從“內(nèi)風(fēng)暗旋”論治乳腺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)

袁夢(mèng)琪 羅璠 萬(wàn)冬桂

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移是目前臨床治療的難點(diǎn)，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫(yī)真頭痛、頭風(fēng)、中風(fēng)等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者已從不同的角度，以不同的方式研究了乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的成因及治療方法。如陳曉霞等[1]以健脾利濕為主的加味澤瀉湯聯(lián)合伽馬刀治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移痰濕阻絡(luò)證取得了較好療效；劉征等[2]采用健脾滋腎法防治乳腺癌腦轉(zhuǎn)移；陳紅等[3]詳細(xì)闡述了化痰散結(jié)法在乳腺癌臨床中的應(yīng)用；唐一華等[4]則運(yùn)用以自和、調(diào)和、和緩為特點(diǎn)的和法來(lái)辨治顱內(nèi)腫瘤。

1 風(fēng)邪致病與乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的關(guān)系

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)有諸多論述，大多認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要為瘀血、痰濁、毒邪閉阻腦絡(luò)而成，其發(fā)生與腎、脾、肝三臟關(guān)系最為密切。潘國(guó)賢認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤的病因病機(jī)為髓海受損，痰瘀凝聚，閉阻脈絡(luò)，瘀久化熱，熱灼津液，引動(dòng)肝風(fēng)，傷陰損陽(yáng)所致，治療上以熄風(fēng)清熱、化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)為主[5]。周仲瑛認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤的成因多由素體稟賦不足，肝腎虧虛，痰濁瘀毒內(nèi)生，痹阻腦絡(luò)所致[5]。陳玉超則認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤病理表現(xiàn)為清陽(yáng)不升、濁陰不降，病機(jī)在于氣機(jī)升降失調(diào)，治療上以調(diào)暢氣機(jī)為主，多以升降散為主方[6]。項(xiàng)蓮蓮等[7]總結(jié)李佩文教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為髓海因其位高而屬陽(yáng)，以風(fēng)邪和火氣最易引起頭部病變。

1.1 病責(zé)于肝，郁久成巖

乳腺癌屬中醫(yī)乳巖、乳石等范疇。朱丹溪在其《格致余論》中指出“肝氣橫逆，遂成隱核”；清朝高思敬在《外科醫(yī)鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提“女子以肝為先天”的說(shuō)法，強(qiáng)調(diào)肝郁在女性疾病中的重要性?！锻饪谱C治全生集》記載“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，揭示了情志失調(diào)為乳腺癌發(fā)病的重要因素?！秼D人大全良方》言“初起內(nèi)結(jié)小核……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖”，強(qiáng)調(diào)了乳腺癌發(fā)病主要責(zé)之于肝脾，與氣血相關(guān)。乳巖的發(fā)生多由于肝氣不舒，精血內(nèi)耗，臟腑陰陽(yáng)氣血不相順接，致體內(nèi)生痰生瘀，久而積聚為癌。又肝為風(fēng)臟，體陰而用陽(yáng)，易升易動(dòng)，是一切內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的源頭，正如《素問(wèn)·病機(jī)十九條篇》所言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”著名老中醫(yī)印會(huì)河教授[8]亦云：“內(nèi)風(fēng)多由臟腑功能失調(diào)引起，尤其與肝的功能失調(diào)和精神活動(dòng)有關(guān)?！比橄侔┠X轉(zhuǎn)移雖病位在腦，但其源頭為乳巖，其病因病機(jī)與肝臟功能失調(diào)密不可分。

1.2 風(fēng)性輕揚(yáng)，上先受之

從病位上看，風(fēng)為陽(yáng)邪，性質(zhì)輕揚(yáng)，具有上揚(yáng)、外揚(yáng)的特點(diǎn)，易侵害人體頭面部位且產(chǎn)生頭痛等病癥。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)陰論篇》說(shuō)“傷于風(fēng)者，上先受之”“高巔之上，唯風(fēng)可到”，腦轉(zhuǎn)移瘤亦是如此。

