ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的影響：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

舒紅梅，江智霞，王 穎，劉 勇，劉 映

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部,貴州 遵義 563099；2.遂寧市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit,ICU)是危重癥患者集中救治的場(chǎng)所，為減少患者醫(yī)院獲得性感染以及醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)ICU仍施行限制性探視制度[1-3]。限制性探視制度(Restrictive visiting policy，RVP)是指對(duì)探視人數(shù)、探視開始時(shí)間和探視持續(xù)時(shí)間等加以限定的探視模式，這種探視模式充分考慮了ICU病房特點(diǎn)，最大限度的減少家屬對(duì)診療工作的影響，但不能滿足患者及家屬的心理需求[4-5]。近年來(lái)，較多的研究認(rèn)為ICU施行彈性探視制度能減少患者譫妄的發(fā)生，降低患者焦慮和抑郁程度，縮短患者ICU住院時(shí)間，同時(shí)能提高患者及家屬的滿意度[6-9]。但也有研究認(rèn)為，施行彈性探視制度會(huì)增加患者ICU獲得性感染的幾率，影響醫(yī)務(wù)人員診療工作，增加工作量，引發(fā)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠[10-12]。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者及家屬的影響，但較少關(guān)注對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響，結(jié)果指標(biāo)具有一定的局限性，且缺乏大樣本的相關(guān)研究。因此，本研究通過匯集大量文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析方法，明確ICU彈性與限制性探視制度對(duì)ICU患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的影響，以為ICU制定合理探視制度提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有比較ICU彈性與限制性探視制度的隨機(jī)對(duì)照研究與類實(shí)驗(yàn)研究。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡≥16歲的ICU患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用彈性探視制度，對(duì)照組采用限制性探視制度。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ICU獲得性感染、譫妄、ICU住院時(shí)間、ICU死亡率、焦慮、抑郁、家屬滿意度及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠。

1.1.5 評(píng)價(jià)方法 評(píng)估譫妄采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，評(píng)估焦慮抑郁采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)。

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法獲取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②信息不完整的文獻(xiàn)；③綜述、會(huì)議、摘要等文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年11月30日公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為Visit*、ICU、Critical care、Intensive care。中文檢索詞為探視、探訪、ICU、重癥。以PubMed為例，具體檢索策略：[(ICUOR Critical care OR Intensive care)AND Visit*]。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 使用《醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王5.0》文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行去重，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文明確研究?jī)?nèi)容、結(jié)果數(shù)據(jù)等信息，以確定是否將其納入Meta分析。

1.3.2 資料提取 提取包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、年齡、探視方案、試驗(yàn)組人數(shù)、對(duì)照組人數(shù)、結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)資料與質(zhì)量評(píng)價(jià)提取均由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)，若遇爭(zhēng)議則由第3名研究者共同討論決定。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)質(zhì)量；采用非隨機(jī)干預(yù)性試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Risk of bias in non randomised studies of interventions，ROBINS-I)評(píng)估類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Stata13.0軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard mean difference，SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供其 95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若I2>50%，P<0.1，提示各研究間異質(zhì)性較大；若I2<50%，P>0.1，則提示異質(zhì)性較??；但由于納入研究在人群與研究方法存在較大差異，本研究均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。ICU獲得性感染結(jié)局指標(biāo)通過Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，并繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)4 111篇，中英文文獻(xiàn)3 098篇，中文文獻(xiàn)1 013篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)2 628篇，閱讀題目與摘要后獲得文獻(xiàn)234篇，閱讀全文后獲其得文獻(xiàn)30篇，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)28篇[6,9-10,13-37]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入研究基本特征 包括英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)20篇，其中RCT研究[9,14,16,22,24-27,29,31,33,36]12項(xiàng)，類實(shí)驗(yàn)研究[6,10,13,15,17-21,23,28,30,32,34,35,37]16項(xiàng)，總樣本量21 816例。各組研究對(duì)象的一般資料比較，性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者基線特征相似，具有可比性。11項(xiàng)研究彈性探視采用限制性探視+預(yù)約探視/按需探視，總時(shí)間不確定；11項(xiàng)研究彈性探視總時(shí)間為30min～12h；2項(xiàng)研究彈性探視采用分時(shí)段進(jìn)行，總時(shí)間為3次/日，見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果(見表2～3)。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果(RCT)

表3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果(類實(shí)驗(yàn))

