成年患者自體牙移植并正畸治療1 例

許志強 林珊 賀于奇 邱著文

1. 351100，福建醫(yī)科大學(xué)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬莆田醫(yī)院，莆田學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科； 2. 福州美齊正畸中心

自體牙移植是將埋伏牙、多生牙或者正畸需要拔除的牙完整拔出后，再植于先天缺牙或者后天缺牙的部位，從而恢復(fù)正常咬合功能的一種治療方法。目前，已有大量研究對牙移植與正畸治療的結(jié)合應(yīng)用進行了嘗試，結(jié)果表明正畸治療不僅能為自體牙移植提供良好的應(yīng)用條件，同時通過加載合適的正畸力，還可以提高牙移植的療效[1]。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者饒某，男，24 歲，2 周前25殘根已在外院拔除，現(xiàn)求診我科要求種植修復(fù)25。臨床檢查(圖1)：輕度凸面型，頦部后縮；24和32先天缺失，25拔牙創(chuàng)愈合良好，上牙列輕度擁擠，下牙列中度擁擠，上中線居中，右側(cè)第一磨牙為遠中尖對尖關(guān)系，左側(cè)第一磨牙為完全遠中關(guān)系；CBCT示25牙拔牙窩唇腭側(cè)骨壁完整(圖3)。側(cè)位片頭影測量結(jié)果見表1。

圖1 術(shù)前口內(nèi)觀、面照及X線片

1.2 診斷

安氏Ⅱ類，24、25、32牙缺失。

1.3 矯治設(shè)計

拔除14和35，并把35自體牙移植到25，排齊上下牙列，適當(dāng)內(nèi)收上下前牙改善面型。

圖2 移植術(shù)后和正畸術(shù)中口內(nèi)觀及X線片

圖3 各個階段25處CBCT觀

圖4 術(shù)后口內(nèi)觀、面照及X線片

1.4 治療過程

自體牙移植：34、35和36安裝矯正器，0.46 mm鎳鈦絲施加正畸力1 周。25牙槽處切開、翻瓣，依據(jù)術(shù)前CBCT測量35牙根的形態(tài)，利用Nobel根形種植工具盒，盡可能精確備洞，使得制備的洞形比35牙大約0.5～1 mm，根方長約2～3 mm。牙鉗微創(chuàng)拔除35，立即植入制備的種植窩洞，注意保留牙槽嵴頂上方有 1 mm 寬的牙周韌帶纖維，然后褥式縫合切口，用0.36 mm×0.64 mm麻花絲把移植牙同23和26固定。移植術(shù)后口內(nèi)照及X線片見圖2，CBCT觀見圖3。

表1 術(shù)前及術(shù)后頭影測量結(jié)果比較

矯治過程：自體牙移植1 周后，下頜牙列安裝矯治器排齊；自體牙移植3 周后拔除24； 自體牙移植1月后拆除固定的麻花絲，上頜牙列安裝矯治器排齊，其中移植的自體牙延后1 月再安裝托槽。

2 結(jié) 果

整個矯治時間16 個月，矯治后前突臉型改善，上下牙列排列整齊，咬合關(guān)系良好。全景片及CBCT(圖3)示牙槽骨及牙根未見明顯吸收，牙根排列整齊，移植的自體牙牙周膜間隙正常且牙根未見明顯吸收。移植的自體牙電活力測試結(jié)果顯示，移植1 個月時電活力稍顯遲鈍，6 個月時及結(jié)束時電活力同對側(cè)同名牙無明顯差別。

3 討 論

多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)選擇牙根發(fā)育期的牙進行自體牙移植,牙根發(fā)育完成的牙齒移植后牙髓再血管化可能性極低，需要術(shù)前或是術(shù)后2～4 周行根管治療預(yù)防牙髓及根尖感染[3]。但是本病例我們對成年患者進行自體牙移植，移植術(shù)后觀察16 個月，移植的自體牙達到了牙周膜愈合和牙髓再生，總結(jié)分析如下。

對于供體牙的選擇，由于多根牙其拔牙、牙周膜的保存及牙槽窩預(yù)備等操作過程的難度系數(shù)比較大，其移植成功率也相對較低，而本病例選擇的自體牙是單根的形態(tài)規(guī)則第二前磨牙[4]。很多學(xué)者使用球鉆預(yù)備移植牙窩洞，我們采用的是類根型的種植系統(tǒng)系列鉆，使得受植窩比較容易與移植牙牙根吻合。一方面移植牙獲得比較好的初期穩(wěn)定性，另一方面適當(dāng)?shù)目臻g有利于保護牙周膜和Hertwig上皮根鞘從而更有助于牙周膜愈合和牙髓血運重建。而且在制備受植窩過程中以800 r/min鉆速逐級擴大并使用4 ℃生理鹽水沖洗，可有效防止骨的灼傷和不可逆性壞死。移植時依據(jù)生物學(xué)寬度要求保持牙槽嵴頂上方有1 mm寬的牙周韌帶纖維，可以促進牙齦組織愈合，以防結(jié)合上皮會向根尖方向遷移而發(fā)生牙齦退縮或形成過寬的結(jié)締組織附著而產(chǎn)生牙周袋[5]。

術(shù)前對移植牙提前施加正畸力可減小拔牙創(chuàng)傷和增加牙周膜附著，利于移植牙的健康存活[6]。本病例通過術(shù)前對35施加正畸力，術(shù)中使用牙鉗微創(chuàng)拔出35并快速移植到制備的受植窩，盡量減少牙齒在體外時間以最大程度上保留牙周膜活性；由于移植術(shù)后堅強固定會增加骨質(zhì)粘連的發(fā)生率，術(shù)后適當(dāng)?shù)难绖佣扔兄谘乐芙M織血運的重建，因此學(xué)者們一般推薦自體移植牙采用縫線固定，如果自身術(shù)后穩(wěn)定性很差，則需要裝置固定[1]。雖然本例移植的自體牙穩(wěn)定性良好，但還是認為術(shù)后適當(dāng)?shù)墓潭▽τ谝浦惭赖难乐苣び虾脱浪柩\重建至關(guān)重要，所以采用麻花絲固定在鄰牙上?，F(xiàn)在一般認為移植術(shù)后1～2 月即可對移植牙施加正畸力，這樣會有益于牙周膜愈合和減少術(shù)后骨性粘連可能性[7]。所以術(shù)后1 月拆除了固定的麻花絲，安裝托槽后常規(guī)排齊牙列。

與傳統(tǒng)的修復(fù)治療和種植修復(fù)相比，自體牙移植術(shù)成本低，可避免鄰牙預(yù)備，而且最為重要的是達到牙周膜愈合的移植自體牙有本體感受器和生理動度，移植牙有持續(xù)的骨誘導(dǎo)潛能，不僅有益于正常牙槽突的重建，而且還能夠與鄰牙進行功能性適應(yīng)調(diào)整。通過結(jié)合正畸治療，不但可以擴大移植牙和受植區(qū)的選擇范圍，而且通過正畸施力，可以有效避免移植的自體牙骨性粘連，即使是成年患者，也可以達到自體牙牙周膜愈合，甚至是牙髓血運重建和保存牙髓活力[4]。