袁夢(mèng)琪 羅璠 萬(wàn)冬桂
乳腺癌腦轉(zhuǎn)移是目前臨床治療的難點(diǎn),根據(jù)其臨床癥狀和體征,可歸屬于中醫(yī)真頭痛、頭風(fēng)、中風(fēng)等范疇?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者已從不同的角度,以不同的方式研究了乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的成因及治療方法。如陳曉霞等[1]以健脾利濕為主的加味澤瀉湯聯(lián)合伽馬刀治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移痰濕阻絡(luò)證取得了較好療效;劉征等[2]采用健脾滋腎法防治乳腺癌腦轉(zhuǎn)移;陳紅等[3]詳細(xì)闡述了化痰散結(jié)法在乳腺癌臨床中的應(yīng)用;唐一華等[4]則運(yùn)用以自和、調(diào)和、和緩為特點(diǎn)的和法來(lái)辨治顱內(nèi)腫瘤。
現(xiàn)代學(xué)者對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)有諸多論述,大多認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤為本虛標(biāo)實(shí)之證,主要為瘀血、痰濁、毒邪閉阻腦絡(luò)而成,其發(fā)生與腎、脾、肝三臟關(guān)系最為密切。潘國(guó)賢認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤的病因病機(jī)為髓海受損,痰瘀凝聚,閉阻脈絡(luò),瘀久化熱,熱灼津液,引動(dòng)肝風(fēng),傷陰損陽(yáng)所致,治療上以熄風(fēng)清熱、化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)為主[5]。周仲瑛認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤的成因多由素體稟賦不足,肝腎虧虛,痰濁瘀毒內(nèi)生,痹阻腦絡(luò)所致[5]。陳玉超則認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤病理表現(xiàn)為清陽(yáng)不升、濁陰不降,病機(jī)在于氣機(jī)升降失調(diào),治療上以調(diào)暢氣機(jī)為主,多以升降散為主方[6]。項(xiàng)蓮蓮等[7]總結(jié)李佩文教授經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為髓海因其位高而屬陽(yáng),以風(fēng)邪和火氣最易引起頭部病變。
乳腺癌屬中醫(yī)乳巖、乳石等范疇。朱丹溪在其《格致余論》中指出“肝氣橫逆,遂成隱核”;清朝高思敬在《外科醫(yī)鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝,思慮傷脾而成”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提“女子以肝為先天”的說(shuō)法,強(qiáng)調(diào)肝郁在女性疾病中的重要性?!锻饪谱C治全生集》記載“初起乳中生一小塊,不痛不癢……此因哀哭憂愁,患難驚恐所致”,揭示了情志失調(diào)為乳腺癌發(fā)病的重要因素?!秼D人大全良方》言“初起內(nèi)結(jié)小核……此屬肝脾郁怒,氣血虧虛,名曰乳巖”,強(qiáng)調(diào)了乳腺癌發(fā)病主要責(zé)之于肝脾,與氣血相關(guān)。乳巖的發(fā)生多由于肝氣不舒,精血內(nèi)耗,臟腑陰陽(yáng)氣血不相順接,致體內(nèi)生痰生瘀,久而積聚為癌。又肝為風(fēng)臟,體陰而用陽(yáng),易升易動(dòng),是一切內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的源頭,正如《素問(wèn)·病機(jī)十九條篇》所言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”著名老中醫(yī)印會(huì)河教授[8]亦云:“內(nèi)風(fēng)多由臟腑功能失調(diào)引起,尤其與肝的功能失調(diào)和精神活動(dòng)有關(guān)?!比橄侔┠X轉(zhuǎn)移雖病位在腦,但其源頭為乳巖,其病因病機(jī)與肝臟功能失調(diào)密不可分。
從病位上看,風(fēng)為陽(yáng)邪,性質(zhì)輕揚(yáng),具有上揚(yáng)、外揚(yáng)的特點(diǎn),易侵害人體頭面部位且產(chǎn)生頭痛等病癥。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)陰論篇》說(shuō)“傷于風(fēng)者,上先受之”“高巔之上,唯風(fēng)可到”,腦轉(zhuǎn)移瘤亦是如此。
