基于《傷寒論》對(duì)痞證的認(rèn)識(shí)淺談通降治法的應(yīng)用

梁旭 王鳳云 呂林 李娟娟 曾恩錦 溫永天 唐旭東

痞證，現(xiàn)多稱之為痞滿、痞病、胃痞等。目前認(rèn)為痞證是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的疾病[1]。與現(xiàn)代多種臨床常見疾病相關(guān)，如功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等。對(duì)于痞證的認(rèn)識(shí)，盡管歷代醫(yī)家在其著作中已作了大量論述，但其中關(guān)于痞證內(nèi)涵及其劃分仍存在一些爭議，因此有必要對(duì)痞證的定義和相關(guān)條文描述進(jìn)行一次系統(tǒng)性梳理，以期能夠從歷代關(guān)于痞證概念和整體辨證論治角度的記載中獲得對(duì)痞證的科學(xué)認(rèn)識(shí)，進(jìn)而總結(jié)出其治療大法上的統(tǒng)一性，提高臨床療效。本文將對(duì)痞證的源流和發(fā)展進(jìn)行概述，并重點(diǎn)探討通降治法在辨治痞證中的應(yīng)用。

1 痞證經(jīng)典溯源

2 《傷寒論》中痞證分類及辨治特點(diǎn)

2.1 痞證內(nèi)涵的三分法與兩分法

《傷寒論》中對(duì)痞證的論述多達(dá)20余條，有研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)形態(tài)表現(xiàn)分為氣痞、痞硬和痞塊三大類[8]。氣痞如《傷寒論》第151條論述痞證成因時(shí)言“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳”，其中“按之自濡”即為氣痞的特點(diǎn)；第154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”則論述了氣痞熱證的辨治。痞硬如《傷寒論》第96、142、152、157、159、160、161、163、166條等均對(duì)多種痞硬的成因、治法及方藥做了記載，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中亦有對(duì)痞硬的描述：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊?！逼K如《傷寒論》第167條“病脅下素有痞，連在臍膀，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”，即是對(duì)痞塊的描述。亦有研究認(rèn)為，《傷寒論》中的痞證應(yīng)劃分為廣義和狹義兩類，其中狹義痞證包含傷寒心下痞和雜病痞，并不包括觸之有形的痞塊；而廣義痞證則將痞塊也包括在內(nèi)，指一切痞證的表現(xiàn)形態(tài)[7]。這兩種分類方法從不同角度對(duì)痞證進(jìn)行了劃分，爭論點(diǎn)在于痞塊是否屬于痞證范疇。筆者認(rèn)為，痞塊雖與氣痞、痞硬表現(xiàn)不同，但形成原因卻同屬“陽不升、陰不降”的病理狀態(tài)，納入廣義痞證之內(nèi)更為合理。

2.2 痞證“真假”之爭

關(guān)于《傷寒論》中痞證的分類目前仍存在較多爭議，甚至出現(xiàn)了“真假痞證”的說法。以“瀉心湯證”為范圍進(jìn)行劃分的觀點(diǎn)認(rèn)為五瀉心湯所治療之痞證為真正意義上的痞證，而第156條五苓散證、第161條旋覆代赭湯證、第163條桂枝人參湯證及第165條大柴胡湯證等則屬于痞證類似證[9]，在治療上應(yīng)加以區(qū)別。反對(duì)此觀點(diǎn)的研究者則認(rèn)為，不能以“痞”是否作為該條第一主癥而對(duì)其進(jìn)行劃分，瀉心湯證僅是某一類型痞證的相似點(diǎn)總結(jié)，而并非痞證全部，這種對(duì)痞證單一且刻板的分類實(shí)非仲景辨治痞證之原意[8]。亦有觀點(diǎn)提出，應(yīng)根據(jù)主癥將痞證分為熱痞、寒熱錯(cuò)雜痞、痰氣痞、虛寒痞、水痞，認(rèn)為這種分類方法辨證直觀、論治精確，也更體現(xiàn)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》痞證辨治理論的繼承和發(fā)展[10]。

然而筆者認(rèn)為，無論是根據(jù)瀉心湯證進(jìn)行“真假”痞證的劃分，亦或是根據(jù)主癥不同而命名不同以示區(qū)別，均是后人對(duì)原文的主觀解讀。根據(jù)上述對(duì)痞及痞證認(rèn)識(shí)的梳理，仲景對(duì)痞證的描述重在言明其痞塞、阻滯、不通的病理特點(diǎn)，而對(duì)于具體病證的辨治亦是遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，實(shí)無刻意區(qū)分之意。

