術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)控制病人核心體溫及術(shù)中出血量效果的Meta分析

阮麗詩，袁浩斌

1.澳門理工學(xué)院，澳門999078；2.澳門仁伯爵綜合醫(yī)院

圍術(shù)期低體溫即圍術(shù)期意外低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），是指圍術(shù)期內(nèi)病人的核 心 體 溫 低 于36 ℃[1-2]。 據(jù) 報(bào) 道，IPH 發(fā) 生 率 為15.3%～61.0%[3-5]。由于麻醉藥對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)體溫功能的抑制、手術(shù)部位暴露于低溫環(huán)境中、輸液、輸血、出血均可導(dǎo)致機(jī)體的熱能損失超過代謝產(chǎn)熱而出現(xiàn)IPH[1-2,6]。IPH 可導(dǎo)致心律不齊[7-8]、凝血功能障礙[7-9]、麻醉后復(fù)蘇延遲[5,7]以及手術(shù)部位感染[6-8,10]等。2016年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的臨床實(shí)踐指南推薦對(duì)所有病人在術(shù)前實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施保暖護(hù)理至少30 min[11]，通過強(qiáng)制空氣加溫系統(tǒng)（forced-air warming system，F(xiàn)AW）、循環(huán)水溫毯、產(chǎn)熱服等措施保暖，使病人的四肢和體表溫度能夠儲(chǔ)存足夠的熱能，預(yù)防IPH 發(fā)生[1-2,7,11-14]。Camus 等[15]建議，在麻醉前1 h開始實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施。然而Shaw 等[16]2017年對(duì)4 篇（共148 例樣本）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)前進(jìn)行預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施保溫未能降低IPH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總分析國內(nèi)外2011 年—2020 年關(guān)于術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)病人核心體溫控制效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，以進(jìn)一步探討其干預(yù)效果，為促進(jìn)圍術(shù)期病人保暖護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：均為在手術(shù)室接受手術(shù)的病人。②干預(yù)措施：干預(yù)組術(shù)前1 h 內(nèi)對(duì)病人實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施，進(jìn)行保暖護(hù)理，手術(shù)期間持續(xù)實(shí)施保暖措施。預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施是通過體表傳導(dǎo)、對(duì)流及輻射的電能轉(zhuǎn)換成熱能，產(chǎn)品型號(hào)不限，包括FAW、加溫毯、循環(huán)水溫毯、產(chǎn)熱暖貼、熱輻射燈。對(duì)照組術(shù)前1 h 內(nèi)對(duì)病人實(shí)施常規(guī)保暖護(hù)理，應(yīng)用棉被、手術(shù)袍、毛毯等保暖，手術(shù)期間實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施進(jìn)行保暖護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括手術(shù)開始30 min（T30）、手術(shù)開始60 min（T60）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（TE）的核心體溫以及IPH 的發(fā)生率；次要指標(biāo)為術(shù)中出血量（blood loss，BL）。核心體溫測(cè)量工具包括經(jīng)皮式連續(xù)性感溫系統(tǒng)、食管連續(xù)性測(cè)溫系統(tǒng)、鼓膜溫度計(jì)、鼻咽測(cè)溫儀等。④研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文或數(shù)據(jù)不能完整提取的研究。②文獻(xiàn)類型為個(gè)案報(bào)道、綜述、描述性研究、無對(duì)照組或非隨機(jī)干預(yù)對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)等。③文獻(xiàn)有明顯研究缺陷或質(zhì)量學(xué)評(píng)鑒低分。

