喪偶者哀傷與應對體驗的Meta 整合

王蒙蒙，葉乃寬，宋靜雨，徐天夢，岳 鵬*

1.首都醫(yī)科大學護理學院，北京100069；2.山東大學臨床醫(yī)學院

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國1 年約有281.6 萬人經(jīng)歷喪偶事件[1]。配偶去世后，老年男性存活期約為11 年,女性約為15 年[2]。喪偶是每對夫妻人生必經(jīng)之路，也是令人痛苦的生命事件之一[3]。喪偶者既要承受伴侶離去的哀傷，又要應對喪偶帶來的健康狀況、經(jīng)濟狀況和社會交往等方面的變化[3-4]。與其他喪親群體相比，喪偶者的哀傷復原過程更漫長，生理、心理問題更突出，死亡風險更高[5-7]。如何支持喪偶者應對生活中的各種狀況、順利度過哀傷期，繼續(xù)面對接下來的生活值得關注。質(zhì)性研究適用于對研究對象的生活經(jīng)歷或體驗進行全面的描述[8]，配偶去世方式不同，喪偶者的體驗也不同[9-10]，本研究主要關注配偶因病去世的喪偶者哀傷與應對的體驗。不同學者從喪偶者的哀傷和如何應對喪偶后的生活等角度關注了喪偶者的體驗[11-24]，但缺乏關于喪偶者哀傷與應對體驗的系統(tǒng)綜述。為了全面闡釋喪偶者的體驗，本研究對有關喪偶者體驗的中英文文獻進行了Meta 整合，以期為國內(nèi)喪偶者支持提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、MedLine、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Date）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索時限為建庫至2020 年1 月31 日。中文檢索詞：配偶/妻子/丈夫/伴侶；臨終/死亡/去世；體驗/心理/感受/狀態(tài)。英文檢索詞：spouse/wife/husband；death/dying；experience/feeling。

1.2 文獻納入標準和排除標準 納入標準：①研究類型為質(zhì)性研究（現(xiàn)象學研究、扎根理論研究、民族志研究、敘事研究等）；②研究對象為伴侶因病去世的喪偶者；③感興趣的現(xiàn)象為喪偶者在配偶去世后的內(nèi)心需求、期望、心理或情感等真實感受以及生活調(diào)適、應對等真實生活經(jīng)歷；④情境為喪偶者熟悉的地方，伴侶生前夫妻同住。排除標準：①研究對象已去世的伴侶為非正常死亡（如使用安樂死）或者研究對象與已去世配偶為同性戀伴侶；②重復發(fā)表或雷同的文獻；③無法獲取全文的文獻；④非中英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻和提取數(shù)據(jù)，并進行交叉核對，遇到分歧雙方討論解決，未達成一致意見時由第三方協(xié)助判斷。文獻進行2 輪篩選，首先通過閱讀題目和摘要初篩，然后通過閱讀全文復篩。資料提取內(nèi)容主要包括納入的研究、地區(qū)、研究類型、資料收集方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要結果、文獻中研究對象的引言及作者對引言的闡釋。

1.4 文獻方法學質(zhì)量評價 2 名研究者依據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準（2017 版）[25]對文獻的方法學質(zhì)量進行獨立評價。評價內(nèi)容共10 項，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價，滿足全部標準為A 級文獻，偏倚可能性最??；滿足部分標準為B 級文獻，偏倚可能性為中度；不滿足所有標準為C 級文獻,偏倚可能性最高。最終納入A 級和B 級文獻,剔除C 級文獻。

1.5 資料分析方法 本研究采用匯集性整合方法[26]對結果進行整合。收集主題、隱含意義、分類等研究結果，并依據(jù)其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。研究者在理解各質(zhì)性研究哲學思想和方法論的前提下，反復閱讀理解、分析和解釋每個文獻結果的含義和研究對象的原始資料，使用Nvivo 11軟件對資料進行編碼，將相似或有關聯(lián)的結果歸納組合，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索獲得相關文獻1 991篇，最終納入研究的文獻14 篇[11-24]，均為質(zhì)性研究，其中包括7 篇現(xiàn)象學研究[13-14,17,19-22]，2 篇扎根理論研究[15,22]，1 篇敘事研究[14]，4 篇質(zhì)性描述性研究[11,17,23-24]，具體文獻檢索和篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選過程及結果

