比較陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療效果

林倩如，黃秀敏

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門 361000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個(gè)與宮腔相通的凹陷或腔隙， 導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)一系列相關(guān)臨床癥狀的病癥。 瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著我國的剖宮產(chǎn)率的逐年上漲，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的發(fā)生率也在相應(yīng)增加[1]。 主要臨床表現(xiàn)有異常子宮出血或者月經(jīng)期的延長， 根據(jù)患者情況決定進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。 手術(shù)治療效果明顯，可有效改善患者狀況[2]。 方便選取該院2015 年12 月—2018 年12月收治的70 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者，探討陰式與宮腹腔鏡聯(lián)合子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的70 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者作為研究對(duì)象， 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)所制定的 《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[3]。 該次納入的70 例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)、觀察組(n=35)，對(duì)照組采用宮腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，觀察組行陰式手術(shù)治療。 對(duì)照組35 例患者，年齡26～42 歲，平均年齡(33.5±7.2)歲；觀察組35 例患者，年齡25～43 歲，平均年齡(33.6±7.5)歲。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 經(jīng)患者及其家屬知情同意后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1 次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)史；②異常陰道流血(包括月經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡)[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖系統(tǒng)附件疾病者；②內(nèi)分泌檢查結(jié)果異常者；③帶有宮內(nèi)節(jié)育器者；④心腦肺功能不全者。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均行經(jīng)陰道子宮附件彩超， 查看子宮前壁下段肌層厚度以及憩室大小。

對(duì)照組：患者術(shù)前常規(guī)檢查，全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行子宮瘢痕憩室宮腹腔鏡聯(lián)合治療。 先在肚臍孔置鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置操作孔，維持腹內(nèi)壓力在12 mmHg，打開膀胱腹膜并充分下推膀胱、暴露子宮下段。 進(jìn)行宮腔鏡檢查，探查子宮憩室情況，行透光試驗(yàn)準(zhǔn)確定位憩室位置。 在腹腔鏡下使用單極電鉤，切除峽部薄弱憩室部分。切除后使用1-0 薇喬線進(jìn)行切口及肌層的縫合，再輔以宮腔鏡檢查內(nèi)部穹隆樣缺損，術(shù)后24～48 h 拔除留置尿管，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

觀察組：患者術(shù)前常規(guī)檢查，全身麻醉，膀胱截石位。 囑患者排空膀胱，碘伏擦洗陰道，準(zhǔn)備腸道，后留置尿管。 先使用陰道拉鉤拉開陰道壁，暴露宮頸，使用組織鉗向下牽拉宮頸前唇，使陰道穹隆處充分暴露。 在宮頸及陰道間隙處使用0.1%腎上腺素鹽水注射， 形成水墊。 橫向切開陰道前穹隆，并用鈍性及銳性分離，使宮頸膀胱間隙分離，充分推開膀胱、防止損傷，充分暴露子宮下段， 尋找子宮峽部薄弱處以確定憩室的準(zhǔn)確位置。 由宮頸口放入細(xì)擴(kuò)宮棒，在其指引下切開憩室所在位置子宮肌壁及全肌層。 將薄弱的子宮瘢痕組織剪除，并清理宮腔，后使用1-0 可吸收縫合線縫合子宮切口，查膀胱創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血點(diǎn)， 之后分別縫合子宮膀胱反折腹膜、陰道壁。 術(shù)畢，留置尿管導(dǎo)尿觀察尿液顏色，術(shù)后24～48 h 拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)情況、經(jīng)期恢復(fù)情況以及術(shù)前、術(shù)后復(fù)查影像結(jié)果，術(shù)后1 年回訪患者經(jīng)期恢復(fù)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：臨床癥狀消失，三維陰超復(fù)查未見憩室殘存；有效：臨床癥狀明顯改善，三維陰超復(fù)查仍有部分憩室殘存；無效：臨床癥狀無明顯改善，三維陰超復(fù)查憩室較治療前變化不明顯。 采用陰道B 超檢查憩室修復(fù)情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：觀察有無液性暗區(qū)、肌層是否連續(xù)可見。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

經(jīng)期恢復(fù)情況[6]：異常陰道流血情況、月經(jīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組患者顯效18 例，有效15 例，無效2 例，手術(shù)有效率為94.28%；對(duì)照組顯效15 例，有效17 例，無效3 例，有效率為91.42%，觀察組手術(shù)有效率略優(yōu)于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.215,P=0.643)。

2.2 手術(shù)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)長顯著少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者肛門排氣時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)情況比較()

組別手術(shù)時(shí)長(min)肛門排氣時(shí)(h) 手術(shù)費(fèi)用(元)觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)t 值P 值69.66±15.47 122.69±21.23 11.943＜0.001 23.67±0.64 26.88±0.89 17.323＜0.001 5 585.36±758.66 10 021.89±1 715.85 13.990＜0.001

2.3 超聲圖像

觀察組治療前后楔形液性暗區(qū)、 肌層變薄例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 對(duì)照組治療前后楔形液性暗區(qū)、肌層變薄例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩組患者超聲圖像改善例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者超聲圖像對(duì)比

