Er ∶YAG激光輔助在年輕恒牙間接蓋髓的應(yīng)用效果

陳敏 仵楠 周政

有效去除齲牙壞組織、保護(hù)牙髓、形成抗力及促進(jìn)固位恢復(fù)是治療年輕恒牙齲病的關(guān)鍵。三氧化物凝聚體具有較好的封閉性、生物相容性，但對(duì)促進(jìn)牙尖組織再生作用不明顯。近年來，體外及臨床試驗(yàn)證實(shí)了激光在封閉牙本質(zhì)小管及齲洞消毒中的有效性[1]。Er ∶YAG激光能夠選擇性的去除齲壞組織，具有較高的安全性[2]。目前Er ∶YAG激光輔助在年輕恒牙的間接蓋髓中的治療效果大樣本量及遠(yuǎn)期療效的研究尚少。本研究開展了Er ∶YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體治療年輕恒牙齲病的研究，觀察其臨床的應(yīng)用效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016 年12 月～2018 年10 月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的年輕恒牙患者120 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合年輕恒牙齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；未發(fā)育產(chǎn)生根尖的患牙；(2)X片發(fā)現(xiàn)牙根尖周未產(chǎn)生病變；(3)無牙周附著喪失及牙齒的非正常移動(dòng)者； (4)牙髓活力實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽性；(5)無三叉神經(jīng)痛和全身系統(tǒng)性疾病者；(6)患者及家屬了解治療過程后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能障礙；(2)露髓直徑>1 mm；(3)大量滲血且凝血功能障礙者；(4)合并其他惡性腫瘤疾病者；(5)齲洞較大,充填后無法取得良好固位者； (6)不能養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣者；(7)存在感冒、感染等不適者。采用隨機(jī)數(shù)表法分兩組，各80 例。對(duì)照組男49 例，女31 例，年齡12～16 歲，平均(13.56±1.62) 歲；露髓時(shí)間2～10 h，平均(5.80±1.30) h；觀察組男52 例，女28 例，年齡12～16 歲，平均(13.60±1.51) 歲；露髓時(shí)間2～10 h，平均(5.97±1.29)h。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，2 組臨床資料比較，均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

2 組患者均接受利多卡因(2%×20 mL, 國藥準(zhǔn)字： H11022396，北京紫竹藥業(yè)有限公司)局麻下直接蓋髓術(shù)治療。所有去齲治療由同一位醫(yī)師進(jìn)行，使用渦輪機(jī)去腐，在接近髓腔時(shí)改用挖匙去腐，直到所有軟化牙本質(zhì)全部去除，并進(jìn)行齲洞消毒并吹干。對(duì)照組：混合適量的三氧化物凝聚體(Dentsply公司, 德國)粉末及無菌蒸餾水(3 ∶1)，攪拌為奶油狀，覆蓋于露髓孔，加壓處理后采用敷料吸干水分。觀察組：首先用德國KEY11型Er ∶YAG激光(KaVo公司，參數(shù)為熱能200 mJ·(脈沖)-1，頻率20 Hz，功率4 W)在距離洞底大約1 cm的位置以齲洞中心為坐標(biāo)點(diǎn)，以畫圓的方式向外移動(dòng)并照射20 s左右，然后選用三氧化物凝聚體蓋髓。治療結(jié)束后兩組患者均接受光固化樹脂充填。間接蓋髓成功標(biāo)準(zhǔn)： (1)患牙牙髓活力測(cè)試正常，無明顯冷熱刺激痛，無自發(fā)痛、叩痛、瘺管、根尖膿腫及病理性位移； (2)無繼發(fā)齲，無充填體脫落； (3)牙片無根尖周陰影，無根尖內(nèi)外吸收。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組蓋髓成功率，以及治療前與治療6 個(gè)月后齦溝液中炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、活動(dòng)度、生活質(zhì)量(SCL)-90評(píng)分變化。(1)比較治療前、治療后1 個(gè)月患者IL-6、IL-8、TNF-α變化；檢測(cè)方法：所有患者均接受齦下刮治及根面平整，記錄牙周袋深度，于溫度20 ℃、相對(duì)濕度40 ℃的房間內(nèi)采用濾紙條法采集齦溝液，將樣本放入離心管中-80 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)齦溝液中IL-6、IL-8、TNF-α水平，試劑盒由美國捷克Biovendor公司提供，操作步驟按說明書進(jìn)行；(2)比較治療前后視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、活動(dòng)度變化；檢測(cè)方法：采用VAS評(píng)分評(píng)估患者壓痛程度[4]。按文獻(xiàn)規(guī)范檢查牙齒活動(dòng)度[5]；(3)比較治療前后2 組患者生活質(zhì)量(SCL)-90評(píng)分變化；檢測(cè)方法：采用SCL-90量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[6]，包括社交、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化等條目，每個(gè)條目總分70 分，生活質(zhì)量隨著評(píng)分降低而升高。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]

成功：患牙臨床癥狀消失，無明顯冷熱刺激痛，無齦唇頰溝捫痛、咬合痛，X線片檢查未發(fā)現(xiàn)牙根尖周病變。失敗：未達(dá)到上述任何一項(xiàng)，無根尖內(nèi)外吸收，牙片無根尖周陰影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者蓋髓成功率比較

觀察組蓋髓成功率(79/80，98.75%)明顯高于對(duì)照組(73/80，91.25%)(χ2=4.736，P=0.029)。

2.2 2 組患者治療前后齦溝液中炎癥因子比較

治療前，2 組患者齦溝液中炎癥因子比較(P>0.05)；治療后，2 組患者的齦溝液中炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)水平均降低，且觀察組以上指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 2 組患者治療前后齦溝液中炎癥因子水平比較

