罕見脾旁的異位肝臟伴外傷性破裂1例

姜珊珊，張 林，張慶玲

患者男性，69歲，車禍后以“外傷致全身多處受傷，疼痛1 h余”入院，并計(jì)劃行急診外傷性脾破裂切除手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔積血2 500 mL；“脾臟”呈2個(gè)結(jié)節(jié)狀，脾臟呈橫斷性破裂、活動(dòng)性出血；胰尾部挫傷，伴血痂附著，無明顯出血；肝臟外觀完整，左肝外側(cè)葉見挫裂傷；胃、膽、雙腎及膀胱無明顯異常。最終行脾臟切除術(shù)+脾種植術(shù)。

病理檢查眼觀：灰黃、灰褐色組織2塊，1號(hào)組織大小6.0 cm×4.5 cm×2.5 cm，切面灰黃、灰褐色，質(zhì)中，局部表面可見一處被膜撕脫區(qū)域，撕脫面積2 cm×1.5 cm；2號(hào)組織大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm，包膜較完整，局部區(qū)域破裂；切面灰紅、灰褐色，質(zhì)中。另見黑褐色血凝塊樣物1堆，大小共9.5 cm×9.0 cm×2.0 cm(圖1)。鏡檢：1號(hào)組織為肝組織，有大致完整被膜，局部區(qū)域結(jié)構(gòu)破碎伴大片狀出血(圖2、3)，周圍肝組織肝小葉及匯管區(qū)結(jié)構(gòu)清晰(圖4)；局部匯管區(qū)出血以及散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分中央靜脈周圍可見肝細(xì)胞內(nèi)淤膽；肝細(xì)胞排列規(guī)則，無異型，細(xì)胞質(zhì)輕度水腫。2號(hào)組織為脾臟，脾臟大部分區(qū)域被膜完整，結(jié)構(gòu)清晰，被膜撕脫區(qū)局部大量出血(圖5、6)。

①②③④⑤⑥

病理診斷：(1)異位肝臟伴外傷性破裂出血；(2)外傷性脾破裂出血。

討論人體肝臟大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，除腹上區(qū)外均被肋骨所掩蓋。人體脾臟應(yīng)位于左季肋區(qū)后外方的肋弓深處，與第9～11肋相對(duì)。異位肝臟很罕見，通常是偶然發(fā)現(xiàn)或尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，已知發(fā)病率0.24%～0.48%[1]。從肝臟的胚胎發(fā)育過程分析，形成異位肝組織有三種可能：(1)在其他部位有原始肝細(xì)胞殘留，或橫膈膜關(guān)閉時(shí)肝細(xì)胞芽陷入胸腔或橫膈膜內(nèi)而形成異位肝；(2)原始肝細(xì)胞迷走到其他部位分化成肝組織；(3)由于副肝葉的萎縮退化而與母肝失去聯(lián)系形成異位肝[2]。所以異位肝組織可發(fā)生在人體的各個(gè)部位，文獻(xiàn)報(bào)道的異位肝臟可發(fā)生于膽囊[3]、胃[4]、胸腔、肝周韌帶、胰腺、腹膜后[5]、脾臟[6]、門靜脈、網(wǎng)膜、腎上腺、盆壁、腹壁、睪丸、臍帶[6]等部位[7]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道膽囊是最常見的部位。Collan等[8]將異位肝分為四種類型：第一種是不與母肝相連；第二種是偶爾在膽囊壁中發(fā)現(xiàn)；第三種是一個(gè)大的輔助肝葉，通過莖(帶蒂的肝臟)附著在母肝上；第四種是附著在母肝上的小的附屬肝葉。本例則是發(fā)生在脾旁的異位肝臟，手術(shù)探查顯示肝臟完整，除左外側(cè)葉挫裂傷外，未見明顯異常。切除的“脾臟”送病理檢查證實(shí)為肝組織。因此，結(jié)合術(shù)中所見、大體標(biāo)本和病理組織學(xué)觀察，可以證明手術(shù)切除的部分肝臟組織為生長(zhǎng)在脾臟旁邊的異位肝臟，Collan分類為第一種異位肝。

異位肝臟大多無臨床癥狀，但由于其血管供應(yīng)和膽道引流受損，有患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本例標(biāo)本在組織學(xué)檢查中未發(fā)現(xiàn)任何惡性跡象，異位肝臟組織中的肝細(xì)胞表現(xiàn)得像正常肝細(xì)胞，也可以有規(guī)則的小葉、中央靜脈和正常的門靜脈間隙。由于超聲和影像學(xué)檢查對(duì)異位肝組織的診斷缺乏特異性，所以還需依靠手術(shù)探查和病理檢查對(duì)異位肝組織作出正確的診斷，凡確診病例都應(yīng)建議患者切除異位肝組織。