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 ICU獲得性感染 共有17項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者ICU獲得性感染的影響，6項(xiàng)[9,14,22,25,31,33]RCT研究，11項(xiàng)[6,15,17,18,21,23,30,32,34,35,37]類實(shí)驗(yàn)，共納入樣本量6 735例。Meta分析結(jié)果顯示，RCT組彈性與限制性探視制度相比不會(huì)增加患者ICU獲得性感染[OR=0.572，95%CI(0.321～1.020)，P=0.058]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；類實(shí)驗(yàn)組彈性與限制性探視制度相比不會(huì)增加患者ICU獲得性感染[OR=1.024，95%CI(0.695～1.508)，P=0.905]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)。

圖2 彈性與限制性探視制度比較對(duì)患者ICU獲得性感染影響的Meta分析

2.4.2 患者譫妄 共有9項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性探視制度與限制性探視制度對(duì)患者譫妄發(fā)生的影響，5項(xiàng)[6,9,24,27,29,33]RCT研究，4項(xiàng)[6,32,34,37]類實(shí)驗(yàn)研究，共納入樣本量3 701例。Meta分析結(jié)果顯示，RCT組彈性與限制性探視制度相比較降低了患者譫妄的發(fā)生率[OR=0.431，95%CI(0.215～0.864)，P=0.018]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；類實(shí)驗(yàn)組彈性與限制性探視制度相比較降低了患者譫妄的發(fā)生率[OR=0.425，95%CI(0.139～1.296)，P=0.133]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3)。

圖3 彈性與限制性探視制度比較對(duì)ICU患者譫妄發(fā)生影響的Meta分析

2.4.3 ICU住院時(shí)間 共有7項(xiàng)研究報(bào)告了彈性與限制性探視制度對(duì)患者ICU住院時(shí)間的影響，3項(xiàng)[9,16,22]RCT研究，4項(xiàng)[6,17,28,32]類實(shí)驗(yàn)研究，納入樣本量3 087例。Meta分析結(jié)果顯示，RCT組彈性與限制性探視制度相比較不會(huì)延長(zhǎng)患者ICU住院時(shí)間[SMD=-0.063，95%CI(-0.313～0.187)，P=0.623]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；類實(shí)驗(yàn)組彈性與限制性探視制度相比較不會(huì)延長(zhǎng)患者ICU住院時(shí)間[SMD=-0.356，95%CI(-0.927～0.215)，P=0.222]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖4)。

圖4 彈性與限制性探視制度比較對(duì)患者ICU住院時(shí)間影響的Meta分析

2.4.4 ICU死亡率 共有4項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者ICU死亡率的影響，2項(xiàng)[9,14]RCT研究，2項(xiàng)[6,17]類實(shí)驗(yàn)研究，納入樣本量2 719例。Meta分析結(jié)果顯示，RCT試驗(yàn)組與類實(shí)驗(yàn)組彈性與限制性探視制度相比較不會(huì)增加患者ICU死亡率[OR=0.943，95%CI(0.627～1.417)，P=0.778]，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見圖5)。

圖5 彈性與限制性探視制度比較對(duì)ICU患者死亡率影響的Meta分析

2.4.5 患者焦慮抑郁 共有2項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者焦慮抑郁發(fā)生的影響。1項(xiàng)[14]RCT研究，1項(xiàng)[19]類實(shí)驗(yàn)，納入樣本量285例。Meta分析結(jié)果顯示，彈性與限制性探視制度相比能減輕患者焦慮抑郁程度[SMD=-2.741，95%CI(-4.782～-0.69)3，P=0.009]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.6 家屬滿意度 共有11項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性與限制性探視制度對(duì)患者家屬滿意度的影響，4項(xiàng)[25-26,29,31,36]RCT研究，7項(xiàng)[13,20,21,23,28,34,37]類實(shí)驗(yàn)，納入樣本量3 624例。Meta分析結(jié)果顯示，RCT組彈性與限制性探視制度相比較能提高患者家屬滿意度[OR=5.054，95%CI(2.842～8.988)，P<0.001]，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；類實(shí)驗(yàn)組彈性與限制性探視制度相比較能提高患者家屬滿意度[OR=3.473，95%CI(1.817～6.640)，P<0.001]，兩組差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖6)。

