大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題分析

王濤

摘要：在大數(shù)據(jù)背景下，我國日益重視加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)。本文淺析了大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題，探究了大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的措施，以期為醫(yī)療保險信息化建設(shè)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù);醫(yī)療保險;信息化建設(shè)

中圖分類號： TP391? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2021）09-0035-02

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

在大數(shù)據(jù)背景下，健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)能依托信息化方式，通過產(chǎn)業(yè)鏈將各平臺聯(lián)結(jié)起來，構(gòu)建集管理、文化、保險金融三者為一體的健康產(chǎn)業(yè)模式。健康需求不僅為健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)提出了各項挑戰(zhàn)，還為其提供了創(chuàng)新發(fā)展方向和模式的機遇。同時，國家政策、地方政策扶持以及財政資金投入，為健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的良好發(fā)展提供了良好機遇。

1 大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題

1.1 缺乏大數(shù)據(jù)信息平臺

當(dāng)前，基于醫(yī)療信息共享的“醫(yī)聯(lián)工程”以及第三方健康管理信息平臺正逐步推進，它們憑借手機App、智能手環(huán)以及就醫(yī)卡等物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，通過健康檔案收集患者日常健康的相關(guān)信息，并在云數(shù)據(jù)管理中心中保存，并對信息進行實時補充和高度共享，經(jīng)過深入挖掘和科學(xué)分析的信息借助物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)對患者的再次返還[1]。此類信息管理平臺，促進了醫(yī)生工作效率的提升，增強了醫(yī)療資源分配的合理性。同時，能為患者提供有效幫助，實現(xiàn)其對自身健康實際狀況的明確認識。另外，從整體上看，健康信息具有趨勢性，有助于對地區(qū)性各類病情的具體分布、各項醫(yī)療資源實際分布情況、各類疾病呈現(xiàn)出的發(fā)生規(guī)律的科學(xué)分析，且能為區(qū)域健康提供有效預(yù)警。對于制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、調(diào)整地方性基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療經(jīng)費極具參考意義[2]。在大數(shù)據(jù)背景下，對健康醫(yī)療具體模式和思維理念進行變革、促進健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)轉(zhuǎn)型，構(gòu)建信息平臺是關(guān)鍵。當(dāng)前，各類健康信息平臺尚處于起步搭建的階段，亟待解決如下問題：如何實現(xiàn)對各類資源，諸如政府、醫(yī)院服務(wù)相關(guān)機構(gòu)、科研單位等的有效聯(lián)合？如何深入挖掘和高效整合采集數(shù)據(jù)？如何推動健康管理創(chuàng)新模式實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展和市場化運作？

1.2 缺乏對醫(yī)保基金的有效監(jiān)管

我國“醫(yī)改”重點之一是對全民醫(yī)保體系進行構(gòu)建完善。通過建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從制度層面上實現(xiàn)了醫(yī)保對目標人群的全覆蓋。醫(yī)保工作下一步的重點是對醫(yī)保管理能力和基金效能進行提升，并實現(xiàn)可持續(xù)的醫(yī)保運行，有效滿足我國老齡化社會趨勢下日益增長的參保人群的各項醫(yī)療保障基本需求[3]。對參保人而言，醫(yī)保基金是治病活命的錢。對此，要加強對醫(yī)保基金的嚴格有效監(jiān)管。然而，各地在不同程度上，仍然缺乏對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管，監(jiān)管漏洞并未完全消除，部分定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在對醫(yī)?；鸬钠墼p現(xiàn)象，嚴重威脅了醫(yī)?；鸢踩?，亟待提升醫(yī)保基金的實際監(jiān)管效能。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)?；疬M行欺詐、造假騙取，主要是通過對醫(yī)療過程進行虛增甚至虛構(gòu)，并憑借醫(yī)療服務(wù)具備的壟斷性和專業(yè)性特點，通過醫(yī)患合謀的方式，對各類住院就醫(yī)的虛假資料，諸如假病歷、假治療、假檢查以及假病案等進行完善，據(jù)此對醫(yī)保部門進行欺騙，并應(yīng)付其支付審查。究其原因：一是缺乏充足的監(jiān)管力量。實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋后，醫(yī)保定點機構(gòu)以及實際參保人數(shù)日益增多，但由于編制員額造成的限制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴重缺乏經(jīng)辦力量，嚴重削弱了對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管的有效性。二是缺乏充足的技術(shù)手段。醫(yī)學(xué)具有極強的專業(yè)性，醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)出顯著的不可替代性。醫(yī)院和醫(yī)保部門分別設(shè)立了醫(yī)療信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理系統(tǒng)，二者僅對數(shù)據(jù)交換接口進行了搭建，醫(yī)保部門無法實現(xiàn)對醫(yī)院各項醫(yī)療服務(wù)的隨機追溯和實時跟蹤，對醫(yī)療資料難以有效審查其真實性[4]。三是缺乏充足的處罰力度。對于醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保金進行欺詐的行為，現(xiàn)行法律和相關(guān)法規(guī)僅按照“協(xié)議”對醫(yī)療機構(gòu)實施暫停業(yè)務(wù)，將非法所得追回，并將其定點資格取消的處理方法。在行政和刑事層面上，缺乏有力的處罰，難以對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和參保人員形成有力威懾。