2.2 納入文獻基本特征和文獻質(zhì)量評價 納入文獻 的基本特征見表1，方法學質(zhì)量評價結果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

（續(xù)表）

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta 整合結果 研究者通過對納入文獻的反復閱讀、理解與分析并與課題組成員討論，最終共提煉出34 個研究結果，相近結果歸納組合后形成7 個類別，得出3 個整合結果，具體內(nèi)容見圖2。

圖2 納入研究的Meta 整合結果關系圖

2.3.1 整合結果1：喪偶者經(jīng)歷了身心壓力，感受到生命的不完整和伴侶去世后無法彌補的遺憾等一系列哀傷，有很多線索會觸發(fā)喪偶者的哀傷

2.3.1.1 類別1：喪偶帶來的身心影響 喪偶作為一個巨大的創(chuàng)傷事件，帶來一系列負性心理體驗，如震驚、悲傷、抑郁和無力感（我突然被棒球棒擊中了[24]；我周期性地感到悲傷，尤其是每天早上醒來的時候[12]；因為無法擺脫抑郁，我不得不求助于專業(yè)人士[13]；什么都不能取代他的位置，我無處可去，我無能為力[22]）。喪偶也造成了信仰困擾（怎么會有上帝呢，我不太確定是否有一個上帝[20]；我生上帝的氣，非常生上帝的氣[20]）。在伴侶去世后，喪偶者往往出現(xiàn)失眠、胃不舒服、體重減輕及其他復雜的健康問題[我的主要問題是睡不著[19]；我胃不舒服，一直吃不下飯，這個月已經(jīng)瘦了8 磅（3.6 kg），丈夫的死讓我很難過，我感到惡心[23]；我喉嚨痛，耳朵感染、足趾感染，這太可怕了[11]]。喪偶帶來的負性心理感受不會隨著時間的流逝而消失（人們問我傷痛是否結束了，這永遠不會結束[11]；它不像以前那么糟糕或緊張，但可怕的空虛感仍然存在[25]）。

2.3.1.2 類別2：不完整的生命 伴侶的去世，不僅意味著失去了可以陪伴自己的人（好多個晚上沒人陪我坐著聊天，我一個人夜復一夜地坐著喝咖啡、看電視[17]），還意味著失去了曾經(jīng)共同計劃的未來和夢想（我的整個未來計劃、夢想都消失了[21]）。此外，多數(shù)喪偶者認為失去伴侶讓他們感覺到自己失掉了身體的一部分，變得不完整（當醫(yī)生說我妻子去世的時候，我感到無能為力，就像失去了重要的器官一樣[12]；我覺得自己變成了一半[20]），往往體驗到生命的缺失感，失去了情感支持和生活的動力（盡管我有很多朋友，但我感到孤獨，非常孤獨[17]；我覺得缺少了什么，缺乏活力，令人沮喪[12]）。

2.3.1.3 類別3：無法彌補的遺憾 隨著伴侶生命的結束，喪偶者計劃在伴侶去世前要做到的事情已無法完成，成無法彌補的遺憾。如在伴侶生命最后階段，未與之討論臨終話題或醫(yī)生未及時告知病人的疾病不可治（希望能夠和丈夫討論即將到來的死亡，她覺得自己做不到這一點，因為他有堅強的意志去戰(zhàn)斗和生存，但這成了她目前恢復的障礙[20]；希望有醫(yī)務人員來找我，他們知道情況不會好轉，并提醒我要面對的事情，但沒人告訴我任何事情[19]）、喪偶者沒有花足夠時間陪伴自己的伴侶（我相信，如果我沒有按照那樣滿的時間表工作，她就不會感到與我如此疏離，我現(xiàn)在就不會那么失眠和痛苦了[13]）、伴侶沒有得到及時救治或去世前伴侶的生活質(zhì)量差（我們等了近1 年才等到手術，如果早一點住進去，今天就不會有喪偶相關的談話了[20]；我可以接受他的離開，但是我無法接受他的死因[11]）。

