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    肺癌根治術(shù)后乳糜胸發(fā)生的相關(guān)因素分析

    2021-04-27 03:20:16張旭剛李維青李寶重李志田姜福勝
    臨床肺科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:乳糜淋巴管胸膜

    張旭剛 李維青 李寶重 李志田 姜福勝

    肺癌根治術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性乳糜胸是相對少見的。由于胸導(dǎo)管及淋巴管道系統(tǒng)解剖的特殊性,術(shù)中解剖肺門血管或支氣管,以及清掃縱隔淋巴結(jié)時,易致毛細(xì)淋巴管、淋巴管甚至胸導(dǎo)管損傷,從而發(fā)生乳糜胸,繼而誘發(fā)水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭,如處理措施不當(dāng)有死亡的風(fēng)險[1]。肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率低,相關(guān)研究的規(guī)模小且病例數(shù)少,其診療流程多遵照食管癌術(shù)后乳糜胸的診治指南。但是,兩種疾病術(shù)后導(dǎo)致乳糜胸的管理存在明顯差異。本研究回顧性分析36例肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料,探討乳糜胸發(fā)生的相關(guān)危險因素,總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn),規(guī)范診療流程,供同道借鑒。

    資料與方法

    一、臨床資料

    回顧性分析2014年5月至2019年12月,我院行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃者共1473例,其中術(shù)后并發(fā)乳糜胸者36例。納入標(biāo)準(zhǔn):接受開胸或胸腔鏡肺葉或全肺切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn):行肺段或楔形切除的肺癌患者;同期行多種胸部手術(shù)者;出院后確診遲發(fā)性乳糜胸者;術(shù)后未放置胸腔引流管,無法判斷者。乳糜胸的診斷標(biāo)準(zhǔn):胸腔引流液呈乳白色;胸引流量增多,行胸水生化分析,pH值為7.4~7.8,甘油三酯含量﹥110 mg/dl,乳糜試驗陽性,蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白分析證實為乳糜微粒。

    二、乳糜胸治療措施

    確診乳糜胸后,首選保守治療,主要包括維持胸腔引流、飲食調(diào)節(jié)、化學(xué)性胸膜粘連術(shù)。根據(jù)胸引流量的多少,可采取單純飲食控制,包括低脂飲食,禁食后全胃腸外營養(yǎng)。飲食調(diào)節(jié)控制不佳后可行化學(xué)性胸膜粘連術(shù),一般選用50%葡萄糖+滑石粉:100 mL的50%葡萄糖液混合5-10g無菌滑石粉,將懸濁液經(jīng)胸管注射入胸腔,夾閉胸管2-5小時,鼓勵患者不斷變換體位,造成臟層與壁層胸膜粘連,閉鎖胸膜腔,效果不佳者可反復(fù)多次注射治療。保守治療失敗后選擇手術(shù)治療,多采用胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)前行淋巴管造影,明確乳糜漏的位置,術(shù)中尋找胸導(dǎo)管并游離,在瘺口的遠(yuǎn)、近兩端行雙重結(jié)扎或縫扎。若不能明確乳糜漏的位置或懷疑多處損傷者,可行膈肌上行胸導(dǎo)管結(jié)扎。

    三、觀察指標(biāo)

    納入分析的臨床因素包括患者的年齡、性別、吸煙史、肺部疾病史、糖尿病史、術(shù)前輔助治療史、腫瘤部位、手術(shù)方式、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期等。同時采集乳糜胸診斷及治療的特異性變量,包括胸水的甘油三酯含量、24h胸引量、總胸引量、術(shù)后帶管時間、住院時間、化學(xué)性胸膜固定例數(shù)、二次手術(shù)例數(shù)等。

    四、統(tǒng)計方法

    應(yīng)用SPSS 21軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、臨床一般資料對比

    本研究共納入1473例患者,其中并發(fā)乳糜胸者36例(2.4%),乳糜胸組的男性(83.3%)、吸煙史(75.0%)、肺部疾病史(41.7%)、糖尿病史(44.4%)均較非乳糜胸組的高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。乳糜胸組的右肺上葉切除術(shù)占41.7%明顯高于非乳糜胸組的27.8%,N2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較非乳糜胸組高發(fā)(30.6%vs7.7%P<0.05)。病理類型鱗癌較腺癌多見(P<0.05)。乳糜胸組Ⅱ/Ⅲ期患者明顯多于非乳糜胸組(86.1%vs32.3%P<0.05)(見表1)。

