3 種不同材料修復(fù)無髓年輕第一恒磨牙的臨床研究

史恒瑞

第一恒磨牙約為6 歲時萌出，該牙在咬合關(guān)系的建立及頜面部骨骼的發(fā)育中扮演重要的角色，該牙患齲率高、進(jìn)展快、齲壞面積大[1]，且常因齲導(dǎo)致牙髓炎的發(fā)生，進(jìn)而需要根管治療。根管治療后的牙體組織較脆弱，常建議全冠修復(fù)，但處于發(fā)育階段的第一恒磨牙齦距有限，全冠修復(fù)易脫落。傳統(tǒng)的直接充填治療手段對于大面積的缺損很難直接恢復(fù)牙體的解剖形態(tài)、鄰接關(guān)系和咬合功能，進(jìn)而導(dǎo)致鄰牙移位、對頜牙伸長、錯畸形的發(fā)生。近年來隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，高嵌體在牙體修復(fù)中的應(yīng)用越來越廣泛[2]。本研究采用VITA enamic嵌體、E-max嵌體與3M P60納米復(fù)合樹脂修復(fù)兒童和青少年無髓第一恒磨牙大面積牙體缺損，對比修復(fù)后6 個月、1 年、2 年的臨床效果，以期為臨床中面對該類情況時治療手段、材料的選擇提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

選擇2015 年9 月～2017 年9 月在我院治療后的275 顆無髓第一恒磨牙為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者年齡7～12 歲，能配合治療； (2)治療完善后無牙髓炎或根尖周炎癥狀； (3)大面積牙體組織缺損，累及多個軸面剩余軸面的牙體組織至少有2 mm厚度； (4)對牙齒為天然牙。 隨機(jī)分為3 組，1組93 顆，采用樹脂充填； 2組90 顆，采用E-max高嵌體修復(fù)； 3組92 顆，采用VITA enamic高嵌體修復(fù)。

1.2 材料與方法

1.2.1 主要材料 IPS E-max Press鑄瓷系統(tǒng)、Tetrick N-Flow流體樹脂(義獲嘉公司，列支敦士登); VITA enamic 彈性瓷系統(tǒng)(VITA公司，德國); NX3樹脂水門汀(Kerr公司，美國); Luxatemp-Solar臨時冠橋樹脂(DMG公司，德國); 塞拉格硅橡膠(DMG公司，德國); P60納米樹脂、RelyXTMUltimate綠巨人樹脂水門汀套裝、3M ESPE Single bond Universal通用粘接劑(3M公司，美國); 高嵌體(杭州新致美及杭州雅群義齒加工中心)。

1.2.2 臨床操作 所有操作病例均由同一位醫(yī)生操作，1組在去除暫封物、窩洞預(yù)備完成后，使用P60樹脂口內(nèi)直接分層充填并恢復(fù)牙體外形，每層光固化20 s后調(diào)頜，拋光。 2、3組去除暫封物，去凈腐質(zhì)及薄壁弱尖，流體樹脂優(yōu)化洞型、填除軸壁倒凹、封閉根管口并達(dá)到點(diǎn)、線角圓鈍的狀態(tài)，頜面均勻磨除2 mm牙體組織。完成牙體預(yù)備后硅橡膠取印模并將印模送往義齒加工中心制作高嵌體，在制備后的牙體組織面涂布凡士林以利臨時修復(fù)體的取下，將臨時冠橋樹脂注射于牙體制備前制取的硅橡膠陰模內(nèi)制作臨時高嵌體，37%磷酸酸蝕凝膠點(diǎn)酸蝕組織面牙釉質(zhì)10 s，流水沖洗20 s后使用流體樹脂點(diǎn)粘接臨時高嵌體行臨時修復(fù)并避免新鮮制備的牙體組織面受口腔內(nèi)唾液、細(xì)菌的污染，維持牙齒間鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系。待修復(fù)體加工完畢后去除臨時高嵌體，使用牙周刮治器或釉質(zhì)鑿去除殘余的流體樹脂，試戴最終修復(fù)體并檢查邊緣與牙體組織密貼程度，待修復(fù)體檢查無誤后用酒精棉球消毒，5%氫氟酸酸蝕60 s,流動水沖洗120 s，沖洗完畢后置于無水酒精中超聲蕩洗5 min，吹風(fēng)機(jī)熱風(fēng)徹底吹干修復(fù)體，涂布硅烷偶聯(lián)劑1 min,吹風(fēng)機(jī)熱風(fēng)吹干，反復(fù)兩次，涂布3M通用粘接劑，吹薄，放置于一旁備用，在牙面上涂布37%磷酸凝膠酸蝕牙釉質(zhì)40 s，流動水沖洗80 s以完全去除磷酸凝膠，干燥牙面，通用粘接劑涂布于牙齒預(yù)備后的組織面并吹薄，光固化，在處理好的修復(fù)體粘接面涂布綠巨人樹脂水門汀并就位于牙面上，確認(rèn)完全就位后去除多余的樹脂水門汀，涂布阻氧劑，每個牙面光固化約30 s,調(diào)整咬合并拋光。修復(fù)后外形見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后第6 個月、第1 年、第2 年修復(fù)效果評價按照美國公共衛(wèi)生署USPHS改良的標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行檢查，見表1。成功標(biāo)準(zhǔn)：A 級為成功，B、C 級為失敗。評判為失敗的修復(fù)體重新進(jìn)行修復(fù)，不計入之后的評判范圍。

