肱骨近端粉碎性骨折46例的臨床治療與分析

蘇世奇

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453000

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，是中老年常見的骨折類型，特別是骨質(zhì)疏松者，其發(fā)病率增高[1]。2007年6月～2009年10月，我院共采用LPHP治療肱骨近端骨折46例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男29例，女17例；年齡42～81歲，平均54.6歲；骨折原因：車禍傷18例，絆倒滑倒損傷23例，高空墜落傷6例；左側(cè)18例，右側(cè)28例；根據(jù)Neer分類法，三部分骨折26例，四部分骨折20例。臨床表現(xiàn)：患肢傷后活動(dòng)受限，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑形成，部分伴有肩關(guān)節(jié)畸形。46例均經(jīng)X線正位，側(cè)位攝片檢查。同時(shí)進(jìn)行其他必要的相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用臂叢阻滯，成功后取仰臥位，患肩墊高，三角肌內(nèi)側(cè)緣弧形切口，行三角肌胸大肌肌間溝入路，分離頭靜脈，將胸大肌連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)，保護(hù)軟組織及血運(yùn)，避免骨折周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜和骨膜等軟組織的過度剝離，顯露近端骨折處，根據(jù)術(shù)前攝片骨折移位類型，運(yùn)用牽引、撬撥等方法進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折塊游離者，從肩袖的肌腱至遠(yuǎn)端肱骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行縫合。特別注意修整肩袖，保證關(guān)節(jié)囊完整，復(fù)位穩(wěn)定。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：以肱二頭肌長頭腱，結(jié)節(jié)間溝是否對(duì)齊為標(biāo)志，復(fù)位后采用克氏針暫時(shí)固定，并通過X線檢查復(fù)位是否完全。選鎖定肱骨近端接骨板，長度和塑性適宜。將其置于肱骨大結(jié)節(jié)近端頭側(cè)5 mm、結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端5～10 mm處，上端不超過肱骨大結(jié)節(jié)。在骨折近端的接骨板上使用LCP鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)，用鉆頭預(yù)鉆孔，直至對(duì)側(cè)皮質(zhì)。根據(jù)鉆孔深度，選擇鎖定螺釘，用扭力限制電鉆接口，將螺釘鉆入并進(jìn)行鎖定，肱骨頭部使用三枚鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端用3～4枚鎖定螺釘固定。如有肩袖破裂或撕脫，用5號(hào)絲線將其固定于接骨板的縫合孔上，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查固定效果。術(shù)畢沖洗切口，負(fù)壓引流。48 h示引流情況拔管。

1.3 術(shù)后處理

患肢三角巾懸吊固定制動(dòng)：屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術(shù)后2～3 d開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，2周左右進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后3～4周行肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。

1.4 Neer骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]

評(píng)分制為百分制，疼痛占35分，功能占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖復(fù)位占10分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為不滿意，＜70分為失敗。

2 結(jié)果

本組46例，隨訪10～18個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后X線攝片骨折全部愈合；無切口感染、血管神經(jīng)損傷和肱骨頭壞死等。并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限3例，2例有輕度疼痛。Neer評(píng)分 90～100 分 23 例（優(yōu)），80～89 分 18 例(良)，70～79分5例（不滿意），無失敗病例?？們?yōu)良41例，占89.13%（41/46）。

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)及肱骨外科頸的解剖特點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成，關(guān)節(jié)囊薄而松弛。肱肩關(guān)節(jié)肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)的上、后和前方，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著，對(duì)肩關(guān)節(jié)有穩(wěn)定作用，肩關(guān)節(jié)容易向前下脫位[3]。骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處。肱骨近端骨折可以出現(xiàn)4個(gè)主要骨塊，即大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和骨干。這些骨塊中有3個(gè)與其在近端骨折的骨化中心一致（大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭各一個(gè)），這些骨化中心在結(jié)合部的融合形成了容易骨折的薄弱部，當(dāng)遇到外力作用時(shí)，極易發(fā)生外科頸骨折。

3.2 肱骨近端骨折治療方法的選擇

肱骨近端骨折三或四部分骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位也不容易是骨折端穩(wěn)定，可采用手術(shù)方法治療[1]。治療上對(duì)于Neer分類法中的一部分骨折和二部分骨折原則上可以采取保守外固定治療。對(duì)于少部分二部分骨折及三、四部分骨折需要手術(shù)治療[4]。目前的手術(shù)治療方法包括髓內(nèi)針固定、張力帶鋼絲固定、鋼板內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。無論哪種治療，都沒有形成一個(gè)固定的，被廣大學(xué)者接受的治療方法。但是，近幾年來，許多醫(yī)生選用鎖定肱骨近端接骨板治療肱骨近端骨折，效果良好，逐漸被骨科醫(yī)師所接受。據(jù)林健等[4]報(bào)道，肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折32例，優(yōu)良率達(dá)90.6%；魏優(yōu)秀等[5]采用克氏針、AOT型鋼板以及肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）內(nèi)固定治療肱骨頸骨折，其優(yōu)良率分別為53.8%、87%和90%；巫偉東等[6]報(bào)道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優(yōu)良率為92.8%。本組優(yōu)良率為89.13%，與文獻(xiàn)[5-6]相近。由于肱骨近端骨折治療的基本原則是爭取解剖復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血液循環(huán)，維持骨折端的穩(wěn)定，并早期開始功能鍛煉。本組采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折基本達(dá)到了這一治療原則。

總之，鎖定肱骨近端接骨板，接近肱骨解剖頸的特點(diǎn)，對(duì)肱骨近端血運(yùn)破壞較少且固定穩(wěn)定，有利于早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，治愈率高，值得借鑒。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：765-768.

[2]羅劍,郭珊成,黃志勇,等.肱骨近端解剖鋼板治療肱骨外科頸骨折36例臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2001,19(4)：306.

[3]彭裕文.局部解剖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：192.

[4]林健,云才.肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折32例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(22)：153.

[5]魏優(yōu)秀,韋卓,劉平.三種內(nèi)固定法治療肱骨外科頸骨折的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)學(xué)月刊,2008,18(4)：468.

[6]巫偉東,詹威彥,何開正.鎖定鋼板治療肱骨復(fù)雜骨折[J].中國矯形外科雜志,2003,11(22)：1526-1528.