    表1 1473例患者的一般資料

    二、乳糜胸的治療流程

    36例乳糜胸患者均首選保守治療,包括低脂飲食(脂肪攝入<10g/d)、完全禁食+全胃腸外營養(yǎng)治療、化學(xué)性胸膜固定術(shù)(滑石粉+高糖)。其中保守治療成功者30例(83.3%),手術(shù)干預(yù)6例(見圖1)。6例二次手術(shù)者中3例術(shù)前行淋巴管造影檢查,證實漏出位置,1例位于隆突下水平,1例位于4R區(qū)淋巴結(jié)位置,1例位于主動脈弓水平;3例患者術(shù)前未行淋巴管造影檢查,于術(shù)前2-4h進(jìn)食300 mL橄欖油,術(shù)中可見胸導(dǎo)管瘺口處乳白色液體溢出,在瘺口的遠(yuǎn)、近兩端行雙重縫扎(見圖1)。

    圖1 乳糜胸的治療流程圖

    三、乳糜胸的特征

    36例乳糜胸者胸水甘油三酯含量為123-1015 mg/dl,平均為367.4±202.6 mg/dl。治療前24小時胸引量為320-1750 mL,平均為823.3±516.5 mL。術(shù)后第一天均常規(guī)正常飲食,術(shù)后確診時間平均為2.4天,術(shù)后帶胸管天數(shù)平均為8.3天(見表2)。保守組與手術(shù)組比較,其甘油三酯含量無明顯差異,而24小時胸引量明顯低于后者(550.5 mLvs1233.3 mL),帶胸管天數(shù)明顯少于后者(6.8dvs13.2d)(見表3 )。

    表2 36例乳糜胸的臨床特征

    表3 保守組與手術(shù)組臨床指標(biāo)對照

    討 論

    乳糜液中含有大量淋巴細(xì)胞、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及游離脂肪酸等成分,對維持機(jī)體的免疫功能、營養(yǎng)、血漿容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。如果術(shù)后并發(fā)乳糜胸,增加患者身心負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降、低蛋白血癥,延長住院時間,且有再手術(shù)的可能,如處理措施不及時或不當(dāng)有死亡的風(fēng)險[1]。

    由于胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈間存在著廣泛的淋巴靜脈交通網(wǎng)[2], 而且與縱隔前后淋巴結(jié)、氣管或支氣管旁淋巴結(jié)之間有廣泛的淋巴側(cè)支通路,術(shù)中解剖肺門血管、游離支氣管或清掃縱隔淋巴結(jié)時,損傷上述交通網(wǎng)或側(cè)支通路,導(dǎo)致醫(yī)源性乳糜胸的發(fā)生[3]。此外,胸導(dǎo)管存在先天性解剖變異可能,有雙干型、分支型、右位型等,術(shù)中常規(guī)操作有導(dǎo)致?lián)p傷可能[4]。本組數(shù)據(jù)肺癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率2.4%,高于2003年Kutlu等[5]報道的 1.04%,而其報道的7例乳糜胸患者中僅2例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。而本組的1473例肺癌病例中不包含淋巴結(jié)采樣者,均接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃站數(shù)至少6站。隨著系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃策略的推廣,近幾年的報道表明,肺癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸的發(fā)病率為1.4% -4.0%[6-8]。

    本研究表明右肺術(shù)后乳糜胸發(fā)生率較左側(cè)高發(fā),尤其是右肺上葉癌根治術(shù)后乳糜胸占比為41.7%,明顯高于其他肺葉切除組(P<0.05)。研究者們普遍認(rèn)可肺癌術(shù)后右側(cè)乳糜胸高發(fā),2013年Takuwa等[9]回顧分析1580例患者,37例患者并發(fā)乳糜胸,其中右側(cè)28例(75.7%)。2014年Cho等[10]分析了3210例患者,其中67例術(shù)后并發(fā)乳糜胸,48例為右側(cè)(71.6%),19例為左側(cè),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Liu等[8]回顧性分析了776例患者,并發(fā)乳糜胸者20例,全部為右側(cè)。我們分析可能的原因有:(1)右側(cè)支氣管肺癌較左側(cè)多見;(2)經(jīng)右側(cè)淋巴液的回流量明顯高于左側(cè);(3)縱隔淋巴結(jié)清掃范圍右側(cè)較左側(cè)更為廣泛[11]。

