骨髓活檢、涂片對兒童血液疾病鑒別診斷的價值分析

周華，林雪峰

常州市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇常州 213000

血液疾病屬于細胞惡性克隆性疾病， 主要特征為骨髓發(fā)育異常、骨髓無效造血、外周血細胞減少，患者在臨床上的主要表現(xiàn)為進行性貧血， 當(dāng)出現(xiàn)粒細胞缺乏或者降低時會出現(xiàn)反復(fù)感染， 當(dāng)出現(xiàn)血小板生成不足時會出現(xiàn)各臟器的出血， 情況嚴(yán)重時會發(fā)展為急性髓細胞白血病[1]。 針對兒童血液系統(tǒng)疾病的診斷難度極大，大部分患兒預(yù)后較差，目前臨床上對血液疾病的診斷方式為骨髓活檢病理檢查以及骨髓涂片檢查， 兩種診斷方式均有各自的優(yōu)缺點，有臨床研究表示[2-3]，通過將診斷方式結(jié)合， 能夠顯著提高血液疾病的診斷準(zhǔn)確性。在該次研究中方便選取2018 年9 月—2019 年9 月期間該院收治的血液學(xué)疾病患兒50 例作為臨床研究對象，對兒童血液疾病鑒別應(yīng)用骨髓活檢、骨髓涂片的診斷價值進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取在該院進行治療的血液學(xué)疾病患兒共50例作為研究分析對象， 男28 例， 女22 例； 年齡2～14歲，平均年齡（6.5±1.7）歲；其中典型再生障礙性貧血26例、惡性血液病18 例、免疫性血小板減少癥8 例。 其中27 例前上棘穿刺、23 例骼后上棘穿刺，其中15 例再生障礙性貧血患兒在治療后進行骨髓活檢、 骨髓涂片檢查，對治療效果進行評估，其中針對20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患兒（ALL 患兒15 例、AML 患兒5 例）進行骨髓活檢、骨髓穿刺查看是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)，該次研究經(jīng)過倫理協(xié)會允許。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡均在16 歲以下；②患兒無精神類疾??；③患兒家屬對該次研究均有知情權(quán)，并簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒存在精神類疾??；②患兒家屬不同意該次研究。

1.3 方法

通過雙標(biāo)本同步獲取骨髓活檢以及骨髓涂片標(biāo)本，對所有患兒進行骨髓活檢以及骨髓涂片：①標(biāo)本收集為髂前、后上棘，屬于穿刺活檢部位，對患兒皮膚使用B65-01 骨髓活檢針進行常規(guī)消毒后，局部麻醉后進行穿刺，取出骨髓液0.2 mL，將針頭抽回皮膚，在間隔1 cm處進行二次穿刺，進入骨髓腔中旋轉(zhuǎn)留取0.3 cm×（0.5～1.0） cm 骨髓組織。②使用Rayleigh-Giemsa 染色骨髓涂片對細胞進行化學(xué)染色，將骨髓活檢查物固定在Bouin溶液中1～2 h， 通過乙醇梯度縮水后將其包埋在塑料中，將其制為3 μm 厚度的切片，并對其進行Gomori 染色以及蘇木精-Gemas 一品紅染色，制作好后通過低、高倍鏡下進行觀察，標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)為切片無擠壓，同時骨小梁間區(qū)在3 個以上。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩者對骨髓增生以及血液病診斷的差異，同時比較兩者聯(lián)合診斷的價值。 ①對骨髓涂片觀察骨髓增生程度，對細胞是否存在腫瘤、異常、粒細胞、紅細胞巨核細胞比例以及形態(tài)； ②對骨髓活檢觀察期骨髓網(wǎng)狀增生、基質(zhì)改變、組織結(jié)構(gòu)以及鐵染色，通過造血組織以及非造血組織面積的比值對骨髓增生程度進行評價，造血組織占80%～100%之間為極度增生活躍，造血組織占60%～80%之間為明顯增生活躍， 造血組織占40%～60%之間為增生活躍，造血組織占20%～40%之間為增生減低，造血組織在20%以下為重度增生減低。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓活檢以及骨髓涂片中骨髓增生程度

在增生程度方面，骨髓活檢明顯高于骨髓涂片，在增生減低以及極度減低方面病例數(shù)， 骨髓涂片明顯高于骨髓活檢， 在活躍者方面， 骨髓活檢活躍23 例（88.46%），骨髓涂片活躍19 例（73.08%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.981，P=0.159＞0.05）。

2.2 再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥患兒骨髓活檢以及骨髓涂片診斷率

針對再生障礙性貧血以及非典型再生障礙性貧血診斷中，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在免疫性血小板減少癥診斷率方面，骨髓涂片明顯高于骨髓活檢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥患兒骨髓活檢以及骨髓涂片診斷率對比[n(%)]

2.3 對15 例再生障礙性貧血患兒應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片對造血功能評估

針對再生障礙性貧血患兒治療后造血功能評估方面， 骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 15 例再生障礙性貧血患兒應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片對造血功能評估對比[n(%)]

2.4 對20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患兒在維持治療期間應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片評價血液延遲恢復(fù)間期

在對AL 維持治療期血象恢復(fù)延遲患兒中判斷是否出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)方面，骨髓活檢明顯優(yōu)于骨髓涂片，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩者結(jié)合明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 20 例血象恢復(fù)延遲急性白血病患在維持治療期間應(yīng)用骨髓活檢以及骨髓涂片評價血液延遲恢復(fù)間期對比[n(%)]

