中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在膝骨關(guān)節(jié)炎體外沖擊波穴位治療患者中的應(yīng)用效果

朱彩云 熊怡勝 劉弼 程錦珍 盧小虎

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)總體患病率按照＜40歲、60～75歲、＞75歲群體依次約為5%、50%及80%[1]。發(fā)病與下列因素有關(guān)：膝關(guān)節(jié)局部損傷，炎癥、慢性勞損所致關(guān)節(jié)面軟骨變性、軟骨下骨損傷及增生的慢性退變性病變；膝關(guān)節(jié)受過勞或外傷、受涼等因素影響，發(fā)生膝關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛、腫脹和滲出、發(fā)炎、滑膜損傷等，進(jìn)而活動困難與功能限制[2]。體外沖擊波治療(ESWT)是基于現(xiàn)有康復(fù)治療，規(guī)避非甾體抗炎藥(NSAIDs)等基礎(chǔ)藥物療法所引發(fā)副反應(yīng)，無手術(shù)治療多項指征，利于松解粘連、促進(jìn)局部血運(yùn)和炎性物質(zhì)消散，多途徑緩解KOA病情，且治療周期短、風(fēng)險小、恢復(fù)迅速[3]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于 “痹癥”“骨痹”范疇，是風(fēng)、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血不通，致筋、骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸脹，及關(guān)節(jié)活動受限、僵硬、腫脹、變形等[4]。本研究在ESWT治療期間予以中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2020年9月醫(yī)院接受治療的KOA患者112例，納入條件：符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且X線結(jié)果顯示KellgrenLawrence分級[5]Ⅰ～I(xiàn)I級；年齡18～75歲；入院前6個月未接受中西醫(yī)相關(guān)診療。排除條件：合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；合并嚴(yán)重臟器衰竭、神志疾病、凝血功能異常等相關(guān)疾??；膝骨關(guān)節(jié)炎6個月內(nèi)存在藥物注射治療史、相關(guān)部位手術(shù)史、結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形或畸形；對納入中西醫(yī)藥物存在過敏情況；重要臨床資料缺失。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，各56例。對照組中男27例，女29例；年齡23～72歲，平 均47.80±10.13歲；病 程7 d～102個 月，平均48.08±19.92個月。觀察組中男25例，女31例；年齡22～71歲，平均46.90±11.21歲；病程14 d～100個月，平均49.41±22.87個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，獲取患者與家屬知情同意。

1.2 KOA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：選擇美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)制定的KOA臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容有1）1個月內(nèi)多日膝痛；2）X線結(jié)果表示存在關(guān)節(jié)邊緣骨贅；3）年齡＞40歲；4)晨僵≤40 min；5)關(guān)節(jié)活動期有響聲，若滿足1）、2），或1）、3）、4）、5），或1）、4）、5)）條件，則確診為KOA。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：參考我國《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院臨床KOA表征，納入蹲起困難、腰膝酸軟、膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)漫腫、上下樓梯時加重等多項作為主癥，納入頭暈?zāi)肯摇⒍Q耳聾、四肢乏力等多項作為次癥，納入舌質(zhì)淡或暗、苔薄白、脈緊或澀，若聯(lián)合舌脈癥狀及主次癥各2項及以上則確診為KOA。

1.3 ESWT穴位治療方法

兩組KOA患者術(shù)后均接受ESWT穴位治療，具體方案：

（1）治療儀：采用黑馬S1骨科氣壓彈道式?jīng)_擊波儀。

（2）穴位選擇：突出節(jié)段兩側(cè)夾脊、大腸俞、關(guān)元俞、委中、阿是穴，及沿膽經(jīng)循行陽陵泉等穴。

（3）參數(shù)設(shè)置：治療能流密度0.2 mJ/mm2，壓力1.5～2.5 bar，沖擊頻率6～15 Hz，各穴位沖擊約300次，注意避開重要血管與神經(jīng)。

（4）具體操作：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，涂抹耦合劑于擬沖擊穴位皮膚，用20 mm直徑?jīng)_擊波探頭自上而下、沿膽經(jīng)治療，必要時加大顯著酸痛感處治療強(qiáng)度。

（5）操作周期：單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊3000次，3～5 min/次，1次/周，持續(xù)3～6次。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理。