從病性上看,風(fēng)邪具有以下特征:(1)轉(zhuǎn)移性?!帮L(fēng)者,善行而數(shù)變”,風(fēng)以多變善走竄為著,風(fēng)證具有病位游走不定,病情變化迅速,發(fā)展快而無(wú)規(guī)律之特征。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)展之迅速及其位置之不固定,與風(fēng)邪致病之善行而數(shù)變的特性不謀而合。(2)復(fù)雜性。百病皆以風(fēng)為先,風(fēng)邪致病最易攜挾他邪,而乳腺癌腦轉(zhuǎn)移病因病機(jī)復(fù)雜,證候多變,患者往往同時(shí)兼具多種證型,符合風(fēng)邪致病之復(fù)雜善變的特點(diǎn)。(3)風(fēng)性主動(dòng)。動(dòng)即動(dòng)搖不定?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》:“風(fēng)勝則動(dòng)。”風(fēng)證的主要表現(xiàn)有眩暈、蠕動(dòng)、震顫等。有報(bào)道稱乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要病癥包含頭痛(35%)、嘔吐(26%)、惡心(23%)、偏癱(22%)、視覺(jué)改變(13%)、癲癇(12%)以及意識(shí)狀態(tài)的改變(7%),其中頭痛、偏癱、癲癇等都符合風(fēng)性主動(dòng)的特點(diǎn)[9]。巢元方說(shuō):“惡核者,肉里忽有核,累累如梅李,小如豆粒,此風(fēng)邪夾毒所成。”可見(jiàn)古人亦認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪與轉(zhuǎn)移性腫瘤的關(guān)系。
乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的病機(jī)復(fù)雜多變,治療上目前沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范,其診治主要依靠各個(gè)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)。如劉偉勝?gòu)哪I虛失養(yǎng)、腦髓空虛,痰熱上擾、蒙蔽清竅,氣虛不運(yùn)、痰瘀阻竅,肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),陽(yáng)虛不化、水氣上泛等類型辨證論治[10]。馬純政將腦轉(zhuǎn)移瘤分為痰瘀阻竅證、風(fēng)毒上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣血虧虛證四種類型,其以行氣化痰為主要治療原則,強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò)[11]。李佩文診治腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí),主要從肝陽(yáng)上亢、痰熱上擾、瘀血內(nèi)阻、氣血雙虧、肝腎陰虧五種證候類型辨證施治,臨證上他更重視“風(fēng)”與“痰”在腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病中的作用,強(qiáng)調(diào)病位不僅在腦,更要關(guān)注于肝,認(rèn)為虛邪賊風(fēng)或內(nèi)擾之肝風(fēng),與痰瘀毒諸邪膠結(jié),即可上擾清竅、結(jié)聚腦腑[12]。乳腺癌是全身性的慢性疾病,出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移更是疾病后期的表現(xiàn),其發(fā)生發(fā)展多源于臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào),故多從內(nèi)風(fēng)論治,具體證型如下。
乳腺癌患者大多為中老年女性,肝腎漸虧,且多數(shù)人素來(lái)性格要強(qiáng),脾氣急躁,肝陽(yáng)偏亢,疾病進(jìn)展發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后更易出現(xiàn)頭目脹痛、眩暈耳鳴、煩躁喜怒、眠差夢(mèng)擾、口干口苦、舌質(zhì)紅、苔黃、脈象弦等肝腎不足、肝陽(yáng)上亢、生風(fēng)化熱之癥,治當(dāng)平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎,臨床多以天麻鉤藤飲為主方加減。若陰虛內(nèi)熱,癥見(jiàn)頭痛晨輕夕重、勞后加重、顴紅虛煩、腰酸耳鳴、脈弦細(xì)、舌體紅、舌質(zhì)干等,加生地、女貞子、墨旱蓮、石斛等藥以養(yǎng)陰清熱;若兼有頭痛劇烈,兩脅疼痛,大便難、小便赤、苔黃、脈弦數(shù)者,可酌情加炒梔子、龍膽草、夏枯草等清肝瀉火。