2.3.1.4 類別4：觸發(fā)哀傷的線索 哀傷受時間、物品和情境的影響，某些線索可能觸發(fā)或加劇哀傷。某些特殊的時間提醒喪偶者的哀傷，例如紀念日、周末或者每日夜晚等（周年紀念對我打擊很大[20]；很難面對獨自度過周末[23]；我很討厭晚上，不過我不害怕，晚上一個人上床睡覺是我最討厭的事情[18]）；某些物品有可能觸發(fā)哀傷，例如伴侶的衣物（他去醫(yī)院之前脫掉的衣服，我愛撫它們，不能將它們放在洗衣機里[22]）；有象征意義的事情有可能提醒喪偶的哀傷，例如在某些地方劃掉去世伴侶的名字或者扔掉去世伴侶的物品，因為這些行為帶有“抹去”或“拋棄”的象征意義（我不得不從某些文件和銀行賬戶上抹去他的名字，我發(fā)現(xiàn)做這些事情是如此痛苦[19]；在妻子去世后將近3 年，一直無法放棄妻子的任何財產(chǎn)和衣物[21]）。

2.3.2 整合結果2：喪偶帶來生活中需要應對的諸多挑戰(zhàn) 類別5：生活中需要應對的挑戰(zhàn)。喪偶者除了要面對伴侶去世帶來的哀傷，還需要應對伴侶去世帶來的一系列新的挑戰(zhàn)。如需要適應自己作為“喪偶者”的新身份，同時自己的孩子不得不接受單親家庭的成長環(huán)境[我從來沒有說過我是寡婦……寡婦對我來說，意味著一種無助感[20]；我既是母親，又是父親，我什么都要管[17]；（教育孩子）一開始很艱難，因為我丈夫是嚴師，而我不是，他不在了我不得不移到中間找平衡[20]]；隨著伴侶去世，喪偶者需要處理與去世伴侶相關的一系列財務問題（我沒有管過錢，我把這一切留給了我的丈夫，當他去世時，我不得不處理一切，我發(fā)現(xiàn)這很困難[19]；這是相當復雜的，因為你必須通過當?shù)卣?，讓他們把所有的財產(chǎn)登記在一個名字里[19]）；而失去伴侶的陪伴和幫助，喪偶者也面臨著需要適應獨處、學習生活技能和尋找新的發(fā)展方向等一系列挑戰(zhàn)（必須學習獨處，這是一個學習消磨時間的過程[11]；不管怎么樣我必須要學，現(xiàn)在什么都要學，我要學做飯，我要把衣服放進洗衣機，我有時要熨幾件衣服……我必須像女人一樣學習[17]；我正在尋找自己應該如何發(fā)展[11]）。

2.3.3 整合結果3：喪偶者應對喪偶事件的態(tài)度和得到的支持

2.3.3.1 類別6：應對喪偶事件的態(tài)度——戰(zhàn)斗或逃跑 面對喪偶，有人采取否認事實、喝酒麻痹自己、遠離與逝者相關的事務等逃避的方式應對傷痛（我發(fā)現(xiàn)自己表現(xiàn)得好像他去上班了一樣[13]；我在喝酒的時候可以睡覺，可以逃避和忘記[18]；有時候我會找借口離開這里，去住旅館[23]）；也有喪偶者通過解決現(xiàn)實困難、原諒伴侶生前對自己的傷害、在伴侶去世前提早開始學習生活技能、從過去的經(jīng)歷中尋求安慰或者與逝者保持聯(lián)結等積極的方式應對傷痛[我們能解決的事情越多，悲傷的時間就越短，如果我們不能解決問題，悲傷將是漫長的[14]；我們必須忘記過去（丈夫對自己的暴力行為）的記憶，勇往直前，為了自己，也為了孩子的幸福，前進是必要的[14]；我丈夫去世前，我接管了財務，這是我做過的最好的事情[19]；我看著舊照片，想一些美好的事情[24]；事情（伴侶去世）發(fā)生后，我覺得我們?nèi)匀挥泻芏鄿贤?，我能感覺到她，即使是現(xiàn)在，我也能感覺到她的存在[13]]；也有的喪偶者并不能很好地處理自己的傷痛，只能被動接受，負重前行（今天的擔憂或要求已經(jīng)足夠讓我面對了，我只能繼續(xù)生活下去，過一天算一天[23]）。