從病性上看，風(fēng)邪具有以下特征：(1)轉(zhuǎn)移性?！帮L(fēng)者，善行而數(shù)變”，風(fēng)以多變善走竄為著，風(fēng)證具有病位游走不定，病情變化迅速，發(fā)展快而無(wú)規(guī)律之特征。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)展之迅速及其位置之不固定，與風(fēng)邪致病之善行而數(shù)變的特性不謀而合。(2)復(fù)雜性。百病皆以風(fēng)為先，風(fēng)邪致病最易攜挾他邪，而乳腺癌腦轉(zhuǎn)移病因病機(jī)復(fù)雜，證候多變，患者往往同時(shí)兼具多種證型，符合風(fēng)邪致病之復(fù)雜善變的特點(diǎn)。(3)風(fēng)性主動(dòng)。動(dòng)即動(dòng)搖不定?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“風(fēng)勝則動(dòng)。”風(fēng)證的主要表現(xiàn)有眩暈、蠕動(dòng)、震顫等。有報(bào)道稱乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的主要病癥包含頭痛(35%)、嘔吐(26%)、惡心(23%)、偏癱(22%)、視覺(jué)改變(13%)、癲癇(12%)以及意識(shí)狀態(tài)的改變(7%)，其中頭痛、偏癱、癲癇等都符合風(fēng)性主動(dòng)的特點(diǎn)[9]。巢元方說(shuō)：“惡核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，此風(fēng)邪夾毒所成。”可見(jiàn)古人亦認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪與轉(zhuǎn)移性腫瘤的關(guān)系。

2 風(fēng)證辨治，隨證加減

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的病機(jī)復(fù)雜多變，治療上目前沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范，其診治主要依靠各個(gè)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)。如劉偉勝?gòu)哪I虛失養(yǎng)、腦髓空虛，痰熱上擾、蒙蔽清竅，氣虛不運(yùn)、痰瘀阻竅，肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陽(yáng)虛不化、水氣上泛等類型辨證論治[10]。馬純政將腦轉(zhuǎn)移瘤分為痰瘀阻竅證、風(fēng)毒上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣血虧虛證四種類型，其以行氣化痰為主要治療原則，強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò)[11]。李佩文診治腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，主要從肝陽(yáng)上亢、痰熱上擾、瘀血內(nèi)阻、氣血雙虧、肝腎陰虧五種證候類型辨證施治，臨證上他更重視“風(fēng)”與“痰”在腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病中的作用，強(qiáng)調(diào)病位不僅在腦，更要關(guān)注于肝，認(rèn)為虛邪賊風(fēng)或內(nèi)擾之肝風(fēng)，與痰瘀毒諸邪膠結(jié)，即可上擾清竅、結(jié)聚腦腑[12]。乳腺癌是全身性的慢性疾病，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移更是疾病后期的表現(xiàn)，其發(fā)生發(fā)展多源于臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，故多從內(nèi)風(fēng)論治，具體證型如下。

2.1 肝陽(yáng)化風(fēng)

乳腺癌患者大多為中老年女性，肝腎漸虧，且多數(shù)人素來(lái)性格要強(qiáng)，脾氣急躁，肝陽(yáng)偏亢，疾病進(jìn)展發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后更易出現(xiàn)頭目脹痛、眩暈耳鳴、煩躁喜怒、眠差夢(mèng)擾、口干口苦、舌質(zhì)紅、苔黃、脈象弦等肝腎不足、肝陽(yáng)上亢、生風(fēng)化熱之癥，治當(dāng)平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎，臨床多以天麻鉤藤飲為主方加減。若陰虛內(nèi)熱，癥見(jiàn)頭痛晨輕夕重、勞后加重、顴紅虛煩、腰酸耳鳴、脈弦細(xì)、舌體紅、舌質(zhì)干等，加生地、女貞子、墨旱蓮、石斛等藥以養(yǎng)陰清熱；若兼有頭痛劇烈，兩脅疼痛，大便難、小便赤、苔黃、脈弦數(shù)者，可酌情加炒梔子、龍膽草、夏枯草等清肝瀉火。

2.2 風(fēng)痰阻絡(luò)