2.3 痞證治療大法之同

上述觀點(diǎn)雖對(duì)痞證劃分存在不同見解，但究其根本，卻對(duì)痞證關(guān)鍵病機(jī)的認(rèn)識(shí)具有潛在的一致性，即痞證總由升降失調(diào)、氣機(jī)逆亂而成，這充分體現(xiàn)在《傷寒論》各條痞證論治條文中。如第154條大黃黃連瀉心湯證是講邪熱壅滯于中焦，致中焦失司、氣機(jī)逆亂而成心下痞，以大黃黃連瀉心湯主之，意在直入中焦、泄熱消痞、還復(fù)升降。第155條附子瀉心湯證乃表陽虧虛，邪熱內(nèi)盛寒熱并見之心下痞，以消補(bǔ)兼施之附子瀉心湯主之，溫陽固表的同時(shí)泄熱消痞，整復(fù)氣機(jī)。第149條為論治柴胡湯證誤下之后的三種情況，其中以痞、吐、利為主癥的半夏瀉心湯證為少陽證誤下所成，已不適宜用小柴胡湯，而應(yīng)選擇半夏瀉心湯和中理氣、降逆除痞。全方寒熱并用，消補(bǔ)兼施，辛開苦降，集中體現(xiàn)了調(diào)暢氣機(jī)、復(fù)其升降的治療思路，多為后人學(xué)習(xí)和研究的熱點(diǎn)。第157條生姜瀉心湯證為寒熱錯(cuò)雜兼食滯水停之痞證，治當(dāng)健脾和中降逆、散水消滯除痞，方為半夏瀉心湯減干姜量加生姜而成，意在增強(qiáng)宣散水氣、降逆和胃之力。第158條甘草瀉心湯證則論述了脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜、痞利俱甚的證治，此時(shí)當(dāng)補(bǔ)虛健中、調(diào)和寒熱，以復(fù)升降，方可除痞止利，甘草瀉心湯重用炙甘草，意在增加甘溫健中、降逆和胃之功。

左季云先生言“陽明之氣，下行為順，逆上由于氣實(shí)，方名瀉心，實(shí)則瀉胃”[11]205，是為瀉心湯證治法的大致總結(jié)。而對(duì)于旋覆代赭湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證乃至十棗湯證而言，雖主證、兼證及證治各有不同，然關(guān)于“痞”的病因病機(jī)仍然是氣機(jī)逆亂、阻滯不通。所以無論是瀉心湯證還是所謂其他類似證，其病機(jī)關(guān)鍵均為“滯”，根本治法在通，主要目的則是復(fù)升降、調(diào)氣機(jī)、開痞塞。

2.4 煎服法特色

仲景在辨治痞證時(shí)，對(duì)于方后煎服法的說明也十分有特點(diǎn)，值得推敲。如大黃黃連瀉心湯及附子瀉心湯均為“以麻沸湯二升，漬之須臾，絞去渣。分溫再服”，即用滾開的沸水浸泡片刻而不必煎煮。方中藥味用量均較輕，意在取其輕清寒涼之氣，以泄中焦之熱邪，若經(jīng)煎煮則苦寒重濁之力皆出而有傷陽瀉下之弊端[12]。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯煎服方法則為“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升。溫服一升，日三服”，意在使寒溫消補(bǔ)之諸藥藥性相合，調(diào)和中焦。且去渣再煎可以使藥汁濃縮，服藥量不必太大。而“日三服”則可理解為多次服藥，如此服藥方式正是現(xiàn)代藥物代謝動(dòng)力學(xué)中維持穩(wěn)定血藥濃度的主要方式。

3 通降治法是痞證治法之本

3.1 通以消滯，降以除痞

通降之法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而在《傷寒論》中論述頗多，尤以對(duì)痞證的辨治為重。如前文所述，痞證的基本病機(jī)為升降失調(diào)、氣機(jī)壅滯而致胸膈胃脘痞塞不通，仲景針對(duì)不同成因的痞證及兼證分別治以泄熱消痞、溫陽泄熱除痞、和中降逆消痞、散水行滯除痞、緩中止利除痞等。合而論之，雖有遣方用藥之差異，但治療目標(biāo)均為理氣通滯除痞，治療大法則以“通降”為核心。

痞證的發(fā)生與胃主通降功能的失調(diào)及中焦氣機(jī)逆亂密切相關(guān)。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷，生理特點(diǎn)為以降為順，以通為用。而脾主升清，以升為健，脾胃共同構(gòu)成中焦氣機(jī)之樞紐?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿。故氣得上下，五臟安定，血脈和，則精神乃居，故神者，水谷之精氣也。”[13]若胃腸失其“更虛更滿”的生理特性而虛滿不更，則通降受阻，出現(xiàn)胃氣不降甚或胃氣上逆[14]，引起中焦氣機(jī)升降逆亂，是而生痞。同時(shí)，痞證的發(fā)生與肝氣不舒、肝失調(diào)達(dá)橫逆犯胃或肝脾不調(diào)亦相關(guān)，但總以“滯”為病機(jī)關(guān)鍵，因此治療重在“通降”，以順應(yīng)胃的生理特性，調(diào)暢中焦氣機(jī)[15]。

