宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床效果分析

黃曉蘭，趙航，許華玲

陸軍第73 集團(tuán)軍醫(yī)院婦兒科婦科病區(qū)，福建廈門 361000

宮頸機(jī)能不全是指在未達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、宮頸管擴(kuò)張。 宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)以及早產(chǎn)的重要原因之一[1]。 國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診治規(guī)范， 宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一手術(shù)方式和有效方式[2-3]，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同可將宮頸環(huán)扎術(shù)分為預(yù)防性環(huán)扎和緊急性環(huán)扎。 該研究通過(guò)回顧性分析2012 年1 月—2018 年9 月107 例于該院行宮頸機(jī)能不全患者的臨床資料， 評(píng)價(jià)宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行宮頸環(huán)扎術(shù)的107 例宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前宮頸機(jī)能不全診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[1]，2014 年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南定義為在排除其他導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)的因素后， 由于子宮頸功能失調(diào)而造成的孕中階段流產(chǎn)問(wèn)題， 不過(guò)并未形成宮縮、臨產(chǎn)等癥狀表現(xiàn)，一般憑借的診斷標(biāo)準(zhǔn)是癥狀以及體征。當(dāng)下在宮頸機(jī)能不全的醫(yī)療判斷上利用的是以下的基準(zhǔn)[4]：①科學(xué)診斷后的多回合妊娠流產(chǎn)歷史；②中孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張、 胎囊膨出； ③非妊娠期檢查：非妊娠期8 號(hào)Hegar 擴(kuò)張器可無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口。

1.2.2 分組 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同可將宮頸環(huán)扎術(shù)分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎組和緊急性宮頸環(huán)扎組。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)一般選擇在孕13～16 周進(jìn)行， 或于既往晚期自然流產(chǎn)發(fā)生孕周前進(jìn)行。 緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)組是于排除感染、宮縮及其他禁忌證后進(jìn)行的環(huán)扎術(shù)。

1.2.3 方法 所有患者于術(shù)前行陰道分泌物、C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，行超聲了解宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度及羊膜囊情況，術(shù)前每日行陰道擦洗。 采取靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)方式選擇McDonald 法。 術(shù)后適當(dāng)臥床休息，予硫酸鎂、間苯三酚、阿托西班、孕酮等保胎治療，觀察宮縮、陰道出血、陰道分泌物、體溫等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)研究通過(guò)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)完成。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料假如不滿足正態(tài)分布，此時(shí)結(jié)合中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25～P75)]進(jìn)行描述， 組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料信息整理

一共有107 例滿足條件的患者， 年齡均值 （30.3±4.0）歲，既往妊娠共207 次，其中晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)123 次（59.4%），足月產(chǎn)17 次（8.2%）。23 例無(wú)自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，其中預(yù)防性宮頸環(huán)扎組92 例（均于非妊娠期診斷）， 緊急性宮頸環(huán)扎組15 例 （于產(chǎn)檢時(shí)診斷）。107 例患者中9 例既往行宮腔粘連分離術(shù)，4 例既往行宮頸錐切術(shù)，2 例行宮頸管肌瘤切除，3 例合并子宮中隔，34 例為體外受精-胚胎移植術(shù)后。 107 例患者于妊娠11～24+6周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組與緊急性宮頸環(huán)扎組的年齡、既往妊娠次數(shù)、既往晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)防性環(huán)扎組手術(shù)的孕周早于緊急性環(huán)扎組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 妊娠結(jié)局

8 例患者失訪。 99 例次未失訪患者中，流產(chǎn)13 例，流產(chǎn)率13.13%（13/99）， 早產(chǎn)5 例， 早產(chǎn)率5.05%（5/99），足月產(chǎn)81 例，足月產(chǎn)率81.82%（81/99），早產(chǎn)及足月產(chǎn)86 例均為活產(chǎn)，活產(chǎn)率86.87%（86/99）。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組流產(chǎn)率較緊急性宮頸環(huán)扎組低， 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率較緊急性宮頸環(huán)扎組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全發(fā)病率及高危因素

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見(jiàn)原因，發(fā)病率為0.34%～1.00%[5]。 有學(xué)者[6]認(rèn)為宮頸機(jī)能不全發(fā)病率近年較前有所上升，相關(guān)研究[7]報(bào)道2013—2017 年其院宮頸機(jī)能不全發(fā)病率逐年上升，分別為1.1%、1.4%、2.1%、2.2%、2.8%。 宮頸機(jī)能不全的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的定論， 宮頸機(jī)能不全的高危因素包括先天性和后天性高危因素， 先天性高危因素包括伴或不伴有苗勒管發(fā)育異常、胚胎時(shí)期雌激素暴露史、種族因素、宮頸膠原與彈力蛋白缺乏等[8-10]，回顧性分析中有3 例患者有子宮中隔； 后天性高危因素包括宮頸裂傷、頻繁的宮腔操作、宮頸手術(shù)史等，其中主要是手術(shù)及分娩損傷等導(dǎo)致的宮頸管損傷， 特別是妊娠中期引起所引起宮頸組織損傷最常見(jiàn)[1]。 回顧性分析中有15例有宮腔或?qū)m頸操作史；同時(shí)還包括激素效應(yīng)、局部炎性因子釋放、羊膜腔和蛻膜的亞臨床感染、基因易感性等。