中醫(yī)自古有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之說(shuō)。沈金鰲《雜病源流犀燭》中“痰之為物,流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑具有”。乳腺癌患者有屬于氣郁體質(zhì)者,久而久之則氣滯痰凝,故容易出現(xiàn)頭脹痛、眩暈、頭困重如蒙、胸口憋悶、嘔惡痰涎、食欲差、嗜睡,或伴半身不遂、語(yǔ)言不利、苔白膩、脈濡滑等痰阻氣滯的癥狀。治療上應(yīng)謹(jǐn)遵朱丹溪“善治痰者,不治痰而治氣”,以“順氣為先,分導(dǎo)次之”的主要治療原則,總以調(diào)氣解郁、化痰祛風(fēng)為要,以半夏白術(shù)天麻湯為主方進(jìn)行加減;若痰濁久積蘊(yùn)熱,出現(xiàn)口苦、大便不爽、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱證之癥,上方易白術(shù)加黃芩、竹茹、枳實(shí)等清郁熱、化痰濕。伴半身不遂、措辭不暢者,加僵蠶、地龍、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)之品。若患者善嘆息、咽中如有炙臠,則以逍遙散和半夏厚樸湯進(jìn)行加減化裁。
頭居于上,為“諸陽(yáng)之會(huì)”,腦為“元神之府”,腦髓匯聚其中,中醫(yī)認(rèn)為腎藏精、精生髓、髓充腦。乳腺癌為一種慢性疾病,且腦轉(zhuǎn)移更是后期病情發(fā)展所致。“久病及腎”,腎氣虧虛,髓海失充,虛陽(yáng)上浮,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故見(jiàn)頭隱隱作痛、目眩神昏、萎靡不振、腰膝酸軟、疲憊無(wú)力、白帶異常、耳鳴眠差、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等癥狀和體征。臨床多認(rèn)為陰陽(yáng)互根、陰損及陽(yáng),故治療時(shí)主張補(bǔ)益腎氣,常需陰中求陽(yáng),采用大補(bǔ)元煎為主方;若出現(xiàn)腎陽(yáng)匱乏,癥見(jiàn)怕冷、臉色蒼白、手腳冰冷、舌淡苔滑、脈沉細(xì)而緩,多以右歸丸加減壯命門之火,填精益血。
基于葉天士“久病入絡(luò)”的思想,臨床多認(rèn)為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多為風(fēng)火上擾清竅、腦絡(luò)瘀阻所致,癥見(jiàn)頭痛頑固、經(jīng)久難移、痛如針刺,舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲、苔薄白,脈細(xì)或細(xì)澀等。臨床多治以祛風(fēng)通絡(luò),行氣止痛,以通竅活血湯加減;若頭痛劇烈者,可加入“血肉有情之品”,如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)等;若久病傷氣耗血、氣血不足,可酌情加黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血;若頭痛稍緩,但有善遺忘、難入眠、多噩夢(mèng)等癥,加首烏、枸杞子、熟地、菖蒲、棗仁、天麻等安心神、養(yǎng)肝腎。
“風(fēng)藥”概念首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)啟源》,張潔古概括其特點(diǎn)為“風(fēng)升生”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“高巔之上,唯風(fēng)可到”,依據(jù)這一思想,朱丹溪論頭痛證治時(shí)便說(shuō):“頭痛須用川芎,如不愈各加引經(jīng)藥,太陽(yáng)川芎、陽(yáng)明白芷、少陽(yáng)柴胡、太陰蒼術(shù)、少陰細(xì)辛、厥陰吳茱萸?!爆F(xiàn)代學(xué)者亦有用風(fēng)藥防治腫瘤的報(bào)道,如夏孟蛟等[13]認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)暗旋”是腫瘤的主要病理特點(diǎn),提出風(fēng)藥在腫瘤治療中發(fā)揮著調(diào)節(jié)氣機(jī)、扶助正氣,引導(dǎo)藥物直達(dá)病所的作用。孫娜等[14]臨床應(yīng)用風(fēng)藥辨證論治郁證亦取得良好療效,而乳腺癌患者合并郁證者尤多。風(fēng)藥多氣輕、味辛,具有疏散外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、通陽(yáng)化濕、通絡(luò)開(kāi)竅、活血祛瘀等功效,同時(shí)還可以引經(jīng)報(bào)使、升陽(yáng)調(diào)氣,對(duì)瘀痰毒瘤具有很好的消散作用。運(yùn)用相關(guān)風(fēng)藥配伍組成各種藥對(duì)或角藥治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤,臨床療效顯著,具體如下。