3 討論

臨床上骨髓涂片除了對AL 診斷、分型具有決定性作用， 同時對白血病病態(tài)造血現(xiàn)象以及預(yù)后判斷也能觀察，對某些白血病的診斷率，骨髓活檢明顯高于骨髓涂片，同時因為骨髓活檢與單克隆抗體相結(jié)合，能夠?qū)Π籽〉脑鲋祷钚赃M行分析，同時準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，其中CD34 抗原表達水平高的AL 患者，說明其對化療反應(yīng)較差， 患者的生存期較短；Ki-67 是一種反映增值活性的指標(biāo)，當(dāng)陽性率較高時，表示緩解時間較短，患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[4-5]。 有相關(guān)研究表示[6-7]，患者在化療幾小時后轉(zhuǎn)為完全再障骨髓， 同時正常造血成分出現(xiàn)，表示化療治療有效，但是患者脂肪細胞之間存在母細胞，表示化療治療不足，因此通過骨髓活檢能夠反映出患者化療后白血病細胞在體內(nèi)的殘留情況， 同時反映出化療藥物對骨髓的破壞程度。

骨髓涂片能夠觀察到病態(tài)造血現(xiàn)象， 如紅系原早幼紅細胞增多、粒系巨幼樣變、單圓巨、多圓巨、巨核系淋巴樣微巨、紅細胞造血島等，部分患者在切片上表現(xiàn)為MDS-RA，在涂片上表現(xiàn)為再障，部分患者在切片上表現(xiàn)為MDS-RAEB，在涂片上表現(xiàn)為MDS-RA，主要原因可能為在骨髓活檢對MDS 觀察中， 未成熟的前提細胞定位出現(xiàn)異常，在網(wǎng)硬蛋白纖維增加方面更高，通過骨髓活檢對MDS 患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用[8-9]。在臨床上對血液疾病兒童的必要診斷方式為骨髓活檢、骨髓涂片，其中骨髓活檢除了能夠觀察到骨髓造血以及非造血面積的比例， 同時能夠反映出現(xiàn)骨髓細胞的分布以及增殖，尤其是對骨髓基質(zhì)變化的反應(yīng)，能夠觀察到基質(zhì)水腫； 骨髓涂片不能精準(zhǔn)反映出現(xiàn)患兒骨髓造血的情況， 同時不能反映出原始細胞以及骨髓造血細胞異位的出現(xiàn)[10-11]。 在骨髓活檢中，更加注重骨髓整體以及骨髓結(jié)構(gòu)，在骨髓涂片中，對細胞形態(tài)觀察更加清晰，在對ITP 診斷中，涂片明顯優(yōu)于活檢，在對巨核細胞形態(tài)、功能以及發(fā)育方面，涂片更加優(yōu)于活檢。 在該次研究中， 涂片在增生極低病例數(shù)方面明顯高于活檢（P＜0.05）；活檢對再生障礙性貧血以及非典型再生障礙性貧血診斷明顯優(yōu)于涂片（P＜0.05），兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)（P＜0.05）；涂片在免疫性血小板減少癥診斷率方面明顯高于活檢（P＜0.05）；活檢對再生障礙性貧血患者治療后造血功能評估方面明顯優(yōu)于涂片， 兩者相結(jié)合明顯更優(yōu)，活檢在對AL 維持治療期血象恢復(fù)延遲患兒中判斷是否出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)方面明顯優(yōu)于涂片（P＜0.05），兩者結(jié)合明顯更優(yōu)（P＜0.05），在林清華等[12]對83 例血液學(xué)疾病患兒的診斷結(jié)果中，AA 骨髓形態(tài)26 例（61.9%）， 骨髓活檢34 例 （80.9%）， 二者結(jié)合41 例（97.6%），不典型AA 骨髓形態(tài)8 例（57.1%），骨髓活檢10 例（71.4%），二者結(jié)合13 例（92.8%）,ITP 骨髓形態(tài)9例（75.0%）， 骨髓活檢5 例 （41.6%）， 二者結(jié)合11 例（91.6%），造血恢復(fù)骨髓涂片6 例（50.0%），骨髓活檢11例（91.75%），二者結(jié)合12 例（100.0%），造血障礙加重骨髓涂片3 例（37.5%），骨髓活檢8 例（100.0%），二者結(jié)合8 例（100.0%），早期復(fù)發(fā)骨髓涂片4 例（16%），骨髓活檢7 例（28%），二者結(jié)合11 例（44%），緩解骨髓涂片21 例（84%），骨髓活檢18 例（72%），二者結(jié)合14例（56%），將該次研究結(jié)果與林清華等對83 例血液學(xué)疾病患兒的診斷結(jié)果進行對比，結(jié)果與其相一致。

綜上所述，對不同血液疾病診斷中，骨髓活檢以及骨髓涂片均有不同的優(yōu)缺點， 前者在對組織結(jié)構(gòu)觀察以及判斷增生程度方面更優(yōu)， 后者在對細胞形態(tài)學(xué)改變觀察中更優(yōu)， 通過兩種方式結(jié)合能夠顯著提高對小兒血液疾病的診斷正確率，有效降低誤診幾率，在臨床兒科血液疾病診斷、治療中具有重要價值。