宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素

殷慧香 劉玉靈 董小京

宮頸癌發(fā)病率在女性癌癥中僅次于乳腺癌而居于第二位[1]，每年宮頸癌新發(fā)病例為13.52萬(wàn)例，且呈不斷遞增并年輕化趨勢(shì)[2]。其發(fā)病誘因與病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、分娩次數(shù)和性行為有關(guān)，患病后以陰道異常流血、異常排液、月經(jīng)不調(diào)、便秘等為主要癥狀[3]。同步放化療作為局部晚期宮頸癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可有效緩解臨床癥狀，抑制癌癥進(jìn)展，但會(huì)使淋巴系統(tǒng)造成損傷，引發(fā)盆腔大小淋巴管變窄、毛細(xì)淋巴管閉塞、周圍組織纖維化等不良現(xiàn)象，最終導(dǎo)致淋巴回流功能障礙，使淋巴液大量積聚在組織間隙中，造成下肢淋巴水腫[4-5]，是宮頸癌治療中常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的心理健康、生活質(zhì)量及康復(fù)預(yù)后[6]。為此，本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，分析宮頸癌患者下肢淋巴水腫的高危因素，為提出針對(duì)性護(hù)理預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年3月—2020年5月醫(yī)院收治的110例宮頸癌患者為研究對(duì)象，其中發(fā)生下肢淋巴水腫37例為病例組，未發(fā)生下肢淋巴水腫73例為對(duì)照組。納入條件：年齡≥18周歲；無(wú)其他既往病史；經(jīng)臨床診斷為宮頸癌；積極配合治療；均為首次治療；自愿參與本研究并簽署知情同意書；具備正常的溝通能力。排除條件：精神障礙；長(zhǎng)期藥物濫用；癌癥腦部轉(zhuǎn)移；存在嚴(yán)重心腦血管疾??；癌癥復(fù)發(fā)。病理類型：鱗癌48例，腺癌41例，腺鱗癌21例。

1.2 資料收集

包括患者年齡、家庭年收入、BMI、婚姻狀況、放療劑量、文化程度、腫瘤分期、每日站立時(shí)間、術(shù)后放化療時(shí)間、醫(yī)保情況、疾病認(rèn)知程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、合并感染、早期功能鍛煉等。

1.3 下肢淋巴水腫評(píng)估

采用下肢淋巴水腫自感癥狀評(píng)估問(wèn)卷（GCLQ）[7]評(píng)估下肢淋巴水腫情況，該問(wèn)卷包含疼痛、感染、下肢水腫、沉重感、局部腫脹、麻木、肢體活動(dòng)功能7個(gè)癥狀群、20個(gè)條目，各條目采用0～1分評(píng)分，0分代表不是，1分代表是，總得分≥4分則可確診為下肢淋巴水腫。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.94，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌同步放化療期間下肢淋巴水腫的單因素分析

病例組與對(duì)照組患者年齡、BMI、放療劑量、術(shù)后放化療時(shí)間、腫瘤分期、每日站立時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、早期功能鍛煉、合并感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的多因素Logistic回歸分析

將宮頸癌患者同步放化療期間是否發(fā)生下肢淋巴水腫作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、早期功能鍛煉、每日站立時(shí)間為宮頸癌患者同步放化療期間發(fā)生下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫發(fā)生現(xiàn)狀

淋巴水腫屬于一種慢性、常見的、進(jìn)行性疾病，主要是由組織間隙內(nèi)蛋白瘀滯引起液體過(guò)度蓄積而誘發(fā)相關(guān)炎癥反應(yīng)，使脂肪組織增殖及纖維化，導(dǎo)致所累及身體部位出現(xiàn)皮膚腫脹并喪失靈活性[8]。下肢淋巴水腫為宮頸癌患者中發(fā)病率較高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在宮頸癌放化療中發(fā)生率為5%～40.2%，一般發(fā)生于治療后數(shù)周或數(shù)月[9]。發(fā)病初期以凹陷性水腫為主要特征[10]，隨病情進(jìn)展逐漸表現(xiàn)為患肢慢性刺痛、肢體麻木、沉重感、運(yùn)動(dòng)困難，最終不斷加重組織纖維化和脂肪沉積使患肢變得粗大、表皮角化粗糙、關(guān)節(jié)功能障礙及活動(dòng)能力降低等不良表現(xiàn)，還會(huì)增加淋巴管及周圍組織炎癥和蜂窩織炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。多數(shù)患者由于患肢的外形變化而導(dǎo)致自我感覺降低，病恥感嚴(yán)重，給患者造成較大的心理、生理負(fù)擔(dān)，成為導(dǎo)致宮頸癌患者生活質(zhì)量明顯下降的主要影響因素[12]。

3.2 相關(guān)因素分析

（1）年齡：患者機(jī)體各器官功能隨年齡的增長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì)，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)發(fā)生衰退，淋巴管、靜脈吻合網(wǎng)不斷減少，淋巴引流代償能力降低，淋巴管和淋巴結(jié)缺損后自主修復(fù)能力較弱，加上老年患者體能和免疫力較差，活動(dòng)量與年輕患者相比明顯更少，從而更易于導(dǎo)致淋巴回流障礙，出現(xiàn)下肢淋巴水腫[13]。

