李宜瑞教授辨治小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗介紹

陳曉剛 指導：李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

李宜瑞教授辨治小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗介紹

陳曉剛 指導：李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

過敏性鼻炎；從風論治；健脾補肺；經(jīng)驗；李宜瑞

過敏性鼻炎，又稱變應性鼻炎，是以突然和反復發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、鼻腔黏膜蒼白腫脹為主要特征的鼻病，為兒科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率逐年升高，且往往遷延難愈，臨床醫(yī)生深感棘手。該病屬于中醫(yī)學鼻鼽的范疇，其名出自《素問·脈解篇》，又名“鼽嚏”。李宜瑞是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，長期從事中醫(yī)兒科臨床、教學和科研工作，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，尤精于兒童多動癥、抽動癥及呼吸系統(tǒng)疾病的診治。筆者有幸跟師學習，深感李老師對過敏性鼻炎有豐富的診治經(jīng)驗和獨到的學術見解，臨床療效顯著，現(xiàn)不揣淺陋，將其治療該病的經(jīng)驗，整理簡述如下。

1 發(fā)作期從風論治

李老師認為，鼻鼽之起，不逾外感和內(nèi)傷兩端。外感者，多因風邪為主，夾雜寒熱偏重；內(nèi)傷者，則與肺、脾、腎三臟相關?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺”，《靈樞·脈度篇》又指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。肺主呼吸，鼻為呼吸出入之門戶，故云“開竅于鼻”，而鼻要發(fā)揮正常的通氣和嗅覺功能，也必須依賴肺氣和調(diào)，呼吸暢利，故《重輯嚴氏濟生方·鼻門》曰：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利”。如外邪襲肺，肺氣失宣，清竅不利，則往往鼻塞、流涕，甚則影響嗅覺，可見肺與鼻竅息息相關?！帮L為百病之長”，風邪是鼻鼽的主要病因，即使臨床可有偏寒偏熱之異，總不離風邪之為患。過敏性鼻炎在發(fā)作期，起病急，發(fā)病快，傳病迅速，病變易反復發(fā)作，其特點正符合風邪“善行而數(shù)變”之性。此外，風邪致病還有潛伏特征，即感受風邪，當時可不發(fā)病，當正氣不足以抗衡風邪，機體陰陽平衡失調(diào)則再發(fā)病[1]。小兒形體未充，營衛(wèi)未實，易于感受外風，風邪襲人，從口鼻而入，侵犯鼻竅，肺氣不利，故見噴嚏不斷、清涕漣漣，此正為風邪犯肺之表現(xiàn)；若風邪致絡脈不通，氣血痹絡，鼻竅失于通暢和濡養(yǎng)，則可見鼻塞不通、嗅覺減退等。故風邪是過敏性鼻炎的重要表現(xiàn)形式，發(fā)作期理當從風論治。

2 緩解期重在健脾補肺

《素問》在論述邪正關系時提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，李老師結合小兒“肺常不足”“脾常不足”“腎常虛”及“易虛易實”“易寒易熱”的生理及病理特點，認為辨治過敏性鼻炎，更應注重肺、脾、腎不足的內(nèi)因。蓋鼻為肺竅，而肺為嬌臟，易受邪犯，然“風雨寒熱，外不得虛，邪不能獨傷人”(《靈樞·百病始生篇》)，肺氣虛餒是本病內(nèi)因。肺主皮毛，肺虛衛(wèi)外不固，不能抵御外邪，且肺主通調(diào)水道，宣散失司，津液停聚而溢為涕。但是，肺氣虛餒常有脾氣虛、腎氣虧之本因。因“脾為后天之本，氣血生化之源”“中央土以灌四旁……其不及，則含九竅不通”(《素問·玉機真臟論》)。故肺氣充沛，有賴于脾氣之輸布，脾氣虛則肺氣虛。腎為先天之本，氣之根在腎，腎虛則攝納無權，氣不歸元，易于耗散，風邪得以內(nèi)侵致病。故鼻鼽發(fā)作固然為感受風邪所致，而肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，則是其反復遷延的重要內(nèi)因。據(jù)臨床觀察，小兒過敏性鼻炎緩解期，辨證以肺脾氣虛為多。較諸成人，小兒肺臟尤為嬌嫩，其“肅降”“治節(jié)”功能未全，固表抗邪能力較差；而脾胃功能尚弱，水濕運化不利，且“土不能生金”，肺氣失充，津液之輸布、運行不利，均可聚生痰飲，上干清竅，發(fā)為本病。故“未發(fā)時扶正為主”，緩解期尤應重視健脾補肺，以改善體質(zhì)，控制病情，防止復發(fā)。