圖6 彈性與限制性探視制度比較對(duì)患者家屬滿意度影響的Meta分析

2.4.7 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠 共有2項(xiàng)研究報(bào)告了ICU彈性與限制性探視制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的影響，1項(xiàng)[9]RCT研究，1項(xiàng)[10]類實(shí)驗(yàn)研究，納入樣本量1 133例。Meta分析結(jié)果顯示，彈性與限制性探視相比較不會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠[OR=0.794，95%CI(0.612～1.033)，P=0.08]，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 敏感性分析 研究結(jié)果的敏感性分析采用逐個(gè)剔除納入研究，觀察其他研究合并效應(yīng)量與總效應(yīng)量差異的方法，逐個(gè)剔除研究后的效應(yīng)量在總效應(yīng)量的95%CI之內(nèi)，對(duì)總效應(yīng)量影響較小，說(shuō)明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可信。

2.6 發(fā)表偏倚 對(duì)彈性與限制性探視制度相比較對(duì)患者ICU獲得性感染的影響進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。漏斗圖顯示大樣本量的研究分布大致對(duì)稱，Begg檢驗(yàn)P=0.622，表明發(fā)表偏倚對(duì)Meta分析結(jié)果影響較小(見圖7)。

圖7 ICU獲得性感染影響的Meta分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本次Meta分析共納入28項(xiàng)研究，研究結(jié)果顯示，與限制性探視相比較，ICU施行彈性探視制度不會(huì)增加ICU獲得性感染，能減少患者譫妄的發(fā)生率，減輕患者焦慮抑郁的程度，對(duì)患者ICU住院時(shí)間、死亡率及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠無(wú)明顯影響，同時(shí)能顯著提高家屬滿意度。

專業(yè)指南建議[38-39]，ICU施行彈性探視政策是朝著以病人和家庭為中心的護(hù)理方向邁出的重要一步。盡管如此，由于國(guó)情、文化及人力資源配置的差異，不同國(guó)家的ICU探視制度存在較大差別。在荷蘭74.3%的ICU允許每日探視2～3次，每次持續(xù)時(shí)間30～90 min[40]。在法國(guó)23.9%的ICU施行開放式探視，其余ICU探視時(shí)間約5h[41]，在英國(guó)19.9%的ICU不限制探視時(shí)間，其余ICU探視時(shí)間大約4h[42]，在巴西2.6%的ICU施行開放式探視，45.1%的ICU每日探視2次，69.1%的ICU探視約31～60 min[43]。在我國(guó)大部分ICU仍施行限制性探視制度，探視時(shí)間15～60 min[2,44]，這可能與醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心增加患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、增加工作量、家屬影響診療工作秩序以及人力資源配置不足等因素有關(guān)。

本次Meta分析顯示，ICU施行彈性探視制度不會(huì)增加患者ICU獲得性感染、住院時(shí)間及死亡率，能減少患者譫妄發(fā)生，減輕焦慮抑郁的程度，顯著提高患者家屬滿意度，這與Nassar、吳雨晨等[5,45]研究結(jié)果類似。相較于Nassar、吳雨晨等研究，本研究納入樣本量更多，其中1篇[9]為近兩年發(fā)表的大樣本高質(zhì)量文獻(xiàn)。ICU施行限制性探視制度不會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠，這是基于兩項(xiàng)小樣本高質(zhì)量的研究，結(jié)論需要更多大樣本高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。也有研究認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員對(duì)彈性探視制度的效果普遍持肯定態(tài)度，但大部分的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為彈性探視會(huì)對(duì)他們?cè)斐筛蟮纳砗托睦碡?fù)擔(dān)，引發(fā)職業(yè)倦怠，護(hù)士比醫(yī)生更為普遍[46-48]。

本研究的局限性體現(xiàn)在，較多結(jié)局指標(biāo)合并時(shí)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，可能是由于受多方面因素影響。本文納入的臨床研究設(shè)計(jì)方面包括了類實(shí)驗(yàn)與隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，小樣本量研究也比較多。另外，本次納入的研究來(lái)自多個(gè)國(guó)家與地區(qū)，各研究中受試對(duì)象文化差異，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置不同等因素，也可能是導(dǎo)致異質(zhì)性存在的原因。由于相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究未對(duì)彈性與限制性探視制度對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作量的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，彈性探視制度能降低患者譫妄的發(fā)生率與抑郁程度，提高家屬滿意度，對(duì)患者ICU獲得性感染與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠無(wú)明顯影響。盡管如此，彈性探視制度仍然很難廣泛開展，因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)務(wù)人員認(rèn)為彈性探視制度會(huì)影響診療工作秩序，增加工作量，給他們?cè)斐筛蟮纳砼c心理負(fù)擔(dān)。由于納入研究存在科研設(shè)計(jì)方法學(xué)的不足與臨床異質(zhì)性，可能影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性；因此，仍需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)彈性與限制性探視制度相比較對(duì)ICU患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的影響。