2.3.3.2 類別7：喪偶者在應對中得到的支持 喪偶者常常能夠從親友那里得到幫助，部分喪偶者能夠從伴侶去世前所在的醫(yī)療機構得到支持（我可以和朋友們談談，他們可以給我一些非常好的答案，他們說的話讓我感覺很好[18]；我很幸運，有兩位醫(yī)生在他去世后的第2 天與我取得了聯(lián)系，問我如何應對[16]）；由于親友不能同理喪偶者的感受，對喪偶者來說這些支持可能是無效的，甚至是添亂的，而醫(yī)生也可能沒有時間和精力為喪偶者提供幫助（如果我與沒有同情心的人或認為我的悲傷持續(xù)太久的人交談，就會面臨被指責的風險[23]；我兒子的貓死了,獸醫(yī)寄吊唁卡給他，兒子對我說，媽媽，你從專家那里得到了什么?我說，一個字也沒說，一個電話也沒打[16]），喪偶者希望能夠與有相同經(jīng)歷的人分享自己的感受，他們認為喪偶者組成的互助小組往往能夠幫助他們（我覺得我需要和經(jīng)歷過這件事的人談談，因為沒有經(jīng)歷過這件事的人不理解[20]；在由年輕寡婦組成的互助小組里我意識到我不是唯一一個經(jīng)歷過這些的人，我確定我們有很多事情是相同的[20]）；而對于有信仰的喪偶者來說，信仰往往能夠為他們帶來很大的支持（神只是告訴我要相信他，所以我想我的信仰在最初的幾個月對我?guī)椭艽骩13]）；此外，尋找新的伴侶，重新組建家庭，也有助于喪偶者緩解喪偶之痛（現(xiàn)在我很快樂，在此之前，我不快樂、很傷心[15]）。

3 討論

3.1 從多方面為喪偶者提供支持 喪偶事件使喪偶者經(jīng)歷了身體、心理、社會、靈性層面的多重影響，一方面喪偶者的身體狀況變差,經(jīng)歷多種負性情感體驗；另一方面，他們需要適應單身和喪偶者的角色，并且需要承擔單身父親或單身母親的角色，同時需要學習諸多的生活技能，如管理財務、做飯、修理燈泡等主要由另一半做的事情。除了身體、心理和社會方面的影響，喪偶者也面臨著靈性層面的困惑，失去配偶后他們未來生活計劃被打亂，與伴侶共同憧憬的夢想破滅，他們感受到生命的缺失和自我的不完整。喪偶對一個人的影響是多方面的，所以對喪偶者的支持也應該是多方面的。關于喪偶者的支持措施的文獻綜述發(fā)現(xiàn)[4]，目前大多數(shù)關于喪偶者的干預主要圍繞喪偶者的身體和心理支持，而缺乏對喪偶者的社會支持和靈性支持[27]。通過協(xié)助喪偶者盡快適應新角色、舉行針對喪偶者的社交活動或生活技能方面的培訓，使其盡快適應生活，有助于從社會層面支持喪偶者；此外，通過招募喪偶者參與志愿活動，有助于喪偶者提升自我價值感，感受到生活的方向和動力，從而解決靈性方面的部分困惑[28]。3.2 有相同經(jīng)歷者可為喪偶者提供支持 整合結果發(fā)現(xiàn)，能夠為喪偶者提供支持的方式主要有：喪偶者之間的互助，尋找新的伴侶、信仰帶來的支持，醫(yī)務工作者可以側重于從喪偶者互助的角度幫助喪偶者。喪偶者認為，和正在經(jīng)歷喪偶的人在一起是非常有幫助的，而親友雖然對他正在經(jīng)歷的事情很有同情心，但是親友不理解他的體會[21]；同時，喪偶者也愿意盡其所能地幫助與他有相同經(jīng)歷的人[14]。基于以上發(fā)現(xiàn)可知，喪偶者互助小組是一種可行且有效的支持方式。美國的一項研究通過分析不同社區(qū)的20 萬對老年夫婦的9 年隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)環(huán)境影響喪偶者的幸福感和死亡率，喪偶者與其他寡婦生活在一起可以提供互動機會，促進新的社會參與，從而延長壽命[29]。所以，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員或社區(qū)居委會可以通過增強社區(qū)之間的互助氛圍，促進喪偶者之間的互相支持；在社區(qū)搭建喪偶者互助小組平臺，組織一系列互助活動，提升喪偶者的生活質(zhì)量。

