江蘇等省份陸續(xù)報道W135群流腦病例，W135群腦膜炎奈瑟菌在我國健康人群中的攜帶率逐年增加，W135群流腦病例也呈增多趨勢。

美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，流腦發(fā)生率最高的人群是1歲以下的兒童;在青春期會出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰，危險因素包括最近的病毒感染、家庭擁擠和吸煙。

2014年底，浙江省杭州市，23歲的唐方（化名）出現(xiàn)頭痛、發(fā)冷、乏力、走路顫抖等癥狀，由于沒有出現(xiàn)發(fā)熱，他沒有去醫(yī)院，而是在家休息緩解。很快，唐方的病情急轉(zhuǎn)直下，家人把他送往邵逸夫醫(yī)院時，他已經(jīng)意識不清。憑借臨床經(jīng)驗，醫(yī)生給唐方制定的治療方案收到了很好的效果，10天后，他的生命體征平穩(wěn)，身上的瘀斑瘀點漸退。

醫(yī)院向當(dāng)?shù)丶部刂行膱蟾媪颂品降母腥?，?jīng)過疾控部門實驗室進一步的血清分群檢測，發(fā)現(xiàn)他感染的是W135群腦膜炎奈瑟菌。

后續(xù)調(diào)查時，傳染病流調(diào)人員發(fā)現(xiàn)唐方居住在單位的集體宿舍中，一套房里共有四個房間，每個房間15㎡左右，住了6個人。唐方所在的房間采光通風(fēng)差，室內(nèi)空氣渾濁、異味重，衛(wèi)生情況差。雖然唐方年幼時可能接種過A群流腦多糖疫苗，但仍然對W135群流腦易感。

自2006年以來，我國廣西、廣東、福建、江蘇等省份陸續(xù)報道W135群流腦病例，W135群腦膜炎奈瑟菌在我國健康人群中的攜帶率逐年增加，W135群流腦病例也呈增多趨勢。唐方就是感染者之一。

W135群流腦病例的增加，說明由于腦膜炎球菌疫苗的廣泛接種，流腦的流行菌群正在發(fā)生變遷——近年來，中國流腦血清群持續(xù)變遷，各血清群病例的地區(qū)和人群分布發(fā)生明顯變化，主要表現(xiàn)為：A 群、C 群病例總體呈減少趨勢，W 群、Y 群病例散發(fā)且呈增加趨勢，中國流腦血清群分布呈現(xiàn)多元化，需警惕潛在的流行風(fēng)險。

疫苗的接種對于降低流腦發(fā)病率有著重要作用。目前，國內(nèi)用于預(yù)防流腦的疫苗主要分為多糖疫苗和結(jié)合疫苗兩大類。但要指出的是，多糖疫苗不能誘導(dǎo)T細胞依賴性的免疫，對年幼兒童的免疫效果差，不能誘導(dǎo)長期的免疫記憶。

專業(yè)人士指出，目前國內(nèi)流腦的疫苗接種在針對兒童、青少年及其他特殊人群的保護上仍存在空窗。