3.2 宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果及手術(shù)時(shí)機(jī)

宮頸機(jī)能不全者占妊娠婦女的1%～2%。 宮頸機(jī)能不全的患者出現(xiàn)早產(chǎn)問(wèn)題的概率是正常情況的3.3 倍，在所有早產(chǎn)案例中的比重是8%～9%[6]， 對(duì)應(yīng)出現(xiàn)胎膜早破概率為20%～30%[1]。 反復(fù)流產(chǎn)可導(dǎo)致宮腔粘連、輸卵管梗阻等造成女性不孕[12]，文獻(xiàn)[6]報(bào)道提出36.67%存在中期妊娠流產(chǎn)焦慮癥的患者， 其流產(chǎn)次數(shù)超過(guò)2 次的，大概30%的患者都會(huì)伴隨著抑郁癥出現(xiàn)，給廣大患者造成了巨大的傷害。 在宮頸機(jī)能不全的處理上方法多樣，包括保守治療（臥床休息、孕激素、子宮托）和手術(shù)方式。 當(dāng)下宮頸環(huán)扎術(shù)是對(duì)該病癥進(jìn)行治療的唯一手術(shù)方法，也被證明是積極有效的。 該手術(shù)能夠提升患者的宮頸管張力[13]，避免子宮下半部分的延伸等問(wèn)題，保持宮頸的長(zhǎng)度，同時(shí)強(qiáng)化宮頸的生理屏障效果，可避免一些感染問(wèn)題的形成， 進(jìn)而保障內(nèi)環(huán)境可以承受懷孕后期胎兒重量，延長(zhǎng)孕周，改善新生兒的預(yù)后[14]?；仡櫺苑治?07 例宮頸機(jī)能不全患者經(jīng)宮頸環(huán)扎術(shù)后流產(chǎn)率或早產(chǎn)率低于既往妊娠（18.18% vs 59.4%），足月產(chǎn)率高于既往妊娠（81.82% vs 8.2%）。 韓玉等研究[15]結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)后足月產(chǎn)率74.8%， 早產(chǎn)率18.0%，流產(chǎn)率7.2%，與回顧性分析結(jié)果一致，提示宮頸環(huán)扎術(shù)可有效地延長(zhǎng)孕周，提高胎兒存活率，是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。

目前宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。 一般認(rèn)為妊娠18 周前行宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯提高胎兒存活率。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南建議有典型病史指征的環(huán)扎術(shù)于孕13～14 周進(jìn)行， 而緊急宮頸環(huán)扎者就診時(shí)已有不同程度的宮頸擴(kuò)張，若無(wú)禁忌證應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)。 該次回顧性分析預(yù)防性宮頸環(huán)扎組患者平均孕周[13.5(12.6～14.5)周]小于緊急性環(huán)扎組[21.4(18.5～23.4)周]（P＜0.05）。 預(yù)防性宮頸環(huán)扎組流產(chǎn)率較緊急性宮頸環(huán)扎組低（9.52% vs 33.33%），預(yù)防性宮頸環(huán)扎組足月產(chǎn)率及活產(chǎn)率緊急性宮頸環(huán)扎組高 （89.29% vs 40.00%；90.48% vs 66.67%）(P＜0.05)，文獻(xiàn)[16]報(bào)道緊急環(huán)扎成功率50%～59%，預(yù)防性環(huán)扎成功率81%～86%，提示預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)跟緊急性手術(shù)相比， 其具備的臨床效果更為突出，與該文回顧性分析結(jié)果一致。 文獻(xiàn)報(bào)道[17]緊急宮頸環(huán)扎者風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，伴隨懷孕時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)雜性的提升，感染等問(wèn)題出現(xiàn)的幾率變大，回顧性分析結(jié)果顯示緊急環(huán)扎組足月產(chǎn)率仍可達(dá)40.00%。 因此對(duì)于妊娠期發(fā)現(xiàn)的宮頸機(jī)能不全者排除禁忌證后，與患者及家屬充分告知后可行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)， 仍可改善部分患者的妊娠結(jié)局。

綜上所述， 宮頸環(huán)扎術(shù)是當(dāng)下處理宮頸機(jī)能不全的積極手段，預(yù)防性手術(shù)的臨床效果更為穩(wěn)定。 對(duì)于病史典型者排除其他因素后應(yīng)考慮行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，緊急環(huán)扎術(shù)作為宮頸機(jī)能不全的補(bǔ)救方法，仍可改善部分患者的妊娠結(jié)局。