（1）心理護(hù)理：給患者講解治療過程、術(shù)后并發(fā)癥（假體脫位、患肢腫脹、深靜脈血栓、切口感染、僵硬等）防護(hù)、康復(fù)鍛煉規(guī)劃等內(nèi)容宣教，引導(dǎo)患者克服治療與訓(xùn)練心理恐懼與焦慮，確保鍛煉依從性。

（2）飲食干預(yù)：遵醫(yī)囑每日攝入高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素食物，及時糾正貧血、低蛋白等不良情況。

（3） 超前鎮(zhèn)痛：預(yù)先向患者與家屬指導(dǎo)準(zhǔn)確疼痛描述，采取視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估，講解疼痛危害、鎮(zhèn)痛意義、方案與注意事項，遵醫(yī)囑定時服用塞來昔布、丁丙諾啡等藥物。

（4）尿管留置時間與訓(xùn)練指導(dǎo)：結(jié)合患者年齡、性別、麻醉方式、ASA評級等內(nèi)容合理設(shè)置尿管放置時間，為患者播放KOA訓(xùn)練相關(guān)視頻、聯(lián)合真人示范講解，運(yùn)用助行器等工具指導(dǎo)主被動訓(xùn)練。

（5）保溫措施：采取輸液、沖洗液等保溫措施，必要時適當(dāng)延長引流管時長，關(guān)節(jié)四周傷口浸潤注射鎮(zhèn)痛藥物。

（6）飲食與鍛煉：術(shù)后返回病房期評估吞咽功能、腸鳴音恢復(fù)等狀況，前期予以流食100 ml，6～8 h后進(jìn)普食。遵醫(yī)囑實(shí)行疼痛控制，并開展早期鍛煉，依次在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，實(shí)行小腿肌肉運(yùn)動、股四頭肌等長收縮運(yùn)動→直腿抬高運(yùn)動→膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動→下蹲練習(xí)→行走，酌情增加行走距離及次數(shù)。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受系統(tǒng)性中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括：

（1） 情志護(hù)理與五音療法：根據(jù)患者性別、年齡、性格測試結(jié)果、心理狀況選取發(fā)泄疏導(dǎo)法、暗示療法、以情勝情法(觀看喜劇電影、電視等)及時動態(tài)確保情志正常、臟氣調(diào)和。選取《國樂養(yǎng)生（無損音質(zhì)）》版音樂光盤，內(nèi)含金樂、木樂、水樂、火樂、土樂五類樂章，按照陰陽韻調(diào)，對應(yīng)曲目內(nèi)容如下：金樂-商調(diào)：晚霞鐘鼓(陽韻)、秋月清露(陰韻)；木樂-角調(diào)：玄天暖風(fēng)(陽韻)、碧葉煙雨(陰韻)；水樂-羽調(diào)：伏陽朗照(陽韻)、冰雪寒天(陰韻)；火樂-徵調(diào)：荷花映月(陽韻)、雨后彩虹(陰韻)；土樂-宮調(diào)：黃庭驕陽(陽韻)、玉液還丹(陰韻)。針對焦慮抑郁情緒、機(jī)體疼痛等軀體、消化不良、失眠癥狀等對應(yīng)特點(diǎn)選取對應(yīng)木金樂舒暢情志，火樂通調(diào)血脈，土樂健脾養(yǎng)胃，土水樂安神助眠。2次/日，≥20 min/次。

（2） 辨證飲食調(diào)護(hù) ： 1）術(shù)前。對寒濕痹阻證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證四類依次設(shè)計對應(yīng)飲食配方，其中寒濕痹阻證以薏苡仁、韭菜、羊肉、干姜等溫經(jīng)散寒食品為主，忌生冷食品；氣血虛弱證以大棗、桂圓、阿膠等補(bǔ)益氣血食品及動物肝臟、菠菜等富含鐵食品為主；氣滯血瘀證以白蘿卜、鱸魚、紅糖、山楂、生姜、桃仁、百合等行氣止痛、活血化瘀食品為主，如山楂桃仁粥等，忌寒涼、煎炸、厚味、肥膩食品；肝腎虧虛證以山藥、枸杞等補(bǔ)益氣血、益肝腎食品，忌發(fā)物、肥膩食品。2）術(shù)后。在原有飲食基礎(chǔ)上1次/日增加200～300 ml湯飲。術(shù)后1～2周，設(shè)計花旗參茶、田七煲去皮雞湯、銀耳瘦肉湯、魚片粥及富含粗纖維蔬菜水果等補(bǔ)氣滲濕、活血祛瘀食譜；術(shù)后3～4周，給予生魚葛菜湯、銀耳瘦肉湯、烏豆圓肉大棗湯及各種富含維生素C的蔬菜及水果等補(bǔ)氣血、健脾胃食譜；術(shù)后5～6周，擬定北芪杞子燉乳鴿、冬蟲草燉老鴨、西紅柿炒牛肉、杜仲煲脊骨湯、淮山圓肉燉水魚等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨飲食食譜。

