全憑靜脈與靜吸復(fù)合麻醉于口腔頜面腫瘤根治術(shù)中效果研究

藍(lán)麗芳，林琳

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361000；2.廈門市中醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361000

隨著我國口腔頜面外科治療技術(shù)水平不斷提高，口腔頜面腫瘤治療中根治性與功能性外科相互結(jié)合，可以更廣泛地開展組織缺損即刻修復(fù)重建手術(shù)， 并提高同期皮瓣修的應(yīng)用效果。 口腔頜面部腫瘤根治手術(shù)是一種較為復(fù)雜、耗時(shí)長和失血量較大的手術(shù)，在治療期間對手術(shù)麻醉有較高的要求[1]。 我國口腔頜面外科根治手術(shù)和修復(fù)手術(shù)相互結(jié)合， 口腔頜面腫瘤手術(shù)方法的治療范圍擴(kuò)大， 口腔根治同期血管化組織瓣修復(fù)手術(shù)直接涉及的方面包括了口咽部位、口底部位、舌根部位、頸部與頜骨等上呼吸道區(qū)域。 目前臨床上最為常見的兩種治療方法為全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉，基于此。該文方便選擇該院2017 年1 月—2019 年7 月收治的口腔頜面腫瘤60 患者作為研究對象，展開不同麻醉方法在口腔頜面腫瘤根治術(shù)同期皮瓣修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的口腔頜面腫瘤患者作為研究對象，共60 例。 根據(jù)入院先后順序，將患者平局分為觀察組與對照組，每組30 例。

觀察組患者中男21 例，女9 例；年齡41～70 歲，平均（58.46±0.78）歲；患者ASA 分級結(jié)果為：I 級18 例，II級12 例。 對照組患者中男19 例，女11 例；年齡42～74歲，平均（57.66±0.91）歲；患者ASA 分級結(jié)果為：I 級20例，II 級10 例。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者均在該院接受口腔頜面手術(shù)同期接受皮瓣修復(fù)術(shù)治療； ②患者手術(shù)前心電圖檢查各項(xiàng)結(jié)果均正常； ③患者知曉研究內(nèi)容并與家屬共同簽署研究同意書，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯麻醉禁忌證患者；②合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者； ③不同意研究內(nèi)容或者無法有效配合患者。

1.2 方法

1.2.1 誘導(dǎo)階段 兩組患者在手術(shù)前禁食， 進(jìn)入到手術(shù)室后為患者提供常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)備連接，并建立靜脈通路，在誘導(dǎo)麻醉階段，麻醉師以靜脈快速注入咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）方式給藥，用藥計(jì)量為0.05 mg/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138）1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20133373）0.3 mg/kg[2]。 面罩給氧持續(xù)3 min 后，使喉鏡明視下經(jīng)口或者經(jīng)鼻氣管插管， 成功連接麻醉劑，并為患者提供持續(xù)通氣，頻率為12 次/min，呼吸比為1:2，潮氣量為8～10 mL/kg，并維持患者呼吸末二氧化碳分壓，將其調(diào)整在35～45 mmHg 之間[3]。

1.2.2 維持階段 在維持麻醉階段， 對照組患者切皮時(shí)給予全憑靜脈麻醉方式，注射舒芬太尼10 μg，每小時(shí)給予丙泊酚5.5 mg/kg，每分鐘給予瑞芬太尼0.2 μg/kg。之后根據(jù)患者的實(shí)際情況，可以適當(dāng)調(diào)整，追加注射舒芬太尼和羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20173238）等藥物，調(diào)整用藥劑量， 手術(shù)中確?；颊連IS 值始終維持在40～60之間，直至手術(shù)完成后停止用藥，觀察患者蘇醒之后的生命體征變化[4]。 觀察組患者在此過程中采用靜吸復(fù)合麻醉方法，具體操作方法：為患者注射10 μg 的舒芬太尼， 之后使用吸入麻醉方式給予0.8%～1.5%的七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172），氧流量設(shè)定為2 L/min，每小時(shí)為患者注射3 mg/kg 的丙泊酚， 每分鐘給予瑞芬太尼0.2 μg/kg。 之后同樣根據(jù)患者的實(shí)際情況，可以適當(dāng)調(diào)整，追加注射舒芬太尼和羅庫溴銨等藥物。 在縫合結(jié)束前20 min 停止使用，并將氧流量增加到6 L/min，將丙泊酚注射量改為4 mg/（kg·h）， 直至手術(shù)完成之后停止給藥，觀察患者蘇醒之后的生命體征變化[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者的心率、MAP、SpO2和Ramsay 值，觀察節(jié)點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前、切皮與皮瓣縫合時(shí)3 個(gè)階段。

