支氣管動脈CTA與支氣管動脈栓塞術(shù)在反復(fù)少量咯血患者中應(yīng)用

劉麗萍 王憲剛 李先華 張永,

咯血是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀之一。根據(jù)咯血量的多少，可分為痰中帶血、少量咯血、中量咯血和大咯血?？┭牟∫蛴泻芏啵夤軘U張、結(jié)核、肺癌等是咯血的常見原因，少部分患者不明原因。部分咯血病人起始僅出現(xiàn)少量咯血，多采用內(nèi)科止血手段，但患者存在反復(fù)咯血、甚至出現(xiàn)大咯血風(fēng)險。目前支氣管動脈栓塞術(shù)(Bronchial Artery Embolization,BAE)已成為大咯血的有效治療手段[1-6]，其療效已獲廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可，同時支氣管動脈CTA(Bronchial Artery Computed Tomography Angiography,BA-CTA)對于咯血患者責(zé)任血管的定位也有著重要意義[7]。但是目前關(guān)于少量咯血患者行BAE治療后療效如何的研究較少。少量咯血患者內(nèi)科治療后仍有部分患者未再復(fù)發(fā)，本研究旨在分析我院收治的123例反復(fù)少量咯血患者治療情況，探尋反復(fù)少量咯血患者行BAE治療后療效以及BA-CTA對少量咯血患者責(zé)任血管定位作用。

資料與方法

一、一般資料

我院2017年1月至2019年6月收治的反復(fù)(≥3次)少量咯血(<100 mL/24 h)的患者123例，其中65例為介入組，行BAE+內(nèi)科治療，其中57例術(shù)前均行BA-CTA檢查，58例為對照組，僅行內(nèi)科治療。介入組男39例，女26例，年齡28-81歲，平均年齡58.9±11.4歲，65例中支氣管擴張51例，肺腫瘤3例，肺結(jié)核2例，肺部感染1例，支氣管動脈畸形2例，其他原因6例。對照組男30例，女28例，年齡37-86歲，平均年齡60.1±11.0歲，58例中支氣管擴張34例，肺腫瘤5例，肺結(jié)核3例，肺部感染2例，支氣管動脈畸形1例，肺間質(zhì)病1例，其他原因12例(見表1)。兩組在性別、年齡等一般資料上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、方法

1 介入組 所有患者在內(nèi)科治療無效時，行BAE，且術(shù)前有57例行BA-CTA檢查。手術(shù)方法：采用Seldinger技術(shù)置入6F股動脈血管鞘，部分患者根據(jù)BA-CTA定位，選擇4.5～6 F Cobra或4～5 F RLG導(dǎo)管置入支氣管動脈開口內(nèi)，數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)了解支氣管動脈，根據(jù)造影顯示的病變區(qū)支氣管動脈及其分支走行情況進(jìn)行下一步栓塞治療。栓塞時根據(jù)不同情況選用聚乙烯醇顆粒、明膠海綿、彈簧鋼圈，行選擇性支氣管動脈分段聯(lián)合栓塞[8]。微導(dǎo)管(3F SP導(dǎo)管)超選擇至病變血管遠(yuǎn)端，用聚乙烯醇顆粒或明膠海綿行末梢血管栓塞，血管粗大者加用彈簧鋼圈。再次造影確認(rèn)責(zé)任血管栓塞良好。

2 對照組 選用氨基己酸、氨甲環(huán)酸等藥物靜脈滴注止血，或垂體后葉素靜脈泵入止血，或血凝酶靜脈注射止血，或云南白藥、腎上腺色棕片等藥物口服止血，同時根據(jù)病情抗感染、祛痰、解痙平喘等治療。

三、療效評定

技術(shù)成功[9]：成功插入導(dǎo)管并栓塞責(zé)任血管；臨床成功[9]：咯血患者栓塞后24 h內(nèi)停止咯血或較前明顯減少。隨訪所有患者1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)率及大咯血發(fā)生率。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、隨訪

對123例患者進(jìn)行電話隨訪，從 2018 年 1 月起，截止至 2020 年6月。隨訪內(nèi)容包括：有無再咯血，咯血復(fù)發(fā)時間，復(fù)發(fā)時咯血量等。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、CTA與DSA造影支氣管動脈檢出情況比較

介入組有57例術(shù)前行BA-CTA，采用記錄方式為右左支氣管動脈分別標(biāo)記為 R、L，支數(shù)標(biāo)記為n，類型記錄為RnLn，共干支氣管分出左右支氣管動脈后，再按以上標(biāo)準(zhǔn)分別記錄[10]。大部分支氣管動脈起自降主動脈平胸5、胸6椎體，57例中檢出右側(cè)73支，左側(cè)66支，共檢出139支(見表2)。DSA共檢出120支，右側(cè)66支，左側(cè)54支。以DSA檢出結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將BA-CTA與DSA檢出血管數(shù)量作比較，采用χ2檢驗，P<0.05，獲得BA-CTA的敏感度為96.7%，特異性為100%(見表3)。

二、DSA造影及栓塞情況

65例患者造影檢出責(zé)任血管120支，其中右側(cè)62支，左側(cè)58支，31例患者支氣管動脈與肋間動脈交通，1例支氣管動脈與肺動脈交通，部分患者有多支血管供血。造影顯示責(zé)任血管擴張或增粗、迂曲，造影劑外溢。根據(jù)造影情況選擇栓塞材料。栓塞后再次造影，造影劑均未外溢。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 介入組57例術(shù)前CTA支氣管動脈分型例數(shù)[n(%)]