川芎:辛溫,可走肝足厥陰之脈,上達(dá)巔頂,下行血海,為“血中之氣藥”,具有開(kāi)發(fā)郁結(jié)、宣暢氣機(jī)之功,主風(fēng)邪中腦所致頭痛。川芎具有祛風(fēng)除痛、行氣活血之功效,并可有效通過(guò)血—腦屏障,攜領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。乳腺癌患者多有氣滯血瘀,以川芎之理氣解郁,配伍紅花、玫瑰花等,使“氣行則血行”,助活血藥消散郁結(jié)、氣血調(diào)暢,積聚自消。
柴胡:苦寒,入肝、膽、心包絡(luò)、三焦諸經(jīng),李中梓在《雷公炮制藥性解中》說(shuō)道:“柴胡氣味升陽(yáng),能提下元清氣上行?!闭J(rèn)為柴胡具有疏肝解郁、提舉陽(yáng)氣的作用,為肝郁脾虛證首選,常配伍枳殼、郁金等,一升一降、調(diào)理氣機(jī)。
天麻:性甘平,入肝經(jīng),具有息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)的作用?!侗静菥V目》中說(shuō):天麻可入厥陰,治諸病。多用其治療肝陽(yáng)上亢致頭暈?zāi)垦!㈩i項(xiàng)脹痛等,常配伍葛根、川牛膝等。
藁本:辛溫,歸膀胱經(jīng)。上行治風(fēng)、下行治濕,且善治巔頂頭痛,臨床常以此藥治療風(fēng)濕兼具的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者,常配伍羌活、生薏苡仁等。
除了上述例舉的幾種常見(jiàn)植物類風(fēng)藥、動(dòng)物類風(fēng)藥,如麝香、龜板、鱉甲,蟲(chóng)類風(fēng)藥如全蝎、水蛭、僵蠶等,更有熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛等作用。此等血肉有情之品不僅能祛風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng),更能補(bǔ)充激活人體正氣,達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)的效果。動(dòng)物類風(fēng)藥以走竄見(jiàn)長(zhǎng),功善疏通經(jīng)絡(luò)瘀滯,所謂“飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通”。此類藥對(duì)頭部積塊的消散,改善經(jīng)絡(luò)痹阻狀況有較好功效。李佩文教授認(rèn)為蟲(chóng)類擅動(dòng),飛升走竄,蟲(chóng)能入竅絡(luò),搜剔逐瘀驅(qū)邪,并且蟲(chóng)類多為有毒之品,性峻力猛而專,多具有消腫散結(jié)、息風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜止痛之功[12]。
患者,女,49歲,主因“左乳腫物術(shù)后2年余,腦轉(zhuǎn)移3個(gè)月”就診。2017年9月6日被診斷為左乳浸潤(rùn)性癌,免疫組化:ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki67(30%+)?;颊哂?017年9月19日至11月10日行3周期新輔助化療,2017年12月14日行左乳改良根治術(shù),術(shù)后病理:左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,免疫組化:ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67(75%+)。2018年1月4日至3月8日,行吉西他濱+順鉑輔助化療4周期。2018年9月28日復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,同年10月11日行長(zhǎng)春瑞濱+卡培他濱一線化療2周期,因副反應(yīng)不能耐受,改卡培他濱內(nèi)服維持治療4周期,療效評(píng)價(jià)病情進(jìn)展。2019年3月15日至6月11日完成單藥白蛋白紫杉醇二線化療4周期,再次進(jìn)展。2019年11月12日胸腹CT示新發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤,顱腦MRI示:雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉及左側(cè)顳葉、雙側(cè)小腦半球多發(fā)轉(zhuǎn)移。同年11月18日開(kāi)始行全腦放療,配合貝伐珠單抗靶向治療。
