不同種類瓷貼面修復(fù)的長(zhǎng)期效果及術(shù)后并發(fā)癥的比較評(píng)價(jià)

仇碧瑩 張凌 余昊翰 廖紫璇 牛麗娜 綜述 陳吉華 審校

瓷貼面是因美觀需要，用于修復(fù)患牙唇面、切端及部分鄰面，通過粘接獲得固位的一類薄型的瓷修復(fù)體[1]。因具有微創(chuàng)、美觀、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，瓷貼面修復(fù)已成為口腔微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的主流技術(shù)之一。但是，瓷材料本身的機(jī)械性能欠佳：脆性高、低拉伸強(qiáng)度、裂紋容易擴(kuò)展、難以修補(bǔ)等，會(huì)對(duì)陶瓷修復(fù)體的壽命產(chǎn)生不利影響[2]。臨床上，決定瓷貼面固位力的粘接技術(shù)敏感性高，且使用的瓷貼面在材料、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和制作工藝等方面均有多種選擇，這些因素都將直接影響瓷貼面的長(zhǎng)期修復(fù)效果。但是，不同種類瓷貼面的長(zhǎng)期使用壽命、相關(guān)并發(fā)癥和防治措施等尚缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。本研究回顧了近10 年來維普、CNKI、CBM、Pubmed發(fā)表的關(guān)于瓷貼面修復(fù)的臨床研究，對(duì)不同種類瓷貼面修復(fù)的長(zhǎng)期效果以及術(shù)后并發(fā)癥作以綜述，為提高瓷貼面的遠(yuǎn)期修復(fù)成功率提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 不同種類瓷貼面的長(zhǎng)期修復(fù)成功率

前牙瓷貼面修復(fù)是一種成功可靠的修復(fù)技術(shù)[3]。目前臨床使用的瓷貼面，按照不同加工方式及瓷材料分類，主要有以下幾類。

1.1 粉漿涂塑烤瓷貼面

長(zhǎng)石質(zhì)烤瓷貼面光學(xué)性能非常接近牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，但機(jī)械性能較差。Layton等[4]的一項(xiàng)研究顯示長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面5 年和10 年累計(jì)成功率分別為95.7%和95.6%。Layton[5]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)石質(zhì)瓷累計(jì)成功率為5～6 年95%～97%； 10～11年91%～95%； 12～13 年88%～94%。Layton[6]的另一項(xiàng)長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面10 年累計(jì)成功率為95%～97%， 20 年為89%～93%。

1.2 熱壓鑄造瓷貼面

熱壓鑄瓷貼面具有較好的抗折斷性能，半透明性、折光性類似牙釉質(zhì)，同時(shí)還具有良好的邊緣密合性以及耐磨性，是目前瓷貼面的主要類型[7]。采用的瓷材料有兩種： (1)白榴石增強(qiáng)型玻璃陶瓷：代表產(chǎn)品為IPS Empress?(IvoclarVivadent，列支敦士登); (2)二硅酸鋰增強(qiáng)型玻璃陶瓷：目前臨床瓷貼面修復(fù)使用最多的瓷材料。代表產(chǎn)品為IPS Empress II、IPS e.max Press (IvoclarVivadent，列支敦士登)、UP.press(愛爾創(chuàng)，中國(guó))。

Layton等[4]的Meta分析提示IPS Empress?貼面修復(fù)術(shù)后5 年和10 年累計(jì)成功率分別為92.4%和66%～94%。Beier等[8]發(fā)現(xiàn)玻璃陶瓷貼面修復(fù)術(shù)后5 年成功率為94.4%， 10 年成功率為93.5%， 20 年為82.93%。

1.3 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作(CAD/CAM)瓷貼面

此分類僅加工方式與上述有差別，材料的構(gòu)成基本相似。CAD/CAM技術(shù)使用包括CEREC?Blocs (Dentsply Sirona，美國(guó))、IPS EmpressCAD、IPS e.maxCAD (IvoclarVivadent，列支敦士登)等多種瓷材料，利用計(jì)算機(jī)來輔助設(shè)計(jì)制作瓷貼面。另外CAD/CAM技術(shù)還使用多晶陶瓷，如氧化鋁和氧化鋯陶瓷。但氧化鋯粘接性能有爭(zhēng)議，不推薦用于貼面[9]。