（3）艾灸干預(yù)：自患者入院至術(shù)前1 d接受患膝血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼4穴位溫和灸，1次/日。具體操作步驟：操作者檢查患者膝部皮膚情況、排空大小便，準(zhǔn)備治療盤、特制精艾紙條(規(guī)格：22 cm×20 cm)、火柴、彎盤、小口瓶，確保儀表整潔、環(huán)境光線充足、安靜清潔、無吸氧裝置或易燃物品；通過七步洗手法洗手后點(diǎn)燃艾條一端，對準(zhǔn)穴位，距皮膚2～3 cm，懸灸使患者局部溫?zé)崆覠o灼痛感，皮膚紅暈為度，4個穴位輪流施灸，20 min/次，及時調(diào)整艾灸與皮膚距離，做好艾灰處理。完畢后熄滅后艾條裝入小口瓶，防復(fù)燃，再次核對，協(xié)助患者衣著整理、取安全舒適體位、詳細(xì)記錄簽名。術(shù)后拆除彈力繃帶后選取患肢足三里、涌泉、三陰交、對應(yīng)阿是穴施灸，方法與術(shù)前相同。

（4）功能鍛煉：選取紅、綠、藍(lán)3種顏色區(qū)分，將指導(dǎo)患者站立、臥床及坐立時鍛煉方法錄制為視頻，在金樂、木樂、水樂、火樂、土樂五類音樂背景下，自術(shù)后第1天在病房內(nèi)輪流播放，并下載至患者與家屬移動手機(jī)內(nèi)，及時接受鍛煉形式、強(qiáng)度與次數(shù)等信息。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候評分[7]：參考最新《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)KOA療效評定辦法，納入局部關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、行走后加重為主癥(計分0、2、4、6分)，畏寒、肢冷、腫(計分0、1、2、3分)，以及舌脈象情況(計0、1分)為次癥。中醫(yī)臨床證候積分高低與臨床癥狀嚴(yán)重度成正相關(guān)。

（2）視覺模擬疼痛評分法(VAS)[8]：根據(jù)相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)將0～10分評分范圍劃為無(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)4個等級，分別代表無痛，輕度疼痛可以忍受、疼痛并影響睡眠尚可忍受，劇烈疼痛難以忍受且影響睡眠飲食。

（3）日本骨科協(xié)會評估(JOA)[9]：該評分量表主要涵蓋步行、上下樓梯、屈伸角度、關(guān)節(jié)積液等方面，累計總評分100分，評分越高代表膝骨關(guān)節(jié)功能越好。

（4）便秘發(fā)生率：比較兩組術(shù)后發(fā)生便秘概率，計算便秘發(fā)生率(%)=便秘例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（5）膝骨關(guān)節(jié)疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采取t檢驗；非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采取秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)2個月后中醫(yī)證候評分、VAS評分及JOA評分比較

干預(yù)2個月后，觀察組中醫(yī)證候評分、VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者膝骨關(guān)節(jié)疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間、便秘發(fā)生率比較

干預(yù)2個月后，觀察組疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間短于對照組，便秘發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)2個月后中醫(yī)證候評分、VAS評分及JOA評分比較（分）

表2 兩組患者膝骨關(guān)節(jié)疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間、便秘發(fā)生率比較

