無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭患者應(yīng)用手機APP輔助式延續(xù)運動方案干預(yù)效果研究

陶麗君

無創(chuàng)呼吸機在對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能各項指標改善、維持生命體征平穩(wěn)中存在較強優(yōu)勢，其無需具備人工氣道條件，已成為治療COPD重要方法之一[1-2]。而臨床COPD(多見于≥40歲人群)主要表征出氣道不可逆阻塞，伴高碳酸血癥、低氧血癥、全身炎性、肺動脈高壓等綜合征，病情易進展為II型呼吸衰竭或者肺心病，出現(xiàn)心悸、胃部不適、搏動性頭痛等嚴重身心危害，盡管藥物聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療可調(diào)整患者血氣指標，降低炎癥反應(yīng)[3-4]，但受操作、規(guī)范或指導不到位等影響，以運動訓練為基石的肺康復仍被視為提升患者活動耐力，減輕呼吸困難和疲乏癥狀，改善生存質(zhì)量水平最重要非藥物手段[5]。除此以外，現(xiàn)有運動康復計劃多數(shù)在院內(nèi)完成，而受場地與費用限制，院后復診難度較大，居家患者疾病與用藥療法、運動訓練長效依從性不足，例如：運動強度、處方無法持續(xù)。以往居家提升運動依從性辦法包括：記錄運動日記、責任護士電話或家訪監(jiān)督等[6-7]，但仍僅50%的COPD合并II型呼吸衰竭患者可遵照推薦運動方案執(zhí)行。近幾年國內(nèi)外隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式發(fā)展，遠程醫(yī)療設(shè)備藍牙監(jiān)督運用于家庭環(huán)境運動逐漸增多，同時利用手機APP輔助運動潛力巨大，鑒于我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與移動設(shè)備不斷普及[8]，本研究選擇120例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對象，分析比較手機APP輔助式延續(xù)運動方案和常規(guī)延續(xù)性護理對患者康復影響，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2020年6月醫(yī)院接診的120例COPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對象。納入條件：首次在醫(yī)院診斷為COPD合并II型呼吸衰竭并接受無創(chuàng)呼吸機治療；意識清晰，積極配合；患者與家屬自愿參與本次研究。排除條件：肺癌或其他惡性腫瘤；存在嚴重肢體功能障礙；有肺性腦病、認知功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；治療后病情加重或無法出院。按照兩組性別、年齡、病程可比的方法分為對照組和觀察組，各60例。其中對照組男32例，女28例；年齡46～74歲，平均68.98±4.07歲；病程1～5年，平均2.40±0.67年。觀察組男31例，女29例；年齡48～73歲，平均69.08±5.62歲；病程6個月～4年，平均2.28±0.79年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護理干預(yù)+出院指導+延續(xù)護理。主要內(nèi)容：1）入院起密切監(jiān)測生命體征，進行運動、飲食、用藥、日常療護宣教。2）院前發(fā)放COPD指導手冊，含基本疾病知識與運動相關(guān)資料，向患者與家屬講述運動訓練、處方與注意事項等情況。3）延續(xù)性居家運動訓練方案。①運動方式：平地步行、快速擺臂(擺臂角度呈45°)等循序漸進。②運動頻率：40～50 min/次，熱身運動10 min+運動訓練20～30 min+整理運動10 min，5次/周，以運動結(jié)束感到略微疲乏為宜。醫(yī)護人員通過線上微信群、短信通知及電話監(jiān)督等形式確保每位患者運動安全性與依從性。

1.2.2 觀察組

（1）手機APP的設(shè)計：考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者多為老年群體，閱讀和操作受字體大小影響較大，因此將此次手機APP運動功能模塊做如下設(shè)計：1）運動程序。初步設(shè)計：熱身運動10 min+運動訓練20～30 min+整理運動10 min。2）運動節(jié)拍器。默認設(shè)置運動頻率為6 min步行距離（6MWT）×80%，若患者無法接受此堅持步行10 min以上節(jié)奏，自行調(diào)節(jié)節(jié)拍幅度10%，熱身、整理運動階段則依據(jù)日常慢步行走調(diào)節(jié)。3） 3D計步器。精確測定記錄患者行走時步態(tài)加速度信號，獲取實際運動步數(shù)。4）運動強度監(jiān)測。患者運動期間攜帶下載APP手機，系統(tǒng)進行Borg評分評估疲乏程度，依照評分依次代表順序為：“無感”“剛察覺”“非常輕微”“輕微”“中度（溫和）”“稍強”“強”“中強”“很強”“非常強”“超強”“極強（最大）”，結(jié)束運動后點擊對應(yīng)“疲乏程度”即可。5）言語鼓勵功能。運動開始時自動語音提示“現(xiàn)在準備運動嘍，加油”，運動期間每隔5 min語音提示“您己運動5 min，請繼續(xù)努力”，結(jié)束運動時語音提示“您非常棒完成了今天運動任務(wù)，請您好好休息”。