表1 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的單因素分析

表2 宮頸癌患者同步放化療期間下肢淋巴水腫的多因素Logistic回歸分析

（2） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目：淋巴結(jié)清掃的數(shù)目越多，對(duì)淋巴系統(tǒng)的損傷程度就越嚴(yán)重，導(dǎo)致淋巴引流功能降低，無(wú)法充分引流淋巴液，進(jìn)而增加下肢淋巴回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞20個(gè)下肢淋巴水腫的發(fā)生率高達(dá)32.64%，而清掃數(shù)目＜20個(gè)的發(fā)生率15.8%[14]，術(shù)中應(yīng)盡量控制對(duì)正常組織的損傷率，在行淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照順序系統(tǒng)清掃，采用流動(dòng)水清洗，及時(shí)清除血液和黏液，使淋巴管損傷及阻塞程度降到最低。

（3） 功能鍛煉與站立時(shí)間：長(zhǎng)期臥床，關(guān)節(jié)僵硬和肌無(wú)力，血液流速減慢，淤滯在靜脈內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間保持站立位會(huì)加重下肢淋巴系統(tǒng)負(fù)荷，不利于淋巴液的回流，繼而增加淋巴水腫[15]。治療期間應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立或靜臥，盡早開展規(guī)律性功能鍛煉或定時(shí)更換體位，以促進(jìn)淋巴系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

3.3 預(yù)防護(hù)理對(duì)策

①健康信息宣教[16-17]：護(hù)理人員根據(jù)患者文化程度、家庭背景等，結(jié)合實(shí)際情況，播放視頻影像資料，以發(fā)放健康手冊(cè)或進(jìn)行一對(duì)一交流、集體講座的方式進(jìn)行健康宣教，使患者了解宮頸癌的病因、發(fā)病率、當(dāng)前病情程度、預(yù)后知識(shí)等。側(cè)重向患者講解放化療的作用、重要性、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)以及下肢淋巴水腫的表現(xiàn)、危害性等，患者對(duì)疾病有更深入的了解，告知患者各項(xiàng)預(yù)防措施的具體方法、注意事項(xiàng)，多站在患者的角度給予鼓勵(lì)和支持，消除不良心理，增強(qiáng)其疾病自我識(shí)別與監(jiān)測(cè)的主觀積極性。② 淋巴手法引流[18]：指導(dǎo)患者取平臥位，保持身體放松，從下肢踝關(guān)節(jié)處直到大腿根部依次按摩腿部肌肉，隨后采用靜止旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)擠壓、環(huán)形排空的手法為患者行淋巴引流，操作時(shí)注意控制力度，手法要輕柔，以免對(duì)深筋膜產(chǎn)生壓迫而引起淋巴管痙攣。按摩力度要有起伏期，每個(gè)部位按摩持續(xù)3 s，反復(fù)5～6次為1組，3組為1個(gè)循環(huán)。按摩根據(jù)淋巴結(jié)回流方向開展，自周圍無(wú)淋巴水腫的區(qū)域至治療患肢相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)，遵循先健側(cè)后患側(cè)、先軀干后肢體、先遠(yuǎn)心端后近心端的順序，以促進(jìn)患側(cè)淋巴液淋巴通路回流，達(dá)到減輕和消除患肢水腫的作用。③皮膚護(hù)理：保持衣物柔軟、寬松，減少皮膚摩擦，保持皮膚清潔，避免皮膚出現(xiàn)咬傷、抓傷、割傷等相關(guān)損傷或感染現(xiàn)象。會(huì)陰部破損皮膚周圍使用康樂保皮膚保護(hù)粉并覆蓋水膠體敷料、繃帶包扎，定時(shí)觀察敷料浸濕情況，及時(shí)更換。密切觀察、記錄下肢皮膚顏色、皮膚瘙癢、出現(xiàn)皮疹、皮膚水腫程度、皮膚溫度以及下肢肌肉是否出現(xiàn)深壓疼痛等。④運(yùn)動(dòng)鍛煉：下肢淋巴水腫患者應(yīng)盡早開展功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或劇烈運(yùn)動(dòng)，首先協(xié)助和指導(dǎo)患者抬高患肢，早期可在床上開展髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、后跟滑行等被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及主動(dòng)下肢抬高訓(xùn)練、跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)、足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)等。還可間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行輔助治療，配合腹式呼吸，穿戴如彈力襪、彈力繃帶、梯度壓力長(zhǎng)襪、非彈性壓縮緊身褲等，隨病情緩解可循序漸進(jìn)地開展快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車等運(yùn)動(dòng)，以促使組織液回流，達(dá)到減輕患者患肢腫脹的效果。

綜上所述，年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、早期功能鍛煉、每日站立時(shí)間為宮頸癌患者同步放化療期間發(fā)生下肢淋巴水腫的主要危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)上述危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估及健康教育，提前制定針對(duì)性預(yù)防措施，盡可能降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病康復(fù)。