1.2 檢索策略 按照PICOS 原則[研究對(duì)象（participant，P)；干預(yù)措施(intervention，I)；對(duì)照組（comparison，C)；研究結(jié)局（outcome，O）；研究設(shè)計(jì)（study design，S）]制定檢索策略，通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，外文數(shù)據(jù)庫包括：British Nursing Index，CINAHL，EMbase，PubMed，The Cochrane Library；中文數(shù)據(jù)庫包括華藝在線圖書館（Airiti Library）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）及維普數(shù)據(jù)庫（VIP），同時(shí)追溯納入的參考文獻(xiàn)。但不包括未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2011 年1 月1 日?2020 年5 月31 日。檢索語言為簡體中文、繁體中文和英文。英文數(shù)據(jù)庫采用MeSH 詞擴(kuò)展和組合的檢索詞有“heating”O(jiān)R“inadvertent hypothermia” OR “normothermia” OR“prewarming”O(jiān)R“temperature”O(jiān)R“warming”AND“care”O(jiān)R“intervention”O(jiān)R“measure”O(jiān)R“prevention”AND“anesthesia”O(jiān)R“during surgery”O(jiān)R“intraoperative”O(jiān)R“perioperative”O(jiān)R“preoperative”。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：保溫OR 保暖OR 體溫OR 加溫OR 預(yù)熱OR 低體 溫AND 干 預(yù)OR 預(yù) 防OR 護(hù) 理OR 照 護(hù)OR 措 施AND 圍術(shù)期OR 術(shù) 中OR 術(shù)前OR 手術(shù)OR 麻醉。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒 采用2020 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，主要包括：隨機(jī)分組、分配隱藏、基線資料可比性、盲法實(shí)施、隨訪、結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)方法、數(shù)據(jù)分析等方面的質(zhì)量評(píng)鑒，共13 個(gè)條目[17]。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入RefWork 賬戶管理進(jìn)行查重，剔除重復(fù)收錄文獻(xiàn)。由2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初步篩檢文獻(xiàn)，然后閱讀全文并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒，由于結(jié)局指標(biāo)是在病人手術(shù)期間測(cè)量的核心體溫和出血量，均為客觀判斷指標(biāo)，所以“盲法實(shí)施”被認(rèn)為不那么重要。將條目Q3、Q7～Q13 得分為“是”的文獻(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)。出現(xiàn)相異意見時(shí)，2 位研究者共同討論，必要時(shí)請(qǐng)求第3 位研究者協(xié)助決定是否納入該文獻(xiàn)。采用Excel 錄入提取資料，然后2 位研究者進(jìn)行交叉核對(duì)。提取并整理納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、發(fā)表時(shí)間、研究國家（地區(qū)）、樣本量、手術(shù)類型、美國麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)(American Society of Anesthesio logists physical status class,ASA)、預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施的類型、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用國際Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行Meta 匯總分析，通過χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2值判斷研究間異質(zhì)性。若P≥0.1,I2＜50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P＜0.1，I2≥50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。若無法判斷異質(zhì)性來源，或研究結(jié)果數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并分析時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。對(duì)連續(xù)性變量（如核心體溫和術(shù)中出血量）采用干預(yù)組與對(duì)照組的均方差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)量，對(duì)二分類變量IPH 發(fā)生率采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%CI 為 效 應(yīng) 量[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)869 篇。通過RefWork 賬戶管理進(jìn)行查重，剔除重復(fù)收錄的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)671 篇。閱讀文題與摘要排除578 篇，初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)93 篇，閱讀全文并評(píng)鑒質(zhì)量后排除83 篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10 篇[19-28]，英文文獻(xiàn)6 篇[19-24]，中文文獻(xiàn)4 篇[25-28]，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，樣本量共864 例，納入研究的基本特征見表1。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

表1納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)期間病人的核心體溫 以結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，納入的8 項(xiàng)[21-28]研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性大（I2=97%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人手術(shù)期間的核心體溫明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.36，95%CI(0.18，0.55),Z=3.82,P=0.000 1]。亞組分析結(jié)果：2 項(xiàng)[26,28]研究結(jié)果的匯總分析顯示，手術(shù)開始30 min 時(shí)干預(yù)組病人的核心體溫高于對(duì)照組病人，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.24，95%CI(0.08，0.40)，Z=2.94，P=0.003]。5 項(xiàng)[21,23,26-28]研究結(jié)果的 匯總分析顯示，手術(shù)開始60 min 時(shí)干預(yù)組病人的核心體溫仍高于對(duì)照組病人且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.32，95%CI(0.28，0.35)，Z=16.87，P＜0.000 01]。6 項(xiàng)[21-26]研究結(jié)果的匯總分析，顯示手術(shù)結(jié)束時(shí)干預(yù)組病人的核心體溫高于對(duì)照組病人且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.45，95%CI(0.09，0.82)，Z=2.42,P=0.02]。見圖2。

圖2 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)手術(shù)不同時(shí)間病人核心體溫影響的Meta 分析

2.3.2 IPH 發(fā)生率 納入的7 項(xiàng)[19-24,26]研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性小（P=0.18,I2=33%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施能降低IPH 的發(fā)生率且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.59，95%CI(0.47，0.74),Z=4.52,P＜0.000 01]，見圖3。

圖3 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)病人在圍術(shù)期低體溫發(fā)生率影響的Meta 分析

2.3.3 術(shù)中出血量 納入的2 項(xiàng)[21,28]研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不明顯(P=0.66,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組病人術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.64，95%CI(?11.95，15.22)，Z=0.24,P=0.81]，見圖4。