圖1 修復(fù)后的第一磨牙

表1 改良USPHS評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計軟件分析結(jié)果

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，修復(fù)體完整性、邊緣密合性、邊緣著色、繼發(fā)齲，修復(fù)體顏色匹配、對頜牙頜面磨損情況采用率進(jìn)行統(tǒng)計描述，比較相同復(fù)診時間不同組間成功率差異采用行乘列表卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 修復(fù)后6 個月評價結(jié)果

修復(fù)后6 個月，所有病例均成功隨訪，3 組修復(fù)體均出現(xiàn)了不良狀況，3 組在修復(fù)體完整性、邊緣染色、繼發(fā)齲、邊緣密合性，修復(fù)體顏色匹配、對頜牙磨損情況等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)詳細(xì)情況見表2，修復(fù)后評判為失敗的修復(fù)體即進(jìn)行重新修復(fù)并且不納入之后的評判。

表2 修復(fù)后6 個月、1 年、2 年復(fù)診時修復(fù)體狀況評價

2.2 第一年評價結(jié)果

修復(fù)后第1 年，VITA enamic高嵌體組及E-max高嵌體組在修復(fù)體完整性、邊緣密合性方面成功率高于樹脂充填組并有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在其它方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；詳細(xì)情況見表2，修復(fù)后評判為失敗的修復(fù)體即進(jìn)行重新修復(fù)并且不納入之后的評判。

2.3 第二年評價結(jié)果

修復(fù)后第2 年，VITA enamic高嵌體組及E-max高嵌體組在修復(fù)體完整性、邊緣密合性方面的延續(xù)了第一年的表現(xiàn)，兩組的成功率高于樹脂充填組(P<0.05)，E-max高嵌體組修復(fù)體對頜牙磨損較樹脂充填組及VITA enamic高嵌體組重(P<0.05)，樹脂充填組及VITA enamic高嵌體組修復(fù)體顏色改變情況較E-max高嵌體組重(P<0.05)(表2)。

3 討 論

第一恒磨牙是口內(nèi)最早萌出的恒牙，由于兒童口腔衛(wèi)生保健意識差、牙齒礦化程度低，易形成大面積齲壞并導(dǎo)致牙髓炎的發(fā)生，大面積齲壞后牙齒鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系破壞，容易導(dǎo)致鄰牙移位、對頜牙伸長等情況，進(jìn)而會影響患者正確咬合關(guān)系的建立及頜面部骨骼的發(fā)育[1]。因此，該牙大面積齲壞后如何能及時修復(fù)并且恰當(dāng)?shù)幕謴?fù)其牙冠外形與功能顯得至關(guān)重要。