（2）輔助式延續(xù)運動干預(yù)方案：責任護士確保每位護士手機安裝上述APP，演示指導APP作用和操作流程，患者與家屬當場學會后發(fā)放手機APP操作流程圖，以防遺忘，患者使用手機APP依照預(yù)設(shè)運動強度在院內(nèi)安靜平坦路上步行20 min，通過GPRS或WLAN反饋運動數(shù)據(jù)至管理段，觀察確定運動期血氧飽和度、運動后呼吸困難及疲乏度，確保運動安全性。1）責任護士或研究者。通過手機APP隨時查看“患者資料模塊”，據(jù)此了解患者的性別、年齡、病程、疾病嚴重度、藥物治療狀況、吸煙狀況、合并癥情況、6MWT資料，同時為每位患者制定個體化運動處方，基于基本模塊基礎(chǔ)上，制定熱身運動、運動訓練（60%～80%VO2max）、整理運動詳細視頻內(nèi)容。該App后臺自動記錄每日運動時長、步數(shù)、疲乏程度，研究者每日監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，對于運動排名靠前者予以適當鼓勵，超過2 d未運動者立即電話或短信督促詢問不運動原因，并幫助指導解決。2）居家運動患者。點擊該軟件并登陸賬號，進入程序主界面，點擊“運動”，進入界面“健康教育模塊”,將出院前宣教手冊繪制成圖文電子版，內(nèi)含COPD疾病基本知識、治療要點、急性加重早期癥狀及識別等，及運動訓練益處、個體化運動處方和運動注意事項等部分連接。“開始”按鈕確定啟動后，患者依據(jù)節(jié)拍步行運動，中途出現(xiàn)任何疲乏或呼吸困難，點擊“暫?！鄙宰餍菹?，運動結(jié)束后點擊“停止”，進入疲乏Borg評分界面，根據(jù)自我感受點擊對應(yīng)選項及配備圖案，接著點擊“存儲”，將數(shù)據(jù)上傳至研究者管理端?！斑\動提醒模塊”內(nèi)鬧鐘、應(yīng)用程序后臺可由患者自行設(shè)定運動時間，設(shè)置成功后應(yīng)用程序自動提醒運動，超過1 d內(nèi)無運動記錄，也會向手機發(fā)送推送提醒?！皢柧砟K”通過電子問卷上傳至APP，患者自行打開手機APP問卷填寫使用感受及意見，便于及時更新。

1.3 觀察指標

（1）肺功能及動脈血氣指標[9]：干預(yù)前后采取肺功能儀(Cosmed Quark PEF)測定記錄兩組患者FEV1%、FVC%等指標，采用GEM3000血氣分析儀測定血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣指標。

（2）運動耐量[10]：由專業(yè)護理人員計時測定兩組患者6MWT,于室內(nèi)外平臺位置評估。

（3）身體健康評分：選擇一般健康問卷(GHQ-12)[11]對患者機能健康狀況調(diào)查研究，評分含12項，范圍在0～12分，評分高低與身體健康好壞成負相關(guān)。

（4）運動依從性：觀察兩組患者療護期間運動依從性情況，采取我院自制問卷調(diào)查，按照評分結(jié)果將其劃分為不依從、一般依從、完全依從3個等級，其中完全依從指完全配合醫(yī)護人員治療，理解并每日與醫(yī)護人員溝通交流；一般依從指大部分時間配合接受運動方案實施，存在偶然(通常1～2次/周)非自發(fā)進行運動計劃實施，但經(jīng)過醫(yī)護人員或家屬提醒后重新接受運動；不依從：抵觸情緒較為強烈，無法居家持續(xù)完成運動訓練任務(wù)。運動依從率= (完全依從+一般依從) /總例數(shù)×100%。

（5）自我護理能力：針對醫(yī)院COPD合并II型呼吸衰竭患者實際臨床情況，根據(jù)疾病理論知識、藥物不良反應(yīng)及其防治方式、咳痰及呼吸道技巧管理、運動及睡眠、情緒管理等各維度，評估患者自我護理能力，量表評分設(shè)置為0～100分，評分高低與患者自我護理能力呈正比，該量表經(jīng)檢驗信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能、動脈血氣指標以及運動耐量情況比較

干預(yù)后，觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血氣指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者6MWT高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1 。

2.2 兩組患者身體健康情況比較

干預(yù)后，觀察組患者GHQ-12評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表2 。

2.3 兩組患者運動依從性和自我護理能力比較

觀察組患者運動依從性率、自我護理能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表1 兩組患者肺功能、動脈血氣指標以及運動耐量情況對比