圖4 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)病人術(shù)中出血量影響的Meta 分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析 在隨機(jī)分組方法方面：4 項(xiàng)研究[20,24,26-27]未提及具體隨機(jī)方法，6 項(xiàng)研究[19,21-23,25,28]采用隨機(jī)分組并闡述了分組方法和具體步驟，其中3 項(xiàng)研究[21-23]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，2 項(xiàng)研究[25,28]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1 項(xiàng)研究[19]擲骰子產(chǎn)生序列。在實(shí)施盲法方面：2 項(xiàng)研究[21,23]闡述分配隱藏的具體方案（均采用密閉信封），5 項(xiàng)研究[19,21-24]闡明對(duì)結(jié)局測(cè)評(píng)者施盲，即測(cè)評(píng)者為手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員，非研究人員。本研究通過統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)研究的臨床特征和研究方法學(xué)進(jìn)行評(píng)鑒與篩選，在對(duì)結(jié)局指標(biāo)的匯總分析時(shí)又檢驗(yàn)了所納入的各項(xiàng)研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。但是納入的10 篇文獻(xiàn)[19-28]中，高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)不足，仍需更多高質(zhì)量設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)控制病人核心體溫的效果。

3.2 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)病人核心體溫的影響 納入的8 項(xiàng)[21-28]研究中，研究對(duì)象為接受全身麻醉、復(fù)合麻醉的手術(shù)病人，且在術(shù)前實(shí)施了30～60 min的干預(yù)措施，手術(shù)開始30 min、60 min 和手術(shù)結(jié)束時(shí)的亞組匯總分析均顯示干預(yù)組病人的核心體溫高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)施術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施能使身體在術(shù)前預(yù)先儲(chǔ)備足夠的熱能，有效控制病人的核心體溫[1-2,11-15]。此結(jié)果與美國圍麻醉期護(hù)士協(xié)會(huì)（American Society of Peri Anesthesia Nurses，ASPAN）和NICE 的臨床實(shí)踐指南推薦的意見一致。2010 年ASPAN 提出，術(shù)前對(duì)病人實(shí)施至少30 min 預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施，以有效預(yù)防全身麻醉后1 h 內(nèi)核心溫度下降[29]。2016 年NICE 的臨床實(shí)踐指南也建議在麻醉前實(shí)施至少30 min 預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施[11]。也有文獻(xiàn)指出，手術(shù)時(shí)長[1-2]、術(shù)中體腔暴露范圍[29-30]、術(shù)中輸液量和引流量[1-2,7,9]、麻醉種類和麻醉時(shí)長[1-2,29,31]等都會(huì)影響病人的核心體溫。納入文獻(xiàn)中，3 項(xiàng)研究[21,24,27]未提及具體的手術(shù)時(shí)長，2 項(xiàng)研究[22,25]手術(shù)時(shí)長為30～90 min，3 項(xiàng)研究[23,26,28]手術(shù)時(shí)長為2～4 h。此外，7 項(xiàng)研究[21-24,26-28]采用全身麻醉，1 項(xiàng)研究[24]采用復(fù)合麻醉（即全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉）。全身麻醉會(huì)引起外周血管擴(kuò)張，抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射，核心熱能被帶至外周，令身體熱能再分布[11,15,31]，當(dāng)全身麻醉維持了2～3 h，體熱的流失會(huì)逐漸高于機(jī)體產(chǎn)熱，體溫就會(huì)出現(xiàn)緩慢線性下降[1-2,31]，而區(qū)域阻滯麻醉會(huì)阻斷外周交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而阻斷熱調(diào)節(jié)性血管收縮反應(yīng)和寒戰(zhàn)反射；采用復(fù)合麻醉時(shí)，意味著熱能再分布程度加大，加快核心體溫的下降速度[31-35]。為此，仍需進(jìn)一步探討影響病人圍術(shù)期核心體溫的各種因素，進(jìn)一步完善圍術(shù)期的保溫護(hù)理措施。

3.3 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)IPH 發(fā)生率的影響 本次Meta 分析顯示，術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施能降低IPH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施可在病人體內(nèi)預(yù)先儲(chǔ)備較多的熱能，從而降低了圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。納入研究中采用的干預(yù)措施共6 種，分別 為FAW 毯[19,20,28]、FAW 袍[21-22]、加 溫 毯[26-27]、可 調(diào) 控溫度的產(chǎn)熱暖貼[23]、發(fā)熱服[24]和循環(huán)水溫毯[25]，其中FAW 裝置是目前最常用的主動(dòng)加溫裝置[7,16,33-35]。Liu等[36]對(duì)6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共287 例骨科手術(shù)病人）的結(jié)果進(jìn)行匯總分析，病人術(shù)中使用FAW 裝置或其他主動(dòng)加溫措施（包括加溫毯、循環(huán)式水溫毯和產(chǎn)熱暖貼），其IPH 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雖然不同主動(dòng)加溫措施使用方法與保暖部位不同，但其通過皮膚直接接觸傳導(dǎo)熱能起到升溫保暖作用的效果并無差異。此外，在IPH 預(yù)防護(hù)理方面，需要建立一個(gè)由外科住院部、手術(shù)室、深切治療部等組成多部門合作團(tuán)隊(duì)，并依據(jù)現(xiàn)有的循證依據(jù)和國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南研發(fā)各年齡組圍術(shù)期病人保溫護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程以及相應(yīng)的質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，關(guān)注術(shù)前的IPH 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及圍術(shù)期的持續(xù)核心體溫監(jiān)測(cè)[11,35]。