三、療效評定

1 介入組技術(shù)及臨床成功率 65例患者行BAE均取得技術(shù)及臨床成功，1例術(shù)后仍咯少量暗紅色血，但是較前減少，2例痰中帶血，經(jīng)藥物治療后未再咯血，考慮支氣管動脈破裂殘留血，其余62例術(shù)后均未再咯血。

2 1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)情況比較 介入組65例中有11例再次咯血，復(fù)發(fā)率為16.9%(11/65)，1例發(fā)生大咯血1.5%(1/65)，對照組58例中有20例再次咯血，復(fù)發(fā)率為34.5%(20/58)，6例發(fā)生大咯血10.3%(6/58)，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。介入組95%CI為0.076-0.263，對照組5%CI為0.219-0.471，介入組相對對照組的RR值為0.387(見表4)。

3 并發(fā)癥發(fā)生情況 介入組65例患者，3例偶有胸痛，3例偶有背痛，1例排尿困難，予以對癥處理后均緩解，所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 介入組57例患者術(shù)前CTA與DSA血管檢出數(shù)量[n(%)]

＊：P<0.05，與DSA比較

表4 1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

＊：P<0.05，與介入組比較

討 論

咯血是一種有潛在威脅生命的急重癥，無論量多少均需及時處理。支氣管動脈系統(tǒng)是咯血的主要來源，占90%，具有進(jìn)展快、易導(dǎo)致窒息、失血性休克等危險。目前對于大咯血，BAE被研究證明是一種治療大咯血有效且安全的方法[1-3]，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[11]，在臨床上應(yīng)用廣泛。少量咯血患者，尤其是反復(fù)少量患者，不僅復(fù)發(fā)率高、具有發(fā)展為大咯血的風(fēng)險，且對于患者來說心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟壓力大，影響患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外對于BAE治療反復(fù)少量咯血的研究極少，所以明確反復(fù)少量咯血行BAE治療的療效有重要意義。

目前對于咯血患者在術(shù)前是否行CTA檢查無明確標(biāo)準(zhǔn)，但是有研究表明術(shù)前行CTA對DSA有較好指導(dǎo)作用，可降低漏栓和咯血復(fù)發(fā)的風(fēng)險[7]。對于咯血患者來說，非支氣管動脈系統(tǒng)也是重要來源，術(shù)前行CTA有助于DSA發(fā)現(xiàn)異位支氣管動脈和非支氣管系統(tǒng)動脈，為BAE提供重要信息，提高臨床成功率及患者無咯血的早期存活率，認(rèn)為CTA可作為咯血患者BAE術(shù)前的常規(guī)檢查[7，12-14]。本研究有57例介入組患者術(shù)前行支氣管動脈CTA檢查，結(jié)果顯示BA-CTA的敏感度為96.7%，特異性為100%，與DSA相比，CTA具有無創(chuàng)、花費時間少等優(yōu)點，且敏感度、特異性高，可縮短手術(shù)時間、減少醫(yī)務(wù)人員輻射劑量[7]，可認(rèn)為CTA對手術(shù)有指導(dǎo)作用，可推廣使用。

少量咯血在內(nèi)科治療得不到控制后，必將發(fā)展為大咯血，甚至出現(xiàn)窒息、失血性休克等危及生命，據(jù)報道，危及生命的咯血死亡率9%-38%之間[15]。因此，反復(fù)少量咯血患者更應(yīng)采取相應(yīng)措施控制其復(fù)發(fā)率及降低大咯血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示介入組咯血復(fù)發(fā)率及大咯血率，均比對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。分析其主要原因是：BAE術(shù)后早期復(fù)發(fā)多考慮是栓塞不徹底、血管再通或側(cè)支循環(huán)形成, 中晚期復(fù)發(fā)主要原因是原發(fā)病控制不佳[16]。有研究報道，中少量咯血復(fù)發(fā)與胸膜增厚程度有關(guān)，與栓塞顆粒直徑無關(guān)[17]。本研究介入組復(fù)發(fā)患者中，2例1月內(nèi)再次咯血，9例1月后再次咯血，10例為支氣管擴張，1例肺腫瘤，1例大咯血患者為支氣管擴張，介入組患者雖行BAE栓塞出血支氣管動脈，但是患者原發(fā)疾病是存在的，病情不斷進(jìn)展，導(dǎo)致再次咯血。因此，咯血患者應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。

BAE是一種微創(chuàng)、操作簡便且安全的治療方法[16]，是治療大咯血、慢性咯血、復(fù)發(fā)性咯血的有效方法，并可重復(fù)使用[1，18-19]，其技術(shù)成功率在81%-100%之間，臨床成功率在70%-99%之間，復(fù)發(fā)率在12%-57%之間[11]，且并發(fā)癥發(fā)生率低[20]。本研究結(jié)果顯示，技術(shù)及臨床成功率100%，復(fù)發(fā)率為16.9%，僅3例發(fā)生輕微并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報道相符合。對于反復(fù)少量咯血患者，本研究介入組1年內(nèi)有效率達(dá)83.1%，1年內(nèi)發(fā)生大咯血率僅為1.5%，而藥物組大咯血率為10.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。介入組相對對照組的RR值為0.387<1，說明介入組的復(fù)發(fā)率風(fēng)險是對照組的0.387倍，表示介入組為再次咯血的保護因素。因此，反復(fù)少量咯血患者有必要行BAE治療。

綜上所述，術(shù)前行CTA有助于責(zé)任血管檢出，對介入手術(shù)有指導(dǎo)作用。反復(fù)少量咯血患者行BAE治療，可有效降低咯血復(fù)發(fā)率及大咯血率，同時可減輕患者心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是本研究樣本量不大，屬于回顧性研究，存在一定局限性，需更多研究來證實。