表2 兩組患者GHQ-12評分比較（分）

表3 兩組患者運動依從性和自我護理能力比較

3 討論

COPD是患者臨床常表現(xiàn)為支氣管炎或肺氣腫等氣流阻塞特征的一類疾病，此類患者對內(nèi)臟供氧產(chǎn)生負面影響后會進一步并發(fā)呼吸衰竭、肺心病等癥狀，且呼吸中樞感受能力持續(xù)降低，進而血流比例或肺內(nèi)通氣失調(diào)，嚴重威脅患者生命安全[12-13]。若未接受及時有效處理，呼吸異常、心搏驟停發(fā)生率極高。相關(guān)資料提出，無創(chuàng)呼吸機協(xié)助該類患者自主呼吸，吸氣過程觸發(fā)傳感器形成一定壓力，可舒緩疲勞，而呼氣時可降低正壓，規(guī)避肺泡萎陷、肺不張等狀況，同時及時糾正呼吸衰竭，排出CO2，輔助正常呼吸功能，存在無需創(chuàng)建人工氣道、方便、簡單等優(yōu)勢。但學者仍一致認為[14-15]多方專業(yè)的運動康復干預(yù)必不可少，現(xiàn)有運動康復訓練包括上肢、下肢、行走、呼吸訓練等，以改善肺換氣、肺通氣功能，舒緩咳痰、咳嗽癥狀，提升肢體運動功能與自理能力為目標。但是臨床實施簡易家庭運動康復訓練方案過程，常缺乏專業(yè)護理人員管理，或有成本高、實際操作性差等問題而影響廣泛開展。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動設(shè)備持續(xù)發(fā)展，微信群和QQ群構(gòu)建、手機APP等成為集中患者宣教，實現(xiàn)無線溝通，傳播各行業(yè)信息的重要手段。本次研究也提出自行編制含運動程序、運動節(jié)拍器、3D計步器、運動強度監(jiān)測、言語鼓勵功能等協(xié)助醫(yī)護患進行護理教育、工作及自我管理的移動式平臺，促進彼此及時掌握現(xiàn)有康復情況，其構(gòu)建基于多項文獻制定的針對COPD或哮喘等呼吸系統(tǒng)慢性疾病管理類APP，例如：荷蘭VORRINK等設(shè)計[16]為維持肺康復日常體力活動的APP，同時佩戴加速計測定并量化機體活動，制訂個體化的運動處方，為醫(yī)護人員提供監(jiān)測和反饋，充分保障患者運動安全性。本研究觀察組患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及動脈血氣指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示上述干預(yù)對策實施后，可有效緩解癥狀，穩(wěn)定病情，其中PaO2指以物理狀態(tài)溶解在血漿內(nèi)的氧分子產(chǎn)生的張力即氧分壓，PaCO2指物理溶解CO2所產(chǎn)生張力，是衡量肺泡通氣狀況下，反映酸堿平衡中呼吸因素關(guān)鍵指標[17]。同時，觀察組患者6MWT高于對照組(P＜0.05)，該項測試6 min內(nèi)患者以最快速度行走的距離，與運動耗氧量密切相關(guān)，其改善代表運動耐力增強。此外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者GHQ-12評分明顯低于對照組(P＜0.05)，運動依從性率高于對照組(P＜0.05)，自我護理能力評分高于對照組(P＜0.05)，表明患者生活質(zhì)量水平、運動依從率以及自護能力水平均有所提升。原因分析：首先手機APP設(shè)計前期充分考慮COPD合并II型呼吸衰竭患者年齡段多為中老年，將APP默認字體增大，同時院前耐心講解閱讀、操作流程，并在院內(nèi)至少獨立操作使用1次運動，促進系統(tǒng)操作實習同時，也進一步加強患者對延續(xù)運動干預(yù)重視。同時采取自我檢測形式改善運動自覺性與依從性，例如：手機APP節(jié)拍器促使患者伴隨節(jié)拍運動，每次可能自我調(diào)控至最大有效運動強度，外周肌肉和呼吸肌功能以及神經(jīng)—肌肉協(xié)調(diào)能力均更強[18]，很好規(guī)避傳統(tǒng)無APP指導下呼吸困難難以掌控等問題。此外手機APP輔助式延續(xù)運動方案使得醫(yī)護人員可及時查看反饋出患者多項指標信息，且及時在App發(fā)布動態(tài)改進個體化運動方案，形成良性互動，突破時間與空間限制，既方便患者，也最大程度節(jié)約院內(nèi)資源，提升院后運動康復干預(yù)效果。

綜上所述，應(yīng)用手機APP輔助式延續(xù)運動方案干預(yù)在無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并II型呼吸衰竭居家患者中，可有效改善肺功能及動脈血氣指標，提升運動耐力、運動依從率及自我護理能力水平。