    Bryant的研究表明,接受機(jī)器人手術(shù)的N2期肺癌患者發(fā)生乳糜胸的可能性較開胸組高12.8倍,同時證明N2站轉(zhuǎn)移是術(shù)后并發(fā)乳糜胸的獨立危險因素[6]。本研究中乳糜胸組N2站轉(zhuǎn)移占比30.6%明顯高于非乳糜胸組的7.7%(P<0.05),可能的原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌增加了淋巴系統(tǒng)的壓力,導(dǎo)致淋巴管側(cè)支網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá),從而容易損傷。此外,在應(yīng)用超聲刀或電刀清除淋巴結(jié)時,未結(jié)扎或縫扎周圍條索狀組織,導(dǎo)致閉合胸導(dǎo)管分支不牢靠,易造成術(shù)后淋巴管瘺。其中4R站淋巴結(jié)是最易損傷的區(qū)域,因此有學(xué)者建議右側(cè)肺癌患者術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎,結(jié)扎區(qū)域選取在4R區(qū)域水平的胸導(dǎo)管進(jìn)行[12]。

    本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后并發(fā)乳糜胸者,男性明顯多于女性(男女比例30/6),長期吸煙及伴有肺部基礎(chǔ)疾病者較非乳糜胸組多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2013年Takuwa[9]報道37例術(shù)后乳糜胸患者中,男性為33例,女性4例。我們分析可能的原因:煙草的長期慢性刺激或肺部基礎(chǔ)疾病,易致縱隔淋巴結(jié)炎性增大或鈣化形成,術(shù)中清掃淋巴結(jié)困難,易損傷淋巴管而致乳糜胸形成。本研究中乳糜胸組糖尿病患者占比44.4%,高于非乳糜胸組的25.2%(P<0.05),提示肺癌合并糖尿病者較非糖尿病者易致術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。2018年Li研究認(rèn)為術(shù)前合并糖尿病及體表面積>1.69 m2是術(shù)后乳糜胸發(fā)生的危險因素[13]。

    乳糜胸的治療方法包括胸腔閉式引流、低脂飲食、腸外營養(yǎng)支持治療、藥物性胸膜固定、手術(shù)結(jié)扎及胸導(dǎo)管栓塞。多數(shù)患者經(jīng)保守治療均可治愈,本組保守治療成功率為83.3%,與文獻(xiàn)報道的80-90%相符[8-11]。手術(shù)時機(jī)的選擇是外科醫(yī)師面臨的重要問題,多數(shù)學(xué)者以引流量、保守治療持續(xù)時間作為手術(shù)指征的參考指標(biāo)。早期的研究中手術(shù)指征較為苛刻,2001年Fahimi等[14]認(rèn)為胸腔鏡下手術(shù)具有再復(fù)發(fā)率和病死率低、微創(chuàng)的特點,建議保守治療2周后胸腔引流量仍>200 mL/d的患者行此治療;2006年Cerfolio等[15]報道指出引流量>450 mL/d,持續(xù)48小時以上,建議手術(shù)治療。近幾年的研究手術(shù)指征明顯放寬,2011年Zabeck等[16]的研究中,13例保守治療成功者的中位胸腔引流量為378 mL/d,13例手術(shù)治療者的中位胸腔引流量為1097 mL/d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;并建議胸腔引流量>900 mL/d,或保守治療長于1周,立即行手術(shù)干預(yù)。Akin等[17]認(rèn)為如果保守治療后24小時引流量未減少至 500 mL 或超過 1000 mL需行二次手術(shù)治療。2018年Reisenauer等研究指出保守治療后如24h引流量大于1100 mL,考慮行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管或介入胸導(dǎo)管栓塞治療[18]。本研究采取的二次手術(shù)指征為,引流量>1000 mL/24h,或化學(xué)性胸膜粘連治療后持續(xù)5天未見好轉(zhuǎn)。

    總之,肺癌根治術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率相對低,對于右側(cè)肺癌、男性、吸煙者、伴有肺部基礎(chǔ)疾病或糖尿病者進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃時,應(yīng)當(dāng)更加細(xì)致、謹(jǐn)慎的操作,尤其是N2站淋巴結(jié)較大的病人,注意及時結(jié)扎胸導(dǎo)管分支。乳糜胸多數(shù)經(jīng)保守治療可治愈,對于引流量>1000 mL/24h,或化學(xué)性胸膜粘連治療后持續(xù)5天未見好轉(zhuǎn)者,建議積極手術(shù)干預(yù)。

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