肺實質(zhì)及肺內(nèi)淋巴結(jié)Rosai-Dorfman病1例

汪俊穎, 張麗芝

患者女性，63歲，外院左側(cè)乳腺癌術(shù)后3年，期間行化療及內(nèi)分泌治療。復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)并雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)(圖1)，左側(cè)第二肋骨高密度結(jié)節(jié)影。近期偶有咳嗽,咳少量白色粘痰，無干咳、血痰，無胸痛、胸悶，無發(fā)熱、氣促，無乏力盜汗，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無頭痛、惡心，無消瘦、乏力?？紤]乳腺癌轉(zhuǎn)移可能性大，遂到我院行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)。

病理檢查眼觀：右肺上葉組織，大小16 cm×7 cm×4 cm，胸膜光滑，距支氣管斷端1 cm處見不規(guī)則腫瘤樣實變區(qū)，大小2.2 cm×1.5 cm×1.2 cm，無包膜，界限清，切面灰白色，質(zhì)硬，未累及胸膜。鏡檢：低倍鏡下肺實質(zhì)內(nèi)病灶，無包膜，界限相對清楚，有深染區(qū)和淡染區(qū)交替分布的組織像(圖2A)。中倍鏡下可見病變區(qū)肺組織結(jié)構(gòu)破壞、彌漫實變，其內(nèi)可見大量炎細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞增生，纖維組織增生，膠原沉積(圖2B)。高倍鏡下可見浸潤的炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，并見組織細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富淡染或嗜酸性，胞核大、圓形，空泡狀，核仁明顯，核分裂象缺如，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬數(shù)量不一、形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞(圖2C)。另見肺內(nèi)淋巴結(jié)1枚，其內(nèi)同樣可見多量組織細(xì)胞聚集及吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象(圖3)。免疫表型：實變區(qū)示CD68(圖4)、S-100均為組織細(xì)胞陽性，CK上皮陽性，IgG多量漿細(xì)胞陽性，IgG4少量漿細(xì)胞陽性，Ki-67增殖指數(shù)為5%，CD3少量T細(xì)胞陽性，CD20少量B細(xì)胞陽性，CD138漿細(xì)胞陽性，CD1a、EBER均陰性。淋巴結(jié)示CD68、S-100均為組織細(xì)胞陽性。