中醫(yī)自古有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之說(shuō)。沈金鰲《雜病源流犀燭》中“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有”。乳腺癌患者有屬于氣郁體質(zhì)者，久而久之則氣滯痰凝，故容易出現(xiàn)頭脹痛、眩暈、頭困重如蒙、胸口憋悶、嘔惡痰涎、食欲差、嗜睡，或伴半身不遂、語(yǔ)言不利、苔白膩、脈濡滑等痰阻氣滯的癥狀。治療上應(yīng)謹(jǐn)遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導(dǎo)次之”的主要治療原則，總以調(diào)氣解郁、化痰祛風(fēng)為要，以半夏白術(shù)天麻湯為主方進(jìn)行加減；若痰濁久積蘊(yùn)熱，出現(xiàn)口苦、大便不爽、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱證之癥，上方易白術(shù)加黃芩、竹茹、枳實(shí)等清郁熱、化痰濕。伴半身不遂、措辭不暢者，加僵蠶、地龍、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)之品。若患者善嘆息、咽中如有炙臠，則以逍遙散和半夏厚樸湯進(jìn)行加減化裁。

2.3 血虛生風(fēng)

2.4 腎虛陽(yáng)浮

頭居于上，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，腦為“元神之府”，腦髓匯聚其中，中醫(yī)認(rèn)為腎藏精、精生髓、髓充腦。乳腺癌為一種慢性疾病，且腦轉(zhuǎn)移更是后期病情發(fā)展所致。“久病及腎”，腎氣虧虛，髓海失充，虛陽(yáng)上浮，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見(jiàn)頭隱隱作痛、目眩神昏、萎靡不振、腰膝酸軟、疲憊無(wú)力、白帶異常、耳鳴眠差、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等癥狀和體征。臨床多認(rèn)為陰陽(yáng)互根、陰損及陽(yáng)，故治療時(shí)主張補(bǔ)益腎氣，常需陰中求陽(yáng)，采用大補(bǔ)元煎為主方；若出現(xiàn)腎陽(yáng)匱乏，癥見(jiàn)怕冷、臉色蒼白、手腳冰冷、舌淡苔滑、脈沉細(xì)而緩，多以右歸丸加減壯命門之火，填精益血。

2.5 脈絡(luò)瘀阻

基于葉天士“久病入絡(luò)”的思想，臨床多認(rèn)為乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多為風(fēng)火上擾清竅、腦絡(luò)瘀阻所致，癥見(jiàn)頭痛頑固、經(jīng)久難移、痛如針刺，舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲、苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀等。臨床多治以祛風(fēng)通絡(luò)，行氣止痛，以通竅活血湯加減；若頭痛劇烈者，可加入“血肉有情之品”，如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)等；若久病傷氣耗血、氣血不足，可酌情加黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血；若頭痛稍緩，但有善遺忘、難入眠、多噩夢(mèng)等癥，加首烏、枸杞子、熟地、菖蒲、棗仁、天麻等安心神、養(yǎng)肝腎。

3 風(fēng)藥為引，直達(dá)病所

“風(fēng)藥”概念首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)啟源》，張潔古概括其特點(diǎn)為“風(fēng)升生”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“高巔之上，唯風(fēng)可到”，依據(jù)這一思想，朱丹溪論頭痛證治時(shí)便說(shuō)：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)川芎、陽(yáng)明白芷、少陽(yáng)柴胡、太陰蒼術(shù)、少陰細(xì)辛、厥陰吳茱萸?！爆F(xiàn)代學(xué)者亦有用風(fēng)藥防治腫瘤的報(bào)道，如夏孟蛟等[13]認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)暗旋”是腫瘤的主要病理特點(diǎn)，提出風(fēng)藥在腫瘤治療中發(fā)揮著調(diào)節(jié)氣機(jī)、扶助正氣，引導(dǎo)藥物直達(dá)病所的作用。孫娜等[14]臨床應(yīng)用風(fēng)藥辨證論治郁證亦取得良好療效，而乳腺癌患者合并郁證者尤多。風(fēng)藥多氣輕、味辛，具有疏散外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)、通陽(yáng)化濕、通絡(luò)開(kāi)竅、活血祛瘀等功效，同時(shí)還可以引經(jīng)報(bào)使、升陽(yáng)調(diào)氣，對(duì)瘀痰毒瘤具有很好的消散作用。運(yùn)用相關(guān)風(fēng)藥配伍組成各種藥對(duì)或角藥治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤，臨床療效顯著，具體如下。