3.3 對配偶的支持應提前到病人去世前 本研究整合結果發(fā)現(xiàn)，喪偶者無法彌補的遺憾與病人去世前的經(jīng)歷有關，如由于病人去世前疼痛未得到有效控制、未得到及時救治、喪偶者沒有花足夠時間陪伴病人、醫(yī)務人員沒有與喪偶者充分溝通病人的預后或喪偶者沒有與病人溝通死亡話題，喪偶者往往感受到遺憾。以往的研究也表明，喪偶者的哀傷與病人去世前的經(jīng)歷、配偶的照顧負擔、對死亡的準備程度、病人是否為暴力死亡等因素相關[10,30-31]。目前，關于配偶支持的研究大多聚焦于病人去世后的哀傷輔導，然而喪偶者的哀傷與照料過程中的遺憾密切相關，這些遺憾在病人去世后很難彌補[30,32-33]，所以對配偶的支持應提前到病人去世前。在病人去世前鼓勵配偶多陪伴病人，多與病人交流，不僅有利于病人生活質(zhì)量的提高，也有助于未來減少喪偶者的遺憾。有研究明確了病人與配偶交流頻率較高且與生命結束有關的內(nèi)容為：明確的醫(yī)療決定、對病人的肯定、疼痛和癥狀的處理、病人對他人的貢獻以及對死亡的準備[34]，這些話題可為臨終病人與配偶的溝通提供參考。醫(yī)務人員應及時告知家屬病人的情況，使其對病人去世有一定的心理準備，幫助病人完成心愿。安寧療護的推廣有助于減輕病人的疼痛，提升病人的生活質(zhì)量。

3.4 關注特別的時刻和特別的行為 通過整合結果發(fā)現(xiàn)，在某些特殊時刻，喪偶者的哀傷會更明顯。喪偶者認為，周末、假期、團聚的節(jié)日、結婚紀念日和生日是特別難熬的時期[20,23]，為喪偶者提供支持時應把這些特殊的時刻考慮在內(nèi)。部分配偶提到某些有特殊寓意的行為會加重他們的哀傷，如在病人去世后，喪偶者需要從某些文件和銀行賬戶上抹掉去世伴侶的名字，這種帶有“抹去”或“劃掉”寓意的行為會讓他們體會到哀傷，也有一些部門需要喪偶者提供去世伴侶的死亡證明，而死亡證明上的病情的細節(jié)使喪偶者感受到隱私被侵犯，失去控制感[16]。提示我們在處理去世者的文件或銀行賬戶時應更加人性化，減少對去世者疾病細節(jié)的挖掘或者適當延遲限定時間，使喪親者在喪痛得到緩解后再去處理這些事情。

3.5 研究不足和展望 本研究納入的文獻方法學質(zhì)量評價結果表明，2 篇文獻[14,21]為低偏倚風險，其他均為中度偏倚風險，文獻整體質(zhì)量不高；檢索中英文文獻后，納入的文獻均為英文文獻，可能由于文化差異不能完全反映出我國喪偶者的哀傷與應對的體驗，這也在一定程度上反映出我國對喪偶者體驗的研究較缺乏。未來我國需要進行更多的研究，關注喪偶者群體，了解他們的體驗，并基于體驗制定支持策略，從而緩解喪偶之痛，使其順利地從居喪期過渡到正常的生活。

4 小結

喪偶不僅帶來身心影響，也面臨著社會適應和尋求生命完整感的挑戰(zhàn)，部分喪偶者得到了有效的支持。為了更好地支持喪偶者，相關人員應將對喪偶者的關注提前至病人去世前，并注意特殊時刻和行為對喪偶者哀傷的影響，關注喪偶者多方面的需求，協(xié)助其更好地應對喪偶之痛和適應喪偶后的生活。