3 虛實辨治

為執(zhí)簡馭繁，李老師在臨床上，又常將過敏性鼻炎分為虛、實兩端，其中，實證主要包括風熱證和風寒證；虛證主要包括肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證，簡述如下。

實證：①風熱證主要表現(xiàn)為：陣發(fā)性鼻癢，噴嚏，流黃濁涕，鼻塞，口干，鼻內(nèi)肌膜發(fā)紅，惡風怕熱，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫滯；治療上應以祛風清熱，通利鼻竅為法，方用辛夷散加減，以連翹、葛根、薄荷解表清熱，辛夷花、蒼耳子通鼻竅，薏苡仁、桔梗、浙貝化痰散結，雞內(nèi)金健脾消積等。②風寒證多表現(xiàn)為鼻竅奇癢，噴嚏頻作，清涕量多，鼻內(nèi)肌膜微紅，惡風怕冷，舌淡紅，脈浮緊或指紋紅滯等征象；治療上應以疏風散寒、宣通鼻竅為法，方用蒼耳子散加減，以辛夷花、蒼耳子、薄荷、白芷宣通鼻竅，蒺藜善祛在上之風邪，防風解表散寒等。以上若鼻癢甚者，加少量炙麻黃，鼻塞甚者，加石菖蒲或川芎；兼脾胃濕熱、舌苔黃膩者，則加薏苡仁、扁豆；偏于痰濕者，可加藿香、法夏、蒼術。

虛證：①肺氣虛證：突發(fā)鼻癢，噴嚏頻作，流清涕，可伴有鼻塞，鼻內(nèi)肌膜淡白，多汗，惡寒發(fā)熱不明顯，舌淡紅、苔薄白，脈細或指紋淡；治以益氣固表通鼻竅，方用玉屏風散加減，以五指毛桃根、太子參、白術、防風益氣固表祛風，辛夷花、蒼耳子、細辛宣通鼻竅，雞內(nèi)金健脾開胃等。②肺脾氣虛證：突發(fā)鼻癢，流涕，鼻塞，打噴嚏，鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹，平素汗多，食欲不佳，大便偏爛，舌淡紅、苔白或膩，脈細滑或指紋淡；治以補肺健脾、利濕通竅為法，方用異功散加減，以五指毛桃根、太子參、白術、茯苓、炒扁豆、陳皮健脾理氣化濕，蒼耳子、辛夷花通利鼻竅，神曲、雞內(nèi)金健胃消食，葛根以升脾胃之清陽等。③肺腎氣虛證：突發(fā)或陣發(fā)性鼻癢、流清涕，量多，噴嚏頻作，鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹，平日汗多，面色蒼白，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻多，舌淡胖、苔薄白，脈細或濡，指紋淡；治以補肺納腎、宣通鼻竅，方用四君子湯合腎氣丸加減，以干地黃、山萸肉補腎攝精，五指毛桃根、太子參、白術、山藥、茯苓健脾補肺，烏豆衣養(yǎng)血補腎，酌加辛夷花，或白芷、細辛以通利鼻竅等。

然者，臨床實踐中，以上諸證常常也非單一呈現(xiàn)，尤其小兒患病還有夾濕、夾痰、夾滯的特點，病機上或可寒熱夾雜、虛實并見，辨證時應細心斟酌，不宜偏執(zhí)一端。