1.3 難以實現(xiàn)對全面醫(yī)保異地就醫(yī)的即時結(jié)算

我國基本醫(yī)療保障長期以來實施屬地管理。各地政府實行醫(yī)保定點管理，為患者就醫(yī)造成了不便。當(dāng)前，我國農(nóng)民工、異地養(yǎng)老人群、轉(zhuǎn)院治病人群等流動人口數(shù)量日益增多?；几黝惵圆『痛蟛〉募彝?，對醫(yī)療費用進行異地報銷時，面臨煩瑣的手續(xù)和較長的報銷周期，且需承擔(dān)沉重的個人負擔(dān)[5]?，F(xiàn)有醫(yī)保制度與病患異地就醫(yī)報銷之間的矛盾突出，國家逐步實施改革完善，在諸多省份和大量城市對跨省醫(yī)保費用實施即時結(jié)算試點，但仍需要較長的推廣過程。異地就醫(yī)主要包括兩類，一類是省內(nèi)異地，一類是跨省異地。從全國范圍來看，異地就醫(yī)主要是回原參保地進行報銷，表面上最突出的問題有兩個：一是“跑腿”，二是“墊資”。而實質(zhì)問題在于難以實現(xiàn)利益平衡、缺乏層次較高的統(tǒng)籌，各省間缺乏通暢的信息聯(lián)通，對醫(yī)保實現(xiàn)“全國漫游”形成了制約。當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險制度的主要構(gòu)成包括三項醫(yī)保制度，分別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。各省缺乏統(tǒng)一政策，難以實現(xiàn)利益平衡。各省具有不同水平的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，且實行不同的醫(yī)保政策，在報銷范圍和比例上差異較大，且診療項目以及收費水平各不相同。各省擁有的醫(yī)保資金相對有限，若兩地間存在較大的經(jīng)濟差距和醫(yī)保籌資水平差距，則難以實現(xiàn)利益平衡，進而對醫(yī)保異地對接形成較大阻力。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)具有較高水平的醫(yī)保待遇，但當(dāng)?shù)厝羧繄箐N外來人口的醫(yī)療費用，將為原參保地醫(yī)?；鹪斐呻y以承受的壓力。較低的統(tǒng)籌層次，加劇了即時結(jié)算異地醫(yī)保的困難。大部分醫(yī)保的統(tǒng)籌單位是市、縣。各統(tǒng)籌地區(qū)在報銷目錄和比例等方面存在政策差異。對即時結(jié)算缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，將導(dǎo)致異地服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)大幅度增加其實際管理成本。另外，從相關(guān)技術(shù)層面來看，各省在醫(yī)保信息方面尚未實現(xiàn)良好的互聯(lián)互通。多數(shù)省市未能構(gòu)建省級醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算中心，各地之間未能對醫(yī)保信息進行有效聯(lián)網(wǎng)[6]。

2 大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的措施

2.1 以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建衛(wèi)生預(yù)警平臺

要深入全面地研究健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，并清晰梳理相關(guān)政策，對已發(fā)現(xiàn)的各類問題，實施及時的早期介入和有效規(guī)范。同時，要在具備相關(guān)條件和資源的大型城市，對社區(qū)服務(wù)中心以及社區(qū)醫(yī)生進行試點運行，并逐步構(gòu)建可操作性較強的運行模式，并有效推廣[7]。另外，要針對健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)推進相應(yīng)的配套技術(shù)，并對產(chǎn)業(yè)技術(shù)整合與發(fā)展提供政策引導(dǎo)，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建健康服務(wù)平臺。