川芎：辛溫，可走肝足厥陰之脈，上達(dá)巔頂，下行血海，為“血中之氣藥”，具有開(kāi)發(fā)郁結(jié)、宣暢氣機(jī)之功，主風(fēng)邪中腦所致頭痛。川芎具有祛風(fēng)除痛、行氣活血之功效，并可有效通過(guò)血—腦屏障，攜領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。乳腺癌患者多有氣滯血瘀，以川芎之理氣解郁，配伍紅花、玫瑰花等，使“氣行則血行”，助活血藥消散郁結(jié)、氣血調(diào)暢，積聚自消。

柴胡：苦寒，入肝、膽、心包絡(luò)、三焦諸經(jīng)，李中梓在《雷公炮制藥性解中》說(shuō)道：“柴胡氣味升陽(yáng)，能提下元清氣上行?！闭J(rèn)為柴胡具有疏肝解郁、提舉陽(yáng)氣的作用，為肝郁脾虛證首選，常配伍枳殼、郁金等，一升一降、調(diào)理氣機(jī)。

天麻：性甘平，入肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)的作用?！侗静菥V目》中說(shuō)：天麻可入厥陰，治諸病。多用其治療肝陽(yáng)上亢致頭暈?zāi)垦！㈩i項(xiàng)脹痛等，常配伍葛根、川牛膝等。

藁本：辛溫，歸膀胱經(jīng)。上行治風(fēng)、下行治濕，且善治巔頂頭痛，臨床常以此藥治療風(fēng)濕兼具的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，常配伍羌活、生薏苡仁等。

除了上述例舉的幾種常見(jiàn)植物類風(fēng)藥、動(dòng)物類風(fēng)藥，如麝香、龜板、鱉甲，蟲(chóng)類風(fēng)藥如全蝎、水蛭、僵蠶等，更有熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛等作用。此等血肉有情之品不僅能祛風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)，更能補(bǔ)充激活人體正氣，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)的效果。動(dòng)物類風(fēng)藥以走竄見(jiàn)長(zhǎng)，功善疏通經(jīng)絡(luò)瘀滯，所謂“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”。此類藥對(duì)頭部積塊的消散，改善經(jīng)絡(luò)痹阻狀況有較好功效。李佩文教授認(rèn)為蟲(chóng)類擅動(dòng)，飛升走竄，蟲(chóng)能入竅絡(luò)，搜剔逐瘀驅(qū)邪，并且蟲(chóng)類多為有毒之品，性峻力猛而專，多具有消腫散結(jié)、息風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜止痛之功[12]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，49歲，主因“左乳腫物術(shù)后2年余，腦轉(zhuǎn)移3個(gè)月”就診。2017年9月6日被診斷為左乳浸潤(rùn)性癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki67(30%+)?；颊哂?017年9月19日至11月10日行3周期新輔助化療，2017年12月14日行左乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67(75%+)。2018年1月4日至3月8日，行吉西他濱+順鉑輔助化療4周期。2018年9月28日復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，同年10月11日行長(zhǎng)春瑞濱+卡培他濱一線化療2周期，因副反應(yīng)不能耐受，改卡培他濱內(nèi)服維持治療4周期，療效評(píng)價(jià)病情進(jìn)展。2019年3月15日至6月11日完成單藥白蛋白紫杉醇二線化療4周期，再次進(jìn)展。2019年11月12日胸腹CT示新發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤，顱腦MRI示：雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉及左側(cè)顳葉、雙側(cè)小腦半球多發(fā)轉(zhuǎn)移。同年11月18日開(kāi)始行全腦放療，配合貝伐珠單抗靶向治療。