1.3.1 CAD/CAM長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面 代表產(chǎn)品為Vitablocs?Mark II(Vita Zahnfabrik，德國(guó))、CEREC?Blocs(Dentsply Sirona，美國(guó))。Morimoto等[10]的Meta分析研究顯示,CAD/CAM系統(tǒng)用長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面的9年累計(jì)成功率為87%，所以目前臨床使用的非常有限。

1.3.2 CAD/CAM玻璃陶瓷 (1)白榴石增強(qiáng)型玻璃陶瓷：代表產(chǎn)品為IPS Empress CAD (IvoclarVivadent，列支敦士登); (2)二硅酸鋰增強(qiáng)型玻璃陶瓷：代表產(chǎn)品為IPSe.max CAD (IvoclarVivadent，列支敦士登)、UP. CAD(愛爾創(chuàng)，中國(guó))。Morimoto等[10]的Meta分析研究顯示CAD/CAM玻璃陶瓷的9 年累計(jì)成功率為94% ，高于長(zhǎng)石質(zhì)瓷貼面(87%)。Farahnaz等[11]指出CAD/CAM玻璃陶瓷貼面的5 年累計(jì)成功率為92.4%～100%，e.max CAD貼面的成功率顯著高于Empress CAD。

1.3.3 CAD/CAM新型陶瓷 (1)氧化鋯顆粒加強(qiáng)型玻璃陶瓷：在玻璃陶瓷材料中除了二氧化硅、氧化鋰外，添加約10%的二氧化鋯均勻分散于玻璃相中。貼面粘接方法與傳統(tǒng)玻璃陶瓷相同，需經(jīng)過氫氟酸及硅烷化處理后進(jìn)行規(guī)范化粘接操作[12]，代表產(chǎn)品為Vita Suprinity(VitaZahnfabrik，德國(guó))和Celtra?Duo(Dentsply Sirona，美國(guó)); (2)復(fù)合陶瓷：新型可切削材料，兼具樹脂材料的高韌性和陶瓷材料的高強(qiáng)度。分為樹脂滲透陶瓷和納米樹脂陶瓷兩種，樹脂滲透陶瓷的代表產(chǎn)品為Vita Enamic?(VitaZahnfabrik，德國(guó))；納米樹脂陶瓷的代表產(chǎn)品為L(zhǎng)AVATMUltimate(3M ESPE，美國(guó))，Ceramage Block(Shufo，日本)，潤(rùn)瓷(愛爾創(chuàng)，中國(guó))及CeraSmartTM(GC，日本)[12],復(fù)合陶瓷制作的貼面具有比單純玻璃陶瓷更好的強(qiáng)度和韌性，可直接加工成0.3～0.5 mm厚的修復(fù)體，適合制作超薄瓷貼面。CAD/CAM的長(zhǎng)石質(zhì)瓷和玻璃陶瓷貼面在切削時(shí)均需保證0.5 mm的最低厚度以避免崩裂[9,13]。但是目前這類材料的長(zhǎng)期修復(fù)效果還有待臨床觀察來進(jìn)一步驗(yàn)證[12]。

2 瓷貼面修復(fù)的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施

臨床上一般可采用改良CDA/Ryge標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)瓷貼面修復(fù)后的效果[8，14-15]，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括邊緣適合性/完整性、邊緣著色、瓷表面性狀、瓷貼面解剖形態(tài)和繼發(fā)齲這幾類。根據(jù)Morimoto等[10]最新的研究結(jié)果顯示瓷貼面修復(fù)后不同并發(fā)癥，按照比例由大到小依次為瓷貼面折裂、邊緣缺陷、牙髓問題和繼發(fā)齲、貼面脫落。

2.1 瓷折裂

因此，理想的瓷貼面制備深度和范圍均應(yīng)控制在釉質(zhì)內(nèi)[17]，選擇合適的切端預(yù)備方式，為了減少貼面裂紋的發(fā)生，需確保均勻的牙體預(yù)備空間、一致的瓷層厚度及最薄的粘接材料層[21]。熟練掌握不同部位解剖關(guān)系及牙釉質(zhì)的厚度，建議使用顯微設(shè)備，按照牙齒解剖生理進(jìn)行預(yù)備，確保達(dá)到0.1 mm 的預(yù)備精度[22]?？蛇x擇強(qiáng)度較高的材料進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于磨牙癥患者，在瓷貼面修復(fù)完成后制作硬質(zhì)丙烯酸樹脂墊保護(hù)最終修復(fù)體，且告知患者，墊的使用對(duì)降低瓷折裂的風(fēng)險(xiǎn)有重要預(yù)防作用[8，10]。

