舌側(cè)集中與三次印模法在全口義齒制作中的臨床效果評(píng)價(jià)

張亞東 陳春霞

低平牙槽嵴患者是全口義齒修復(fù)的難點(diǎn)，全口義齒修復(fù)后多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度疼痛、義齒穩(wěn)定性差[1-2]。要想獲得全口義齒的良好效果，義齒必須要有良好的固位和穩(wěn)定[3]。近年來，有學(xué)者[4]提出：種植修復(fù)對(duì)于低平牙槽嵴患者可顯著改善義齒的固位和穩(wěn)定，提高患者的生活質(zhì)量。但也有學(xué)者[5-6]提出一方面對(duì)于無牙頜患者種植修復(fù)并發(fā)癥高，其中以黏膜壓痛、潰瘍、基托折裂常見；另一方面無牙頜種植修復(fù)價(jià)格昂貴，無牙頜修復(fù)仍然以傳統(tǒng)修復(fù)方式為主。研究證明[7]傳統(tǒng)義齒修復(fù)的關(guān)鍵在于型設(shè)計(jì)和印模制取。本次研究觀察3 次印模法與二次印模法配合舌側(cè)集中修復(fù)低平牙槽嵴的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入低平牙槽嵴患者80 例。通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組40 例，對(duì)照組40 例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡60～80 歲，平均年齡(67±1.2) 歲，其中男性25 例、 女性15 例。對(duì)照組患者年齡62～81 歲，平均年齡(66±2.1) 歲，其中男性19 例、女性21 例。患者精神狀態(tài)佳，意識(shí)清晰，口腔黏膜無明顯疾病，開口度和張口型正常。具有問卷回答的能力，自愿與醫(yī)生合作，簽署本研究知情同意書，該實(shí)驗(yàn)患者均為第一次全口義齒修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人有顳下頜關(guān)節(jié)疾病，干燥綜合征，口腔潰瘍，下頜偏側(cè)咀嚼，習(xí)慣性前伸等。

1.2 方法

臨床采用二次印模法制取印模，初印模采用紅白打樣膏加藻酸鹽制取，灌模型，陽模填倒凹，制作光固化樹脂個(gè)別托盤，取終印模，灌模型，確定垂直距離、水平關(guān)系。由本院口腔技工室專業(yè)人員完成上架，型選擇舌側(cè)集中。之后臨床試排牙，確定垂直距離、水平關(guān)系無誤；患者對(duì)美觀、發(fā)音等滿意后，利用蠟型制作第三次印模即閉口式印模(通過觸診患者兩側(cè)顳肌確保咬合力大小合適)。制取完成后，將蠟型在本院技工室裝盒、注塑、完成加工。實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施三次印模法，對(duì)照組患者實(shí)施二次印模法(蠟型在試排牙時(shí)不再制作閉口式印模)。充膠完成后，臨床上由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成調(diào)、戴牙。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用吸光度法分別在義齒使用1、 3、 6 個(gè)月后測量咀嚼效率。義齒使用6 個(gè)月后，患者填寫問卷調(diào)查，VAS法記錄患者滿意度。應(yīng)用黏膜壓力指示糊劑測量義齒基托密合性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比2 組患者全口義齒使用滿意度

在美觀、發(fā)音方面2 組未見明顯差別，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在舒適性、義齒穩(wěn)定性方面實(shí)驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。

表 1 對(duì)比2 組患者全口義齒滿意度

2.2 對(duì)比2 組患者咀嚼效率

對(duì)比2 組患者在戴用義齒1、 3、 6 個(gè)月后咀嚼效率，實(shí)驗(yàn)組患者的義齒咀嚼效率明顯高于對(duì)照組患者，組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。

2.3 對(duì)比2 組患者黏膜壓力試驗(yàn)

患者義齒調(diào)改合適，無明顯壓痛，患者對(duì)義齒滿意后。通過壓力指示糊劑(圖 1)，可以清楚地對(duì)比出上下頜義齒組織面糊劑的厚度，以及義齒邊緣溢出糊劑的厚度和范圍等。試驗(yàn)結(jié)果可見制作3 次印模的舌側(cè)集中全口義齒組織面襯里更薄且均勻，義齒邊緣伸展合適，未見過分伸展，是義齒邊緣在功能狀態(tài)下的表現(xiàn)。二次印模的舌側(cè)集中全口義齒組織面襯里厚度不均勻，存在糊劑過厚區(qū)域，義齒邊緣糊劑過厚，這表示義齒基托邊緣伸展不足。

表 2 對(duì)比2 組患者1、 3、 6 個(gè)月后全口義齒咀嚼效率

圖 1 口腔黏膜壓力實(shí)驗(yàn)結(jié)果圖

3 討 論

印模是制作全口義齒的第一步，是成功修復(fù)全口義齒關(guān)鍵。根據(jù)馮海蘭等[13]研究歸納如下：二次印模法是采用成品托盤，印模材料為印模膏或者是藻酸鹽印模材料制取初印模，用初印模灌制石膏模型，在模型上制作個(gè)別托盤。最后用個(gè)別托盤加藻酸鹽印模材料或者硅橡膠印模材料取得終印模。該印模方法雖然制作相對(duì)比較繁瑣，但是印模準(zhǔn)確性高，是目前常用的全口義齒印模方法。