齲壞及根管治療后使用樹脂充填是一種應(yīng)用較為普遍的方法。樹脂充填治療能否得到理想的效果主要取決于樹脂材料的聚合收縮、充填方法、粘接環(huán)境、C因素等[4]。樹脂光固化時產(chǎn)生的聚合收縮會使充填物與牙體組織不密貼，產(chǎn)生微滲漏，從而會導(dǎo)致術(shù)后敏感、邊緣著色、繼發(fā)齲。分層充填技術(shù)可降低材料本身的聚合收縮力并小于材料和洞壁之間的粘接力，從而減少微滲漏的發(fā)生。但該方法操作時間長，因而對隔濕要求高，口腔為濕性環(huán)境，第一恒磨牙萌出后建頜過程中頜齦距常常不足，患者唾液分泌旺盛，這些因素都會導(dǎo)致隔濕不夠充分，進(jìn)而唾液會污染粘接界面導(dǎo)致充填效果不夠理想或者失敗。大面積牙體齲壞后剩余牙體組織較少，可粘接的牙體面積減少，在受到較大咬合力時充填物易脫落。樹脂因材料本身的物理特性在口內(nèi)堆塑時很難完全恢復(fù)咬合面形態(tài)和鄰接關(guān)系[5]。在本研究中，樹脂充填組在修復(fù)體完整性及邊緣密合性上明顯低于其它2 組，分析原因，可能是因?yàn)闃渲酆虾髲?qiáng)度低于其他兩組修復(fù)體，此外，充填時因牙齒大面積缺損及頜齦距較低，常常無法上橡皮障隔濕，只能采用棉卷隔濕，導(dǎo)致隔濕效果不佳。

年輕恒磨牙根管壁較薄，根管治療后生物力學(xué)特性改變，抗力性降低，尤其是后牙在咀嚼過程中容易發(fā)生折裂[6]。樁冠形式的修復(fù)需磨除大量牙體組織，這會使牙齒的抗折性進(jìn)一步降低。近年來，隨著材料學(xué)的進(jìn)步及修復(fù)體制作工藝、粘接劑的發(fā)展使高嵌體在臨床應(yīng)用中的可靠性大大提高,有文獻(xiàn)報道[7]：對根管治療后并伴有大面積牙體缺損的磨牙采用CAD/CAM高嵌體修復(fù)可以取得不錯 的修復(fù)效果，高嵌體主要利用粘接固位，降低了機(jī)械固位的要求，能更好的保存牙體組織[8]。E-max鑄瓷即二硅酸鋰基玻璃陶瓷是一種加入二硅酸鋰晶體的玻璃陶瓷，該材料強(qiáng)度可達(dá)360 MPa，具有良好美學(xué)性能和機(jī)械性能，是臨床上應(yīng)用普遍的高嵌體材料。但該材料對天然牙對頜牙的磨耗較重，脆性高、韌性低導(dǎo)致在使用過程中會產(chǎn)生裂紋，進(jìn)而會出現(xiàn)修復(fù)體的折裂。針對樹脂和玻璃陶瓷材料性能的不足，出現(xiàn)了樹脂-陶瓷復(fù)合材料[9]，VITA enamic是一種樹脂滲透基質(zhì)玻璃陶瓷，該材料將高分子樹脂基質(zhì)滲透進(jìn)長石質(zhì)陶瓷中并形成雙重網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[10]，其美學(xué)效果好，彈性模量接近牙本質(zhì)，耐磨性接近于天然牙釉質(zhì)，對天然牙的磨耗低，兼具樹脂及陶瓷的優(yōu)點(diǎn)[11], 研究表明[12-13]:Vita Enamic的斷裂強(qiáng)度及饒曲強(qiáng)度雖稍低于二硅酸鋰基玻璃陶瓷，但已經(jīng)超過了高嵌體材料的需要，可以滿足臨床需求。這點(diǎn)在本研究中也得到了印證。文獻(xiàn)[14]報道: 樹脂-陶瓷復(fù)合材料在口內(nèi)長期使用后，基質(zhì)和填料間的結(jié)合樹脂會析出，表面性能會改變，導(dǎo)致樹脂成份粗糙老化從而產(chǎn)生內(nèi)源性的變色。本研究結(jié)果顯示VITA enamic組2年隨訪時出現(xiàn)1例修復(fù)體變色情況，同期樹脂充填組出現(xiàn)5 例修復(fù)體變色情況，E-max高嵌體組無修復(fù)體變色情況，結(jié)果支持了既往文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示2 種材料的嵌體對無髓年輕第一恒磨牙大面積牙體缺損修復(fù)均可取得滿意效果，VITA enamic因與天然牙有類似的機(jī)械性能，在表現(xiàn)出良好的修復(fù)體留存率同時能減少對頜天然牙的磨耗，是一種較為理想的高嵌體修復(fù)材料，該材料有良好的應(yīng)用前景。但本研究隨訪時間較短，樹脂-陶瓷復(fù)合材料變色可能揭示材料出現(xiàn)老化，這可能會影響其使用壽命，其長期修復(fù)效果仍有待進(jìn)一步研究探索。