2.2 邊緣缺陷

邊緣缺陷主要是指邊緣密合性欠佳及邊緣著色。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)較大的邊緣缺陷和瓷貼面的斷裂是瓷貼面修復(fù)失敗的主要原因[8,18]。Arif等[14]發(fā)現(xiàn)貼面邊緣完整性破壞和邊緣著色為失敗早期的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于唇側(cè)牙頸部，其次是腭側(cè)切緣的部分。Dumfahrt等[21]的10 年回顧性研究發(fā)現(xiàn)99%的患者認(rèn)為邊緣完整性是可接受的，17%出現(xiàn)邊緣著色，31%可檢測(cè)到邊緣縫隙。

因此，瓷貼面的邊緣應(yīng)位于牙體組織上易清潔的位置，從而減少繼發(fā)齲和邊緣著色的發(fā)生[10,17]。建議使用高填料的粘接樹脂水門汀以減少聚合收縮過程中產(chǎn)生的應(yīng)力[20]，最終固化前使用阻氧劑，保證樹脂水門汀固化完全[25]。盡量采用光固化型樹脂粘固材料、降低粘固劑層厚度，以減少邊緣缺陷的發(fā)生[24]。

2.3 牙體并發(fā)癥

牙體并發(fā)癥包括牙髓失活和繼發(fā)齲。瓷貼面修復(fù)后出現(xiàn)繼發(fā)齲的比例為1%[10]～4%[14]，牙髓失活為1%～3%[10]、 2%[14]。瓷貼面的邊緣位于復(fù)合樹脂上會(huì)增加繼發(fā)齲的發(fā)生率[24]，邊緣缺陷的發(fā)生也會(huì)增加瓷貼面繼發(fā)齲的發(fā)生率[15]。當(dāng)牙體預(yù)備距離髓腔小于0.5 mm時(shí)，可能會(huì)對(duì)年輕牙髓產(chǎn)生不可逆的損害，牙髓炎癥程度隨剩余牙本質(zhì)厚度的降低而增加。傳統(tǒng)瓷貼面較微創(chuàng)瓷貼面牙體預(yù)備量多，牙本質(zhì)暴露量多，術(shù)后牙本質(zhì)敏感性增加[22]，加上粘接強(qiáng)度降低和微滲漏，使得非微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果較差。

因此，控制牙體預(yù)備量，保護(hù)牙髓，可借助數(shù)字化備牙導(dǎo)板提升預(yù)備精度，也可采用即刻牙本質(zhì)封閉(IDS)技術(shù)，促進(jìn)即刻和遠(yuǎn)期效果[22，26]。齦邊緣設(shè)計(jì)應(yīng)位于釉牙骨質(zhì)界以上，減少牙本質(zhì)暴露量，確保粘接劑與基牙間獲得長(zhǎng)久穩(wěn)定的密閉效果，防止界面微滲漏的發(fā)生[19，22]。

2.4 貼面脫落

瓷貼面修復(fù)后脫落的發(fā)生率為1%～4%[10]、 2%[14]。貼面修復(fù)后第一年尤其6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的問題中，與粘接失敗相關(guān)的并發(fā)癥較多，之后發(fā)生率下降并趨于穩(wěn)定[15]。瓷貼面脫落率的下降與粘接技術(shù)的發(fā)展有關(guān)[19]，研究表明，噴砂和酸蝕處理陶瓷表面，聯(lián)合使用化學(xué)偶聯(lián)劑，且在涂布硅烷偶聯(lián)劑時(shí)，可使用熱風(fēng)(如吹風(fēng)機(jī))加熱，易于粘接劑分子凝聚于瓷材料表面，有利于樹脂粘接材料與瓷貼面的粘接[17，25-26]。C?tert等[27]認(rèn)為當(dāng)粘接的基質(zhì)超過80%為牙本質(zhì)時(shí)易發(fā)生脫落，而當(dāng)邊緣保留至少0.5 mm的釉質(zhì)時(shí)脫落發(fā)生率較低； 不論釉質(zhì)存留量的多少，若粘接過程中污染也會(huì)導(dǎo)致貼面脫落。因此，在瓷貼面粘接過程中保證良好的隔離可降低貼面脫落率[14，20]，盡量保證釉質(zhì)粘接，熟練掌握規(guī)范化瓷貼面粘接技術(shù)操作流程，以保證高質(zhì)量的瓷貼面粘接效果[26]。