3 討論

KOA發(fā)病原因可能是受高齡、肥胖、骨密度、過度運(yùn)動及遺傳等復(fù)雜因素影響，治療KOA以減少負(fù)重、行走鍛煉為主，但療效并不令人滿意[10]。近年新型ESWT非侵入式保守療法應(yīng)用廣泛，如：肌腱炎、關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等疾病，其經(jīng)皮膚入體內(nèi)，產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓力效應(yīng)、空化效應(yīng)，使痛點(diǎn)處細(xì)胞彈性變，繼而使微血管新生、組織修復(fù)與再生，有效緩解疼痛、解除組織粘連，達(dá)到改善局部血運(yùn)，消除炎癥因子的作用[11]。KOA歸屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇，發(fā)病機(jī)制為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血不通，致筋、骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸脹，及關(guān)節(jié)活動受限、僵硬、腫脹、變形等[12]。陳李專等[13]指出，沖擊波空化與機(jī)械壓力效應(yīng)同樣會達(dá)到疏通穴區(qū)微小血管、神經(jīng)末梢、痛覺感受器等效果，對應(yīng)穴位產(chǎn)生酸、脹、痛等感受后局部輻射，本次研究兩組患者均采取沖擊波取夾脊、大腸俞、關(guān)元俞和委中、陽陵泉、阿是等穴治療，起調(diào)理經(jīng)氣、行氣活血作用，其療效已獲得醫(yī)護(hù)專家廣泛認(rèn)可。

中醫(yī)特色診療技術(shù)運(yùn)用可依據(jù)病情特征根本改善療效，但傳統(tǒng)護(hù)理模式以治療為中心，護(hù)理流程復(fù)雜、所需接觸人員非固定，致醫(yī)護(hù)患溝通不暢，影響護(hù)理質(zhì)量[14]。本研究在原有ESWT穴位治療干預(yù)基礎(chǔ)上增添中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，要求護(hù)理的服務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化和細(xì)化，納入情志護(hù)理、五音療法、飲食調(diào)護(hù)、艾灸干預(yù)、視頻訓(xùn)練觀看等全程干預(yù)策略。根據(jù)患者辨證分型予以針對性關(guān)懷、健康教育、開導(dǎo)。自入院到出院，嚴(yán)格控制薄弱護(hù)理環(huán)節(jié)，遵醫(yī)囑科學(xué)合理開展上述以中醫(yī)護(hù)理干預(yù)為主的細(xì)節(jié)把控對策，院前指導(dǎo)并安排調(diào)理機(jī)體注意事項，提升患者依從性與自護(hù)能力，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個月后中醫(yī)證候評分、VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，雖然KOA作為常見慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，病機(jī)尚不確切，但其護(hù)理主要目的在于減輕疼痛，調(diào)控便秘、腫脹等并發(fā)癥狀，而炎癥反應(yīng)在KOA發(fā)生、發(fā)展過程至關(guān)重要，促炎癥細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子動態(tài)失衡常致使關(guān)節(jié)軟骨代謝異常，損壞膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，繼而發(fā)生嚴(yán)重疼痛與功能受限，王磊等[15]指出采取“針灸”方式行ESWT治療頸腰腿疼痛，療效顯著高于單純ESWT治療，再次驗證本次實(shí)施方式可行性、安全性與全面性。

本研究中，觀察組膝骨關(guān)節(jié)疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組便秘等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，證實(shí)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對比傳統(tǒng)對照組干預(yù)，更利于患者持續(xù)接受護(hù)理信息，彌補(bǔ)以往護(hù)理模式缺陷，提升自我概念與健康知識認(rèn)知。采取中醫(yī)護(hù)理干預(yù)模式，尋求縫隙問題，對KOA行ESWT穴位治療者紕漏或不足之處進(jìn)行需求滿足，過程連貫、完善，達(dá)到人性化與無縫隙目標(biāo)，提升護(hù)理質(zhì)量。服務(wù)內(nèi)容更具個性化，如：陰陽韻調(diào)節(jié)，寒濕痹阻證、氣血虛弱證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證四類癥候?qū)?yīng)飲食調(diào)護(hù)等，井井有條、環(huán)環(huán)相扣護(hù)理過程均利于患者心理、生理、社會功能達(dá)最佳狀態(tài)。有目的、有計劃性健康指導(dǎo)促進(jìn)患者不同層次信心提升，優(yōu)于對照組流水式干預(yù)，堅持以人為本，通過創(chuàng)新體系機(jī)制、優(yōu)化職能及業(yè)務(wù)流程手段，構(gòu)建具決策、監(jiān)督、反饋、執(zhí)行功能整個護(hù)理系統(tǒng)。綜上所述，本研究認(rèn)為，KOA患者ESWT穴位治療中給予中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可有效改善中醫(yī)證候癥狀、疼痛程度及JOA評分情況，縮短疼痛消失時間、腫脹消失時間、住院時間，降低便秘發(fā)生率。