2019年11月20日初診：癥見(jiàn)陣發(fā)性頭暈頭痛，容易跌倒，伴疲乏無(wú)力，食欲不振，胃脹呃逆，體重下降，無(wú)咳嗽、咯痰、胸痛，眠可，便溏，舌體淡紅、右側(cè)有瘀點(diǎn)、苔白微膩，脈細(xì)弱。證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、兼脾胃虧虛，治以祛風(fēng)通絡(luò)、健脾和胃。予半夏白術(shù)天麻湯合六君子湯加減，具體用藥如下：姜半夏10 g、天麻10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、黨參15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山藥15 g、大棗10 g、石菖蒲10 g、藁本10 g、川芎10 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2019年12月4日二診：述服前方后頭痛頭暈癥狀明顯緩解，未再出現(xiàn)跌倒，食欲便溏好轉(zhuǎn)，仍感乏力，未訴其他不適；舌體淡紅、瘀點(diǎn)同前，苔白膩好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)弱。前方去焦山楂、焦神曲，加生黃芪30 g、黃精15 g、醋鱉甲30 g、莪術(shù)10 g，14付，煎服法同前。

2019年12月28日三診：患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯頭痛頭暈，食納恢復(fù)，體重增加2 kg，體力好轉(zhuǎn)，二便、睡眠正常；舌體淡紅、苔薄白，脈象沉細(xì)弱。準(zhǔn)備行艾立布林三線化療。中藥繼續(xù)以半夏白術(shù)天麻湯為基本方化裁，隨訪至2020年2月18日，患者病情穩(wěn)定，化療進(jìn)展順利。

按 本患者為三陰性乳腺癌，伴多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。觀其脈證，主要為脾虛生痰生濕，痰濕相互交結(jié)，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)邪挾痰上擾清竅所致，治當(dāng)以平內(nèi)風(fēng)、化痰濕、健脾土為主，故擬半夏白術(shù)天麻湯加減。方中半夏辛溫燥濕，兼可調(diào)理脾胃氣機(jī)，天麻除風(fēng)止眩，兩者同用，為治風(fēng)痰所致頭眩、頭痛之要藥，擬為君藥；白術(shù)、茯苓為臣，強(qiáng)脾土，化痰濕；以陳皮為佐，發(fā)揮理脾順氣、消痰之功效；使以甘草、大棗和中調(diào)藥；煎加生姜和中理胃，兼以減半夏之毒。患者胃脘脹滿、大便稀溏，故以焦山楂、焦神曲、消積化滯，山藥健脾止瀉，菖蒲化濕醒脾、醒竅通腦。加藁本祛風(fēng)滲濕、川芎理氣活血，此兩味藥攜領(lǐng)諸藥上行、直達(dá)病所。復(fù)診過(guò)程中根據(jù)患者氣虛血瘀之兼證，分別加用黃芪、黃精補(bǔ)氣養(yǎng)血，加川芎、莪術(shù)、鱉甲活血散結(jié)。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，乳腺癌患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)腦部也成了腫瘤細(xì)胞新的“避風(fēng)港灣”，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也逐步提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腦部轉(zhuǎn)移瘤的放療、化療、靶向及內(nèi)分泌治療方面取得了較大的進(jìn)展，但乳腺癌腦轉(zhuǎn)移仍是臨床治療的難點(diǎn)，其中位生存期僅為3～8個(gè)月[15]。中醫(yī)在乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的診治方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，從“內(nèi)風(fēng)暗旋”論治腦轉(zhuǎn)移，更是獨(dú)具匠心。“女子以肝為先天”，乳腺癌與肝的聯(lián)系最為緊密，肝又為東方風(fēng)木之藏，是內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的主要來(lái)源。風(fēng)性輕揚(yáng)向上，風(fēng)邪致病、上先受之，腦位于人體之巔，為至高至上之處，所以臨床診治乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多從“內(nèi)風(fēng)”論治，如肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)、血虛生風(fēng)、腎虛陽(yáng)浮、脈絡(luò)瘀阻等，分而治之；同時(shí)配合風(fēng)藥引經(jīng)報(bào)使，攜領(lǐng)諸藥直達(dá)腦部，提高療效。