2.2 對醫(yī)?；鸨O(jiān)管進行加強

對醫(yī)?；鸨O(jiān)管進行加強，具體可采取如下措施：1）針對醫(yī)保機構(gòu)組建專業(yè)化的監(jiān)管機構(gòu)。針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管構(gòu)建系統(tǒng)完善的聯(lián)席會議制度。由同級政府對聯(lián)席會進行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，成員單位包括人社、公安、衛(wèi)生、監(jiān)察、藥監(jiān)、財政、審計以及物價等單位，要督促各成員單位依據(jù)自身法定權(quán)限，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為以及醫(yī)?；饘嶋H使用等進行動態(tài)監(jiān)管，在此基礎(chǔ)上，定期對聯(lián)合檢查組進行組織，對違法違規(guī)的各類行為進行依法查處，并對專題會議進行定期召開，據(jù)此對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目前形勢進行研究分析，并對重大問題進行協(xié)調(diào)解決，從整體上形成對醫(yī)?；疬M行有效監(jiān)管的合力。以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，從紀檢、人社、審計、衛(wèi)生、公安、財政、物價以及藥監(jiān)等部門對工作人員進行選調(diào)，構(gòu)建與衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)、財政、醫(yī)院管理、物價等各部門和醫(yī)保機構(gòu)互不統(tǒng)屬，且具備行政執(zhí)法相關(guān)權(quán)限的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及參保人獨立開展監(jiān)督檢查，并查處各項違規(guī)行為，有效加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的監(jiān)督執(zhí)法。2）構(gòu)建具備無縫對接特點的醫(yī)療信息系統(tǒng)。對醫(yī)療衛(wèi)生管理部門具備的信息資源進行共享，構(gòu)建銜接醫(yī)療服務(wù)、適應(yīng)醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，涵蓋醫(yī)療服務(wù)相關(guān)項目、各項醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師、藥品、疾病診斷以及醫(yī)用材料等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，促進醫(yī)保管理實現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)的無縫對接和互聯(lián)互通，實現(xiàn)對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)具體過程的全程跟蹤和隨時追溯。同時，對醫(yī)保管理現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行優(yōu)化改造，在信息系統(tǒng)中，對各項復(fù)合功能，諸如基金管理、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、費用結(jié)算與控制等進行強化完善，并增加指標體系分析、風(fēng)險預(yù)警以及數(shù)據(jù)查詢分析等具體功能，實現(xiàn)對監(jiān)管功能的有效增強[8]。3）針對醫(yī)保監(jiān)管構(gòu)建系統(tǒng)完善的法律體系。明確對詐騙、套用醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為法律定性，對醫(yī)?；饘嵤┓ㄖ苹O(jiān)管，增強對違法違規(guī)人員的法律威懾。在全國范圍內(nèi)構(gòu)建統(tǒng)一的信息、精算系統(tǒng)，對經(jīng)辦機構(gòu)實施省級以下垂直管理進行逐步推進。建設(shè)信息系統(tǒng)確保全國實現(xiàn)良好的互聯(lián)互通，從技術(shù)層面為全國統(tǒng)籌提供強有力的保障;通過對精算系統(tǒng)進行構(gòu)建，科學(xué)預(yù)測各地區(qū)醫(yī)療保險財務(wù)狀況以及醫(yī)?；鸢l(fā)展趨勢，增強醫(yī)保管理的精準性、科學(xué)性和有效性;對經(jīng)辦管理資源進行整合，推進經(jīng)辦機構(gòu)省級以下垂直管理，從組織層面為全國統(tǒng)籌提供強有力的保障，增強全國統(tǒng)籌的實際效果。

2.3 推進全民醫(yī)保異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算

要推進全民醫(yī)保異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算，具體可從以下方面著手：1）對政策整合進行加強，并促進信息互通，從國家層面優(yōu)化頂層設(shè)計，對醫(yī)保相關(guān)政策進行銜接、統(tǒng)一，實現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)保制度呈現(xiàn)條塊分割不良局面的突破，對地方之間存在的利益沖突進行消解。2）對醫(yī)保報銷相應(yīng)的統(tǒng)籌層次進行逐步提高，在全國推動同省內(nèi)醫(yī)療報銷相關(guān)政策和制度實現(xiàn)統(tǒng)一，促進省內(nèi)異地醫(yī)療報銷實施即時結(jié)算。對于統(tǒng)籌差距較大的兩地，可選取大醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)實施異地結(jié)算，再逐漸對結(jié)算范圍進行擴大。3）加快構(gòu)建省級醫(yī)保信息系統(tǒng)，并構(gòu)建跨省結(jié)算的信息平臺，有效連接省級醫(yī)保信息系統(tǒng)，共享省內(nèi)醫(yī)療信息，實現(xiàn)良好的醫(yī)療一卡通據(jù)此推動全國聯(lián)網(wǎng)，促進跨省就醫(yī)實現(xiàn)即時報銷。4）健全配套政策和相關(guān)措施，為醫(yī)?；鸬陌踩褂锰峁┍Ｕ?。在省級范圍內(nèi)針對異地就醫(yī)構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度，從制度層面推動異地就醫(yī)實現(xiàn)有效落實。

3 結(jié)語

綜上所述，大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題主要是缺乏大數(shù)據(jù)信息平臺、缺乏對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管、難以實現(xiàn)對全面醫(yī)保異地就醫(yī)的即時結(jié)算。對此，要通過以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建衛(wèi)生預(yù)警平臺、對醫(yī)?；鸨O(jiān)管進行加強、推進全民醫(yī)保異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算等措施加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)。

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【通聯(lián)編輯：唐一東】