2.4 經(jīng)期恢復(fù)情況

觀察組患者異常陰道流血、 經(jīng)期時(shí)長＞1 周癥狀術(shù)后顯著改善，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組大部分患者異常陰道流血、 經(jīng)期時(shí)長＞1 周癥狀術(shù)后明顯改善，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后異常陰道流血、 經(jīng)期時(shí)長＞1 周例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表3。

表3 兩組患者經(jīng)期恢復(fù)情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是子宮下段在剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮切口處形成的一個(gè)與子宮腔內(nèi)相通的凹陷， 因瘢痕具有活瓣作用阻礙經(jīng)血的引流， 當(dāng)經(jīng)血在此被迫留滯不能順利排出時(shí)， 會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期過后仍有淋漓不盡陰道流血[7]；若經(jīng)血長時(shí)間淤積在此處，會(huì)引起慢性的盆腔炎癥[8]；若經(jīng)血淤積在宮頸處，將會(huì)導(dǎo)致宮頸粘液形成粘液栓， 在受精時(shí)精子的通過被粘液栓阻隔從而導(dǎo)致患者不孕。 瘢痕憩室的儀器檢查方式主要有：盆腔MRI、宮腔聲學(xué)造影、子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道三維超聲以及宮腔鏡的檢查等。 經(jīng)陰道的三維成像超聲是較為簡單有效檢查方式，并且為無創(chuàng)檢查，陰道三維成像超聲的診斷陽性率約為70%[9]。

目前子宮瘢痕憩室治療主要為藥物及手術(shù)治療兩種，研究表明[10]，口服短效避孕藥可抑制子宮內(nèi)膜生長，縮短月經(jīng)周期。 藥物治療無法根除憩室， 遠(yuǎn)期療效不佳， 停藥后復(fù)發(fā)幾率大。 手術(shù)治療瘢痕憩室有多種術(shù)式，例如宮腔鏡、腹腔鏡、陰式、開腹瘢痕憩室切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)能從根本上解決憩室問題并對(duì)宮腔進(jìn)行修補(bǔ)；開腹手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高； 宮腔鏡下子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)僅能破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到改善癥狀的目的，無法修補(bǔ)憩室，且僅適用于子宮壁下段肌層厚度≥3 mm 的患者；宮腹腔鏡進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，可以觀察到憩室的“前后”兩面，有助于術(shù)者的正確定位憩室并進(jìn)行完整的切除， 以及全面的修補(bǔ)薄弱腔壁。 宮腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小、并可多病聯(lián)治，但手術(shù)費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間長，且對(duì)手術(shù)技能、設(shè)備要求較高。 而陰式手術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合下憩室修補(bǔ)術(shù)皆可一次性清除病灶， 同時(shí)保留患者生育功能。 陰式手術(shù)術(shù)前需全面評(píng)估膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)以及有限的視野所造成的手術(shù)難點(diǎn)，其具有術(shù)后恢復(fù)較快、手術(shù)費(fèi)用較低等顯著優(yōu)點(diǎn)， 且該術(shù)式對(duì)手術(shù)設(shè)備要求不高，較為容易開展。 根據(jù)該次研究結(jié)果所示，兩種手術(shù)方式治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)長 (69.66±15.47)min、 手術(shù)費(fèi)用 (5 585.36±758.66)元顯著低于對(duì)照組患者(P＜0.001)。 趙倩等人[11]研究結(jié)果顯示，陰式手術(shù)組手術(shù)時(shí)間(43.0±15.6)min 顯著低于腔鏡手術(shù)組(60.0±12.4)min(t=4.535，P＜0.001)；陰式手術(shù)組治療費(fèi)用(7 841.9±965.8)元顯著低于腔鏡手術(shù)組(15 283.6±7 586.3)元(t=32.327，P＜0.001)，與該次研究結(jié)果相似。 由此可知，陰式手術(shù)所需時(shí)間顯著低于腔鏡手術(shù)時(shí)間，以及陰式手術(shù)所需費(fèi)用也顯著低于腔鏡手術(shù)。該研究結(jié)果顯示觀察組患者肛門排氣時(shí)間(23.67±0.64)h顯著早于對(duì)照組患者(P＜0.001)，王葉平等人[12]研究結(jié)果表示陰式手術(shù)組肛門排氣時(shí)間(15.31±2.39)h 顯著早于腔鏡手術(shù)組(25.01±5.79)h(t=9.793，P＜0.001)，與該次研究結(jié)果相似。 治療后兩組患者超聲圖像改善例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后異常陰道流血、經(jīng)期時(shí)長＞1 周例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 鄒科[13]亦認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)可以更安全、有效治療子宮瘢痕憩室，目前較為簡單的一種手術(shù)方法。

綜上所述， 陰式子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療效果相似， 但陰式子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快、手術(shù)時(shí)間更短、所需費(fèi)用較少及對(duì)手術(shù)所需設(shè)備要求較低。