2.5 老化變色

粘接后即刻瓷貼面的顏色對(duì)目標(biāo)色度的匹配很重要，修復(fù)效果的顏色穩(wěn)定性對(duì)長(zhǎng)期的美學(xué)效果更重要。瓷材料本身著色、變色、以及樹脂水門汀老化變色均可導(dǎo)致瓷貼面修復(fù)后的顏色改變。Arif等[14]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)因貼面老化變色患者要求更換的比率約為4.38%，瓷貼面修復(fù)后長(zhǎng)期使用過程中的老化會(huì)使瓷材料變暗、透明度下降、略帶紅色和黃色。

多數(shù)研究認(rèn)為光固化樹脂因其顏色穩(wěn)定性、光學(xué)性能、聚合方式、操作便捷度更適合瓷貼面的粘固, 雙固化樹脂水門汀自聚合時(shí)芳香胺的氧化造成樹脂粘固劑聚合后變色從而影響貼面最終修復(fù)效果[20，28]，建議使用光固化材料進(jìn)行貼面粘接，對(duì)于厚度較大的貼面時(shí)使用無銨雙固化材料[26]。研究表明修復(fù)體的厚度與透明度呈負(fù)相關(guān)[29]，即陶瓷的厚度是影響修復(fù)體遮色能力的主要因素。可通過增加瓷貼面的厚度或選擇透明度較低的瓷材料，遮蓋老化導(dǎo)致的顏色改變[30]。另外，有研究表明同一色號(hào)的粘固劑因生產(chǎn)廠家的不同顏色略有不同[29]，同一色號(hào)的試色糊劑與粘固劑的顏色之間也存在差異[7]，因此應(yīng)盡量選擇相對(duì)無色、透明度較高的粘固樹脂，以避免粘固后顏色發(fā)生不可控的改變，避免寄希望于使用樹脂水門汀進(jìn)行終顏色的調(diào)整[26]。

2.6 牙齦反應(yīng)

因瓷貼面修復(fù)引起牙齦炎癥反應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)不足，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[10]。盡管有研究表明瓷貼面修復(fù)后7 年未出現(xiàn)牙齦問題[24]。但一般認(rèn)為固定修復(fù)體若侵犯到結(jié)合上皮會(huì)影響牙周健康，引起炎癥反應(yīng)和牙齦退縮，然而現(xiàn)有證據(jù)無法確定其負(fù)面影響是菌斑因素、創(chuàng)傷因素、亦或是二者綜合作用引起的[31]。修復(fù)體與牙周組織之間的生物學(xué)平衡對(duì)修復(fù)體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性產(chǎn)生直接影響，牙齦損傷更多時(shí)候與修復(fù)體制作過程中的臨床操作熟練度有關(guān)[31-32]。粘接過程需嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范，及時(shí)清除多余粘接樹脂并精細(xì)拋光頸緣，避免對(duì)牙周組織產(chǎn)生刺激[28，33]。此外，牙周的健康狀況與患者進(jìn)行修復(fù)治療后對(duì)自我菌斑控制和牙周維護(hù)的依從性之間存在明顯的聯(lián)系[31]，研究表明，每年進(jìn)行隨訪的口腔衛(wèi)生良好的患者中，瓷貼面的遠(yuǎn)期成功率很高，提示定期術(shù)后隨訪對(duì)瓷貼面修復(fù)的重要性[3]。

瓷貼面修復(fù)技術(shù)是一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)前牙美學(xué)修復(fù)技術(shù)，但綜述近10 年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同種類瓷貼面修復(fù)的10 年修復(fù)成功率為66%～96%，這與口腔美容修復(fù)技術(shù)的普及和規(guī)范化不足有重要關(guān)系。綜上所述，瓷折裂、邊緣缺陷、牙體并發(fā)癥、貼面脫落及老化變色為貼面修復(fù)后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在進(jìn)行瓷貼面修復(fù)時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者條件，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)拇刹牧霞凹庸すに嚕g(shù)前借助數(shù)字化美學(xué)設(shè)計(jì)確定完善的目標(biāo)修復(fù)空間，術(shù)中進(jìn)行規(guī)范化的預(yù)備、粘接及調(diào)操作，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生及術(shù)后維護(hù)的宣教，定期回訪、復(fù)查，有助于提高瓷貼面修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率。