2.3 2 組患者治療前后VAS評(píng)分、牙齒活動(dòng)度比較

治療前，2 組患者VAS評(píng)分、牙齒活動(dòng)度比較無差異(P>0.05)；治療后，2 組患者VAS評(píng)分、牙齒活動(dòng)度均降低，且觀察組以上指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 2 組患者治療前后VAS評(píng)分、牙齒活動(dòng)度比較分)

2.4 2 組患者治療前后SCL-90評(píng)分比較

與治療前比較，2 組患者社交、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化等評(píng)分降低，且觀察組以上評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 2 組患者治療前后SCL-90評(píng)分比較分)

3 討 論

年輕恒牙齲病是我國兒童多發(fā)疾病之一，據(jù)我國口腔健康流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，12 歲及以下兒童年輕恒牙齲病患病率高達(dá)55%，嚴(yán)重影響患者正常生活。資料表明，年輕恒牙齲病對(duì)冷熱、酸甜和機(jī)械性刺激有明顯的繼發(fā)性疼痛感，當(dāng)刺激去除后，疼痛癥狀立刻消失，易導(dǎo)致患著在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為深齲，增加臨床治療難度[8]。年輕恒牙的牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)均較薄，鈣化度小，其牙根大約需要3～5 年才能發(fā)育成熟，期間露髓發(fā)生率較高，不利于牙根生長發(fā)育，年輕恒牙齲病的治療已經(jīng)成為口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)課題之一[9]。

研究表明，治療年輕恒牙齲病時(shí)需徹底清除感染且過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，為牙髓恢復(fù)正常修復(fù)能力提供有力條件[10]。三氧化物凝聚體是臨床常用蓋髓材料之一，由美國食品藥物管理局于1998 年認(rèn)可通過的治療年輕恒牙齲病的新型材料，目前已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[11]。三氧化物凝聚體主要有三鈣、氧化鈣、氧化硅等物多種氧化物質(zhì)組成，抗菌作用明顯，能夠?yàn)檠浪栊迯?fù)提提供微環(huán)境，誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化，治療年輕恒牙齲病效果明顯[12]。研究表明[13]，三氧化物凝聚體具有良好的封閉性、組織相容性，能夠在亞冠表面形成較厚的牙本質(zhì)連續(xù)鈣化橋。近年來，激光技術(shù)在牙體牙髓疾病學(xué)領(lǐng)域受到重點(diǎn)關(guān)注，多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明激光在封閉牙本質(zhì)小管及齲洞消毒中效果明顯[14]。Er ∶YAG激光具有震動(dòng)小、噪音低、不與牙體組織接觸等優(yōu)點(diǎn)，可有效避免交叉感染發(fā)生，最大程度保留正常牙本質(zhì)，且其在治療年輕恒牙齲病過程中，疼痛輕微，甚至不需要進(jìn)行局部麻醉便可完成，治療舒適度較高[15]。本研究結(jié)果顯示Er ∶YAG激光聯(lián)合治療后成功率明顯高于三氧化物凝聚體，提示聯(lián)合治療可提高治療成功率，也是歸因于其強(qiáng)大的殺菌消毒能力能夠保留更多軟化的牙本質(zhì)，并減少致齲菌的數(shù)量。

IL-8是反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，受中性粒、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞影響，導(dǎo)致其在年輕恒牙齲病患者中呈高表達(dá)水平，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]；而IL-6與機(jī)體免疫應(yīng)答關(guān)系密切，為炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，其在年輕恒牙齲病中呈高表達(dá)水平，并隨著患者病情變化而變化[17]。TNF-α可激活淋巴細(xì)胞，通過提升血管細(xì)胞通透性，發(fā)揮調(diào)節(jié)組織代謝活性的作用，其表達(dá)水平與患者病情呈正相關(guān)[18]。本結(jié)果證實(shí)，治療后2 組患者的IL-6、IL-8、TNF-α表達(dá)水平均降低，且聯(lián)合治療患者齦溝液中炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平最低，以上提示聯(lián)合治療能夠有效緩解年輕恒牙意外露髓患者炎性反應(yīng)。這也歸因于三氧化物凝聚體和水調(diào)和可產(chǎn)生膠樣凝膠，并在3 h內(nèi)固化，有效降低和牙本質(zhì)壁間產(chǎn)生的微滲漏，且三氧化物凝聚體直接蓋髓后對(duì)機(jī)體組織引起的炎癥反應(yīng)小[19]。同時(shí)輔助Er ∶YAG激光可以很好的對(duì)封閉牙本質(zhì)小管及齲洞進(jìn)行良好的消毒。最后，本研究顯示，聯(lián)合治療后患者的疼痛程度、活動(dòng)度均得到緩解，且SCL-90生活質(zhì)量評(píng)分升高，效果優(yōu)于三氧化物凝聚體。這表明輔助治療能夠進(jìn)一步緩解患者疼痛程度，維持牙髓活力，提高患者生活質(zhì)量。這歸功于Er ∶YAG激光能夠與牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體相互作用，并產(chǎn)生光生物學(xué)效應(yīng)，從而發(fā)揮修復(fù)牙本質(zhì)、隔絕外界對(duì)牙髓的刺激的作用，在眼牙本質(zhì)外周形成一層保護(hù)層，與三氧化物凝聚體聯(lián)合具有強(qiáng)大的殺菌消毒能力，剝除更多的軟化牙本質(zhì)，減少致齲病數(shù)量，從而降低對(duì)牙髓活動(dòng)損傷的可能，緩解疼痛程度，能夠較好地維持牙髓活力，有利于患者生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，Er ∶YAG激光聯(lián)合三氧化物凝聚體治療年輕恒牙效果明顯，可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕疼痛及活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量。