②對比兩組患者的蘇醒時(shí)間， 主要包括患者的睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后3 d 的MMSE 評分。

③對比兩組患者手術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 包括惡心嘔吐、呼吸抑制和心動(dòng)過速等情況。

④對比兩組患者的滿意度， 計(jì)算方法為： 總滿意度=總滿意例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標(biāo)

兩組患者在SpO2和Ramsay 評分方面各個(gè)階段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在切皮、皮瓣縫合階段，觀察組患者的心率、MAP 值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 蘇醒時(shí)間及MMSE 評分

觀察組患者手術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均比較對照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 同時(shí)，在比較兩組患者手術(shù)后3 d 的MMSE 評分中得出，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較()

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較()

注：* 表示與同期對照組比較，P＜0.05

項(xiàng)目組別心率（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%） Ramsay 值（分）麻醉誘導(dǎo)前切皮皮瓣縫合觀察組（n=30）對照組（n=30）觀察組（n=30）對照組（n=30）觀察組（n=30）對照組（n=30）82.64±0.25 83.25±0.74(75.51±0.58)*72.54±0.69(72.65±0.63)*69.25±0.47 80.21±0.68 81.24±0.69(73.54±0.25)*71.24±0.63(72.85±4.21)*69.25±3.14 99.52±0.74 99.24±0.57 98.24±0.54 98.25±1.14 98.45±1.00 98.24±0.44 1.62±0.14 1.75±0.25 2.56±0.14 2.25±0.47 3.45±1.05 3.21±0.98

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間及MMSE 評分比較()

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間及MMSE 評分比較()

組別 睜眼時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）術(shù)后3 d 的MMSE評分（分）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值5.21±0.89 7.41±0.58 11.343＜0.05 7.54±0.33 9.47±0.58 15.841＜0.05 29.31±0.58 29.35±0.22 0.353＞0.05

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組患者在手術(shù)后僅出現(xiàn)1 例不良反應(yīng)， 總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%； 對照組出現(xiàn)8 例不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 滿意度

觀察組患者總滿意數(shù)為27 例， 總滿意度為90.00%，對照組總滿意數(shù)為18 例，總滿意度為60.00%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 麻醉依據(jù)

與其他部位的手術(shù)不同的是， 口腔頜面腫瘤根治手術(shù)在術(shù)后不能使用止血藥和凝血藥物， 患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)水腫、滲血和器官移位等情況，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)上呼吸道梗阻[6]。吻合血管后患者吻手術(shù)后體位需要制動(dòng)，如果出現(xiàn)了呼吸道梗阻情況， 要調(diào)節(jié)體位或者采用緊急氣管切開等方式進(jìn)行急救， 進(jìn)而影響到血管吻合端情況，危及組織瓣存活。 為解決這一問題，手術(shù)治療期間，需要采用有效的麻醉措施輔助手術(shù)治療，以此提高疑難手術(shù)安全性，并縮短患者在手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，減少或者避免分泌物進(jìn)入到呼吸道[7]。

3.2 優(yōu)勢分析

全憑靜脈麻醉方法指的是在靜脈誘導(dǎo)買醉后，使用持續(xù)或者間斷靜脈注射方式， 以一種或者多種短小靜脈麻醉藥物達(dá)到維持麻醉效果的方法。 在臨床中常用藥物為瑞芬太尼和丙泊酚，兩種藥物都有短小特征，其中，瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類藥物，可激動(dòng)μ 受體，在給藥1 min 之內(nèi)，就能達(dá)到治療所需的有效濃度，而且，與其他藥物相比，這種藥物的分布容積小，所以清除速度更快，在停藥后，還能夠持續(xù)維持5～10 min，通過非特異性酯酶方式完全代謝?？梢钥闯觯幢闶情L時(shí)間輸注，也不會(huì)在患者體內(nèi)蓄積，并且不會(huì)受到患者年齡、機(jī)體肝腎功能、體重等因素的影響。 在用藥期間發(fā)現(xiàn)， 丙泊酚和瑞芬太尼的藥效和恢復(fù)速度相似，而且丙泊酚有較高的鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者產(chǎn)生的心理刺激。