3.4 術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)術(shù)中出血量的影響 體溫過低會(huì)降低凝血酶原[8,37]的活性和凝血因子的活性[8,38]，抑制血小板黏附功能[37-38]，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但2 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果匯總分析顯示，術(shù)前實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)減少術(shù)中出血量效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。司建洛等[38]對(duì)40 例全膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。干預(yù)組在術(shù)中實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施（包括FAW 毯及輸液加溫裝置）保暖護(hù)理；對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行普通棉被保暖及室溫輸液。研究結(jié)果顯示，實(shí)施預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施有助于改善病人的凝血功能，減少術(shù)中出血。此外，術(shù)中出血還可能與病人的肝功能[9,30-32]、手術(shù)類型[7,9,14]、手術(shù)時(shí)長[7,9]、促凝血藥物的使用等[9,38]有關(guān)。本次Meta 分析所納入的2 項(xiàng)研究[21,28]均未報(bào)告病人的肝功能狀況以及用藥情況，1 項(xiàng)研究[28]為成人脊柱手術(shù)，1 項(xiàng)研究[21]未報(bào)告具體的手術(shù)時(shí)長及手術(shù)類型，這些偏倚可能影響結(jié)局指標(biāo)的匯總分析結(jié)果。此方面還需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步分析預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)降低術(shù)中出血量的效果。3.5 本研究的局限性與對(duì)未來的啟示 本次Meta 分析結(jié)果受文獻(xiàn)檢索與下載的限制，沒能全面收集世界各地不同語言已發(fā)表的與研究問題相關(guān)的文獻(xiàn)，故會(huì)存在一定的發(fā)表偏倚；未納入更多的結(jié)局指標(biāo)，如病人的舒適度[1-2,11,29]、麻醉后復(fù)蘇時(shí)間[1,5,7]、手術(shù)部位感染[6-8,10]等，存在一定的局限性。與Shaw 等[16]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較，本次Meta 分析增加了7 篇[18-22,24,26]近10 年不同國家的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，擴(kuò)大了544 例樣本量，結(jié)果顯示術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施能降低IPH 發(fā)生率[RR=0.59，95%CI（0.47，0.74），P＜0.000 01]。 在Shaw 等[16]所納入的文獻(xiàn)中僅2 篇在術(shù)前采取了30～60 min 的預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施，總樣本量為69 例，過小的樣本量影響Meta 分析結(jié)果。本研究所納入的7 篇[19-24,26]文獻(xiàn)的干預(yù)措施均為術(shù)前采取30～60 min 的預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施，總樣本量為544 例，Meta 分析結(jié)果顯示能有效降低IPH 發(fā)生，此結(jié)果與2016 年NICE臨床指南推薦的建議相符，即在麻醉前至少30 min 采取預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施以預(yù)防IPH 發(fā)生[11]。本研究分析了術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)IPH 發(fā)生率及手術(shù)不同時(shí)間段內(nèi)控制病人的核心體溫的效果，為推廣使用術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施提供了實(shí)證依據(jù)。但是本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象未包括ASA 為Ⅳ級(jí)或以上的危重病人，也未探討影響圍術(shù)期病人核心體溫的其他因素，且各國的醫(yī)院關(guān)于圍術(shù)期保溫護(hù)理流程不同，這些都有可能影響Meta 分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。在發(fā)表偏倚分析方面，本次結(jié)局指標(biāo)均為客觀判斷指標(biāo)，有統(tǒng)一的效應(yīng)值測(cè)量方法與精度質(zhì)量檢測(cè)保障。因此，原始研究在效應(yīng)量估計(jì)值精度研究方面存在偏倚的可能性較小。納入文獻(xiàn)的漏斗圖顯示存在偏態(tài)分布，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量太少有關(guān)，在樣本量方面存在偏倚。因此，仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施對(duì)控制病人圍術(shù)期核心體溫、降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)中出血量的效果。

4 小結(jié)

10 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的Meta 分析顯示，與常規(guī)保暖方法比較，術(shù)前預(yù)熱式主動(dòng)加溫措施能提高病人的核心體溫、降低發(fā)生IPH 的風(fēng)險(xiǎn)，可應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐。但是在減少術(shù)中出血量的結(jié)局指標(biāo)的效果方面尚缺乏足夠的循證依據(jù)支持，仍需進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)的高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以驗(yàn)證其效果。此外，還應(yīng)關(guān)注術(shù)前的IPH 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍術(shù)期內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫以及對(duì)各項(xiàng)保溫措施進(jìn)行質(zhì)量控制等，進(jìn)一步確保圍術(shù)期保溫護(hù)理安全有效。