病理診斷：右肺上葉肺實質(zhì)及肺內(nèi)淋巴結(jié)Rosai-Dorfman病。

討論Rosai-Dorfman病又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病，是一種少見的良性組織細(xì)胞增生性疾病[1]，病因至今未明，有學(xué)者認(rèn)為可能與病毒、細(xì)菌感染和免疫系統(tǒng)疾病有關(guān)[2]。該病好發(fā)于兒童和年輕成人，但各個年齡段均可發(fā)病，好發(fā)于淋巴結(jié)，也可伴發(fā)結(jié)外累及或單獨發(fā)生于淋巴結(jié)外[3]。Rosai-Dorfman病的組織學(xué)特征是富于特征性的組織細(xì)胞，即體積大、胞質(zhì)豐富粉染、核中心位空泡狀、核仁明顯，S-100陽性[4]；具有較強(qiáng)的吞噬能力，胞質(zhì)中可見吞噬數(shù)量不等、形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞，即“淋巴細(xì)胞伸入運(yùn)動”。本例組織形態(tài)及免疫表型均支持Rosai-Dorfman病的診斷。肺原發(fā)性Rosai-Dorfman病罕見，其臨床表現(xiàn)無特異性，易與其他腫瘤性或炎癥性疾病混淆，故在診斷為Rosai-Dorfman病前，應(yīng)與以下幾種疾病鑒別：(1)朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥：該病具有特征性嗜酸性粒細(xì)胞背景，朗格漢斯細(xì)胞彌漫性增生，細(xì)胞體積小，有核溝，無淋巴細(xì)胞吞噬作用，且S-100及CD1a均陽性，本例CD1a陰性，排除了該診斷。(2)炎性假瘤：由肥胖梭形肌纖維母細(xì)胞/成纖維細(xì)胞及慢性炎細(xì)胞組成，并可見泡沫狀組織細(xì)胞、杜頓巨細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等。無淋巴細(xì)胞伸入運(yùn)動，且S-100陰性。(3)慢性炎癥：肉芽腫性炎時可見較多組織細(xì)胞增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤，也可形成低倍鏡下類似Rosai-Dorfman病的深淺相間分布的組織像，但慢性炎癥時增生的組織細(xì)胞體積小，無淋巴細(xì)胞伸入運(yùn)動，且S-100陰性。(4)纖維組織細(xì)胞瘤：由多種形態(tài)的組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等組成，散在黃色瘤細(xì)胞、杜頓巨細(xì)胞、含鐵血黃素性吞噬細(xì)胞和少量炎細(xì)胞，S-100陰性。(5)Erdheim-Chester?。簩儆诤币姷狞S色肉芽腫性組織細(xì)胞增生癥，多系統(tǒng)累及，常累及骨和富含脂質(zhì)的臟器，也可發(fā)生于肺，常引起肺間質(zhì)纖維化，具有惡性潛能。組織細(xì)胞浸潤和纖維化沿肺淋巴管、支氣管血管束和小葉間隔分布，組織細(xì)胞呈泡沫狀，可見杜頓巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤。免疫組化標(biāo)記CD68、CD163均陽性，S-100、CD1a均陰性。近半數(shù)病例有BRAF V600E基因突變。本例S-100陽性可排除該診斷。(6)肺巨細(xì)胞癌：癌細(xì)胞較大，多形性明顯，可有多核奇異形瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞之間常見大量炎細(xì)胞，大多以中性粒細(xì)胞為主，有些癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有多個中性粒細(xì)胞，稱為中性粒細(xì)胞侵入癌細(xì)胞。巨細(xì)胞免疫組化標(biāo)記CK陽性，vimentin陽性，Ki-67增殖指數(shù)高，而S-100、CD68均陰性。本例細(xì)胞無明顯異型性，Ki-67增殖指數(shù)低(5%)，且S-100、CD68均陽性，故排除該診斷。有學(xué)者報道部分Rosai-Dorfman病患者的EBER可陽性[5]，但本例EBER陰性。

①②A②B②C③④

Rosai-Dorfman病的治療包括小劑量激素、干擾素、放療、化療，必要時行手術(shù)切除，部分病例可自行消退，有些患者病程較長，也有些患者由于重要器官廣泛受累而死亡[6]。隨著Rosai-Dorfman病和IgG4相關(guān)性疾病認(rèn)識的逐漸深入，相繼發(fā)現(xiàn)一些器官的Rosai-Dorfman病伴IgG4陽性漿細(xì)胞增多或同時伴隨IgG4相關(guān)性疾病，兩者在臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、組織形態(tài)以及治療方式等均存在交叉與重疊，故推測Rosai-Dorfman病可能屬于IgG4相關(guān)疾病，兩者屬于同一疾病譜系[7]。本例并未顯示IgG4陽性漿細(xì)胞增多或較高的IgG4/IgG比值。

總之，由于結(jié)外Rosai-Dorfman病發(fā)病率低，多數(shù)發(fā)生于皮膚、鼻腔、上呼吸道等，肺實質(zhì)及肺內(nèi)淋巴結(jié)同時發(fā)生Rosai-Dorfman病者罕見，由于其發(fā)病部位罕見加之炎癥反應(yīng)及纖維組織增生等干擾，易誤、漏診。當(dāng)組織形態(tài)在低倍鏡下呈深染區(qū)和淡染區(qū)交替分布的特點，高倍鏡下可見特征性的組織細(xì)胞時，應(yīng)考慮該病的可能。