在此基礎(chǔ)上，日本學(xué)者佐藤幸司等[14]在《初學(xué)者的總義齒制作方法》書中提出：口腔內(nèi)的黏膜在外力作用下會(huì)呈現(xiàn)各種形狀，理想的情況以患者有牙頜時(shí)口腔內(nèi)的狀態(tài)為準(zhǔn)來記錄其可動(dòng)黏膜的狀態(tài)，而具有垂直高度，人工牙排列的義齒可以說是最好的個(gè)別托盤。臨床應(yīng)用該方法是在二次印模的基礎(chǔ)之上的第三次印模即在患者試排牙時(shí)，在基托組織面，用流動(dòng)性好的印模材料(本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用的硅橡膠印模材料)注入基托組織面，在穩(wěn)定咬合的基礎(chǔ)下(此時(shí)患者是輕咬合)記錄黏膜狀態(tài)。它的優(yōu)勢(shì)在于： (1)印模材料流動(dòng)性好、細(xì)節(jié)再現(xiàn)性佳，可復(fù)制出20 μm的細(xì)節(jié)； (2)在正確咬合基礎(chǔ)上能夠記錄的黏膜狀態(tài)； (3)人工牙可以支撐起塌陷的軟組織，尤其是頰側(cè)黏膜，使得邊緣形態(tài)更加理想； (4)在確定的垂直距離下，可以使松弛的黏膜得以舒展，記錄的黏膜信息更加準(zhǔn)確?？傊? 次印模是更接近患者有牙時(shí)的口腔內(nèi)的黏膜狀態(tài)，可以觀察到各部位黏膜表面的動(dòng)態(tài)情況，這也是希望制取的生理功能狀態(tài)下的黏膜運(yùn)動(dòng)式印模。

王鯤等[15]試牙后閉口式印模法用于低平牙槽嵴無牙頜全口義齒修復(fù)效果評(píng)價(jià)研究中認(rèn)為：試牙后閉口式印模技術(shù)的應(yīng)用，在一定程度上既可提高低平牙槽嵴無牙頜患者全口義齒的固位、穩(wěn)定，又可減少戴牙后黏膜壓痛,從而獲得良好的全口義齒修復(fù)效果。其研究結(jié)果與朱遠(yuǎn)平等[16]研究一致。二者研究結(jié)果均認(rèn)為閉口式印模在一定程度上既可提高低平牙槽嵴無牙頜患者全口義齒的固位、穩(wěn)定,又可減少戴牙后黏膜壓痛，從而獲得良好的全口義齒修復(fù)效果。王紹峰等[17]研究認(rèn)為：功能性印模制取技術(shù)較傳統(tǒng)印模法制作的全口義齒壓痛點(diǎn)數(shù)量少，咀嚼效率高，固位力和力明顯提高(P<0.05)。從咀嚼功能和戴牙舒適度上講，采用功能性印模制作的全口義齒明顯優(yōu)于傳統(tǒng)印模義齒。

本次試驗(yàn)中，患者試排牙取第三次印模時(shí)，囑患者在輕咬合狀態(tài)下做主動(dòng)肌功能整塑。日本學(xué)者阿部二郎等[18]在《下頜吸附性義齒和BPS臨床指南》一書中提出通過印模使得黏膜有效的封閉義齒基托整個(gè)邊緣，以便在吞咽和咀嚼時(shí)建立臨時(shí)性負(fù)壓，阻止義齒在說話時(shí)上浮，增強(qiáng)義齒在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)的固位和穩(wěn)定。舌下轉(zhuǎn)折區(qū)松軟組織處的內(nèi)外雙重封閉、下頜舌骨后窩區(qū)的補(bǔ)償性封閉等均與印模制取密切相關(guān)?；谝陨侠碚摚舜卧囼?yàn)應(yīng)用三次印模技術(shù)，患者主動(dòng)肌功能整塑，在最大程度上取得患者功能狀態(tài)下的黏膜狀態(tài)，從而達(dá)到增強(qiáng)義齒吸附力，提高義齒穩(wěn)定性的目的。這也為后期戴牙咬合調(diào)整打下基礎(chǔ)，因?yàn)榱x齒通過吸附力固定不動(dòng)，調(diào)整咬合也會(huì)容易操作，這會(huì)進(jìn)一步改善義齒的功能，本研究表明， 在穩(wěn)定性上應(yīng)用三次印模法制取的義齒優(yōu)于二次印模法(P<0.05)。咀嚼效率實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組患者在1、 3、 6 個(gè)月全口義齒咀嚼效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。黏膜壓力試驗(yàn)中，試驗(yàn)組黏膜壓力指示糊劑分布更薄且均勻，未見邊緣過分伸展，對(duì)照組全口義齒存在糊劑過厚區(qū)域，義齒邊緣糊劑過厚的問題。在美觀和發(fā)音方面2 組間無明顯差異。

綜上所述， 3 次印模法相比較于二次印模法修復(fù)低平牙槽嵴患者具有更高的臨床價(jià)值，可以提高患者義齒使用的穩(wěn)定性，增強(qiáng)咀嚼效率，提高全口義齒治療效果，值得采用。