3.2 通降法應(yīng)用與發(fā)展

歷代醫(yī)家在《傷寒論》通降之法的基礎(chǔ)上靈活變化，隨證治之，極大豐富了痞證治療經(jīng)驗(yàn)。如《肘后備急方·治心腹寒冷食飲積聚結(jié)癖方第二十七》中針對(duì)“腹中冷癖，水谷陰結(jié)，心下停痰，兩脅痞滿，按之鳴轉(zhuǎn)，逆害飲食”者，創(chuàng)制諸多湯劑和丸劑，均以通降消痞為治療大法[16]。李東垣[17]在《脾胃論》中提出“痞有九種，治有仲景湯五方瀉心湯”，同時(shí)補(bǔ)充了脾虛、濕困、酒過、食積、脾胃不和等辨證類型的具體治法。張景岳[18]則將痞證分為實(shí)痞與虛痞兩大類，認(rèn)為“實(shí)痞實(shí)滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可”。李用粹[19]在《證治匯補(bǔ)》中提出“又痞同濕治，惟宜上下分消其氣”。吳貞[20]《傷寒指掌》在對(duì)傷寒誤治成痞五瀉心法注解論述之外，亦提出“如膈悶心煩，痞滿而喘急者，痰熱內(nèi)閉也，宜梔豉湯……開之宣之”“如脘中痞悶……此暑濕伏邪凝滯胸中也，宜清疏中宮”，針對(duì)“脘痞滿悶，濕邪阻于氣分”則“法宜開泄”以二陳湯加減治之。左季云[11]201《傷寒論類方匯參》言“陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下、交陰陽，必和其中……中氣得和，上下得通，陰陽得位，則痞熱消”，意在強(qiáng)調(diào)治療虛實(shí)夾雜的痞證當(dāng)補(bǔ)虛行滯，標(biāo)本兼顧，虛氣得補(bǔ)則上位得升，下位得降，而能升降有序，故雖以補(bǔ)虛為主，然其本質(zhì)與目標(biāo)仍為“通降”。

脾胃“通降論”最早由我國著名中醫(yī)藥專家董建華院士提出，董老在繼承歷代醫(yī)家脾胃學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，深入探究，建立了對(duì)脾胃通降治法的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)；“通降論”核心為脾胃生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾[14]。董老認(rèn)為邪犯胃腸時(shí)，若氣機(jī)壅滯，水谷不行可導(dǎo)致氣、血、濕、食、痰、火等郁于中焦，此乃實(shí)滯，應(yīng)消積導(dǎo)滯，祛邪通利，不可誤補(bǔ)；若脾胃本弱，傳化不能，升降失司，中生郁滯，此乃虛中夾滯，當(dāng)補(bǔ)虛行滯，亦不可壅補(bǔ)，使升降復(fù)則郁滯除。唐旭東教授在總結(jié)歸納董老學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建了“脾胃病臨床辨證新八綱”——臟腑辨證、虛實(shí)辨證、氣血辨證、寒熱辨證，為“通降論”的具體落實(shí)提供了可靠的臨床操作指導(dǎo)[21]。脾胃“通降論”自上世紀(jì)50年代提出以來，經(jīng)過不斷地傳承發(fā)展和臨床驗(yàn)證，已成為脾胃疾病辨治領(lǐng)域的重要綱領(lǐng)，在諸多消化系統(tǒng)疾病如胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎、膽囊炎、功能性腹脹、功能性便秘等的治療中具有重要指導(dǎo)意義[22]。

總而言之，古今醫(yī)家雖對(duì)痞證提出了眾多新的認(rèn)識(shí)和理論，然無論是直接通利，亦或是消補(bǔ)兼施、寓補(bǔ)于通，治療之法雖不盡相同，但辨治思路均本于仲景，即以一“通”字為最終目標(biāo)，以通降為基本治法，使氣機(jī)升降得復(fù)，脾胃得和，中焦得通，升降有序，則痞滿自除。

4 結(jié)語

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》，再到“通降論”的提出和發(fā)展，歷代醫(yī)家對(duì)痞證的認(rèn)識(shí)逐漸成熟。痞證基本病機(jī)為升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂，因此其辨治主線不離仲景“通降”之本，只有中焦通利，脾胃和順，氣機(jī)升降有序，痞滿方除?！秱s病論》序言曰“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，仲景的學(xué)習(xí)心得在今天讀來仍意味深長，相信熟讀經(jīng)典并在臨床工作中加以實(shí)踐和體會(huì)，對(duì)提高臨床療效、形成個(gè)人系統(tǒng)的診療思路大有裨益。