吸入性麻醉是通過調(diào)節(jié)氣體麻醉劑和吸入速度的方式，控制麻醉的用藥量和深度，在停止吸入后即可立即停止麻醉劑作用。 與全憑靜脈麻醉方法相比，吸入麻醉可以更快更準(zhǔn)確地達(dá)到理想麻醉程度， 使用七氟醚等吸氣體麻醉能通過抑制N-甲基-D 天冬氨酸受體等方式， 阻斷突觸后膽堿功能傳遞， 從而調(diào)控多巴胺釋放，發(fā)揮出更有效的麻醉作用。 在上述基礎(chǔ)上給予患者吸入麻醉藥物七氟烷的方式， 不僅可以起到良好的鎮(zhèn)靜效果， 而且還可以有效地加強(qiáng)非去極化肌松劑的肌松作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，具有較好的誘導(dǎo)快于蘇醒快等特點(diǎn)， 不會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較為明顯的波動(dòng)。 而且，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這種藥物不會(huì)依賴患者機(jī)體肝腎進(jìn)行代謝，所以對肝腎功能有較好的保護(hù)作用，確?；颊咴谑中g(shù)期間取得最佳的麻醉效果。

3.3 結(jié)果分析

經(jīng)過該文的研究能夠看出， 為口腔頜面腫瘤患者根治手術(shù)同期皮瓣修復(fù)手術(shù)中， 為患者提供不同的麻醉方法，均能有效地滿足患者在手術(shù)期間的鎮(zhèn)痛需求。但是，對于年齡偏大的患者來說，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是麻醉安全性的重要參考指標(biāo)，研究顯示，在實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉過程中， 患者的心率和平均脈動(dòng)圧都處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。 阿片類藥物使用對于循環(huán)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生明顯的抑制作用，特別是隨著患者年齡增大，影響就變得更加明顯。 研究還發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)麻醉階段，藥物的使用劑量會(huì)對患者動(dòng)脈血壓產(chǎn)生影響，比如，丙泊酚使用能造成患者血壓降低23%～35%， 瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合使用，能使患者的血壓下降速度變快，幅度變大。 七氟醚可以通過調(diào)節(jié)多巴胺釋放影響血流動(dòng)力學(xué)改變。 研究結(jié)果提示在對患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響方面， 七氟醚瑞芬太尼靜脈輸注所產(chǎn)生的影響較比靜脈輸注血流動(dòng)力學(xué)影響更小， 而且全憑靜脈麻醉中使用的瑞芬太尼用量更大， 有可能造成患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較為明顯的波動(dòng)。

例如，在切皮階段，觀察組的心率為（75.51±0.58）次/min，MAP 值為（73.54±0.25）mmHg，結(jié)果明顯高于對照組（P＜0.05）。 同時(shí)，觀察組患者M(jìn)MSE 評分在手術(shù)后3 d 內(nèi)恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)，表示靜吸復(fù)合麻醉僅會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)降低患者的認(rèn)知功能， 但是這種影響是暫時(shí)性的，在手術(shù)后3 d 的時(shí)間內(nèi)會(huì)逐步消失。 研究結(jié)果還顯示，觀察組患者在手術(shù)后蘇醒的時(shí)間更短，這一結(jié)果表明使用七氟醚能有效地降低麻醉藥物使用劑量并且還能有效地促使患者快速蘇醒。 合理使用靜吸復(fù)合麻醉方法， 能有效地降低患者在術(shù)后恢復(fù)階段出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者獲得更好的蘇醒質(zhì)量，對于后續(xù)治療護(hù)理都有積極影響。

在手術(shù)中實(shí)施靜脈麻醉最為常見的不良反應(yīng)為惡性嘔吐現(xiàn)象。 據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的研究結(jié)果顯示，在全憑靜脈麻醉中， 瑞芬太尼用量與患者手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象成正比例關(guān)系， 這一結(jié)果提示在麻醉用藥期間可以適當(dāng)降低瑞芬太尼的使用量， 以此達(dá)到減輕患者全身麻醉不良反應(yīng)的目的。 該文研究證明，在手術(shù)期間為患者提供靜吸復(fù)合麻醉方法， 患者各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率均得到控制， 且患者定向力恢復(fù)時(shí)間為 （7.54±0.33）min，結(jié)果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 該研究所得與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者研究所得結(jié)果有一致性， 學(xué)者蔡理忠[8]（2017）在全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉方法研究中得出， 使用靜吸復(fù)合麻醉手段， 患者定向力恢復(fù)時(shí)間更短，為（5.46±0.67）min，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 靜吸復(fù)合麻醉方法較全憑靜脈麻醉方法而言，手術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間更短，能有效降低患者在術(shù)后恢復(fù)階段的不良反應(yīng)， 提高整體滿意度，改善患者預(yù)后。