2019年11月20日初診:癥見(jiàn)陣發(fā)性頭暈頭痛,容易跌倒,伴疲乏無(wú)力,食欲不振,胃脹呃逆,體重下降,無(wú)咳嗽、咯痰、胸痛,眠可,便溏,舌體淡紅、右側(cè)有瘀點(diǎn)、苔白微膩,脈細(xì)弱。證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、兼脾胃虧虛,治以祛風(fēng)通絡(luò)、健脾和胃。予半夏白術(shù)天麻湯合六君子湯加減,具體用藥如下:姜半夏10 g、天麻10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、黨參15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山藥15 g、大棗10 g、石菖蒲10 g、藁本10 g、川芎10 g,14劑,水煎服,日1劑,分2次服。
2019年12月4日二診:述服前方后頭痛頭暈癥狀明顯緩解,未再出現(xiàn)跌倒,食欲便溏好轉(zhuǎn),仍感乏力,未訴其他不適;舌體淡紅、瘀點(diǎn)同前,苔白膩好轉(zhuǎn),脈沉細(xì)弱。前方去焦山楂、焦神曲,加生黃芪30 g、黃精15 g、醋鱉甲30 g、莪術(shù)10 g,14付,煎服法同前。
2019年12月28日三診:患者一般情況明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯頭痛頭暈,食納恢復(fù),體重增加2 kg,體力好轉(zhuǎn),二便、睡眠正常;舌體淡紅、苔薄白,脈象沉細(xì)弱。準(zhǔn)備行艾立布林三線化療。中藥繼續(xù)以半夏白術(shù)天麻湯為基本方化裁,隨訪至2020年2月18日,患者病情穩(wěn)定,化療進(jìn)展順利。
按 本患者為三陰性乳腺癌,伴多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。觀其脈證,主要為脾虛生痰生濕,痰濕相互交結(jié),引動(dòng)肝風(fēng),風(fēng)邪挾痰上擾清竅所致,治當(dāng)以平內(nèi)風(fēng)、化痰濕、健脾土為主,故擬半夏白術(shù)天麻湯加減。方中半夏辛溫燥濕,兼可調(diào)理脾胃氣機(jī),天麻除風(fēng)止眩,兩者同用,為治風(fēng)痰所致頭眩、頭痛之要藥,擬為君藥;白術(shù)、茯苓為臣,強(qiáng)脾土,化痰濕;以陳皮為佐,發(fā)揮理脾順氣、消痰之功效;使以甘草、大棗和中調(diào)藥;煎加生姜和中理胃,兼以減半夏之毒。患者胃脘脹滿、大便稀溏,故以焦山楂、焦神曲、消積化滯,山藥健脾止瀉,菖蒲化濕醒脾、醒竅通腦。加藁本祛風(fēng)滲濕、川芎理氣活血,此兩味藥攜領(lǐng)諸藥上行、直達(dá)病所。復(fù)診過(guò)程中根據(jù)患者氣虛血瘀之兼證,分別加用黃芪、黃精補(bǔ)氣養(yǎng)血,加川芎、莪術(shù)、鱉甲活血散結(jié)。
隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,乳腺癌患者的生存期逐漸延長(zhǎng),同時(shí)腦部也成了腫瘤細(xì)胞新的“避風(fēng)港灣”,腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也逐步提高?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腦部轉(zhuǎn)移瘤的放療、化療、靶向及內(nèi)分泌治療方面取得了較大的進(jìn)展,但乳腺癌腦轉(zhuǎn)移仍是臨床治療的難點(diǎn),其中位生存期僅為3~8個(gè)月[15]。中醫(yī)在乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的診治方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),從“內(nèi)風(fēng)暗旋”論治腦轉(zhuǎn)移,更是獨(dú)具匠心。“女子以肝為先天”,乳腺癌與肝的聯(lián)系最為緊密,肝又為東方風(fēng)木之藏,是內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的主要來(lái)源。風(fēng)性輕揚(yáng)向上,風(fēng)邪致病、上先受之,腦位于人體之巔,為至高至上之處,所以臨床診治乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多從“內(nèi)風(fēng)”論治,如肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)、血虛生風(fēng)、腎虛陽(yáng)浮、脈絡(luò)瘀阻等,分而治之;同時(shí)配合風(fēng)藥引經(jīng)報(bào)使,攜領(lǐng)諸藥直達(dá)腦部,提高療效。