4 病案舉例

李某，男，5歲，因“鼻塞、流涕、打噴嚏7天”來診?；純河谝恢芮巴蝗淮驀娞?，呈陣發(fā)性，鼻塞，鼻癢，流黃涕，無發(fā)熱，夜間汗多，夜寐不安，胃納欠佳，大便偏溏。查體：鼻內(nèi)肌膜發(fā)紅，咽略紅，舌紅、苔薄黃，脈浮細。既往多次類似癥狀發(fā)作史。中醫(yī)診為鼻鼽，西醫(yī)診為過敏性鼻炎，證屬風熱證，治以祛風清熱、通利鼻竅；方藥：連翹、雞內(nèi)金各10 g，金銀花、薏苡仁各12 g，辛夷花5 g，蒼耳子3 g，防風8 g，糯稻根、麥芽、茯苓各15 g，甘草4 g。3劑，每天1劑，水煎，每天服2次。3天后二診，患兒鼻塞、鼻癢癥狀好轉，夜間汗出減少，食欲稍增，但仍有打噴嚏，特別是外出上學時較明顯，睡眠仍欠安，大便偏爛，小便調(diào)，舌淡紅、苔薄黃，脈細。方藥：太子參、夜交藤各12 g，雞內(nèi)金10 g，茯苓、糯稻根各15 g，防風、蒼耳子各3 g，連翹6 g，白芍8 g，辛夷花5 g，甘草4 g。7劑，每天1劑，水煎，每天服2次。再一周后三診，患兒已無鼻塞，偶有鼻癢打噴嚏，食欲好，夜間汗出明顯減少，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白根部稍黃，脈細。方藥：五指毛桃根20 g，茯苓15 g，雞內(nèi)金、浮小麥各10 g，連翹6 g，蒼耳子3 g，辛夷花5 g，甘草4 g。7劑，每天1劑，水煎，每天服2次。

按：患兒初診時主要表現(xiàn)為鼻塞鼻癢、噴嚏連作、流黃涕等癥狀，辨證為風熱證，故予連翹、金銀花、防風清熱祛風，辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅。其中，辛夷花、蒼耳子為宣肺利竅又有抗過敏作用的藥對，李老師臨床尤喜伍用；又因患兒兼夾汗多，納差，便溏等脾虛癥狀，故予茯苓、薏苡仁健脾滲濕，麥芽、雞內(nèi)金健胃開食，糯稻根養(yǎng)胃止汗，甘草調(diào)藥和中。二診時各癥狀好轉，此時患兒風熱癥狀已消退，其肺脾氣虛之本顯著，故予太子參、茯苓益氣健脾化濕，防風減量，用其固表止汗之功，夜交藤養(yǎng)心安神，并繼予連翹清解余熱，蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅等。三診時各癥明顯好轉，續(xù)以健脾補肺調(diào)養(yǎng)，故上方中，易太子參為五指毛桃，改糯稻根為浮小麥以加強補肺之功。

綜上所述，過敏性鼻炎的病因病機特點，以感受“風邪”為標，“肺脾氣虛”為本，屬于本虛標實的疾病，其發(fā)生發(fā)展，又與小兒特殊的生理病理特點乃及體質(zhì)稟賦密切相關。所以，中醫(yī)治療核心在于驅邪扶正，發(fā)病時以驅邪為主，但要注意顧護正氣，特別是緩解時，仍需堅持治療，防止復發(fā)。

[1]沈燁.從風論治過敏性鼻炎探討[J].實用中醫(yī)藥雜志，2014，30(7)：663-664.

（責任編輯：駱歡歡）

R765.21

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0256-7415（2016）02-0185-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.071

2015-06-30

第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作

陳曉剛（1973－），男，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療小兒疾病。

李宜瑞，E-mail：liyirui6382@126.com。