發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張娜靜 柯迎春

摘要：發(fā)展性照顧是一種新型的新生兒護(hù)理理念，這種護(hù)理理念強(qiáng)調(diào)每位早產(chǎn)兒都是獨(dú)立的生命個(gè)體，根據(jù)每個(gè)早產(chǎn)兒的個(gè)體差異給予個(gè)性化發(fā)展性照顧，從而提高臨床護(hù)理效果，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及智力發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。本文從發(fā)展性照顧的概念、基本理念，為什么要實(shí)施發(fā)展性照顧，實(shí)施方法及效果等方面，對相關(guān)文獻(xiàn)的資料進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：發(fā)展性照顧;早產(chǎn)兒;護(hù)理;綜述

【中圖分類號】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-236-02

發(fā)展性照顧，又稱早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理，國內(nèi)把這種新型的護(hù)理模式應(yīng)用于臨床新生兒科的早產(chǎn)兒，極大地提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量，它包括提供類似子宮的環(huán)境，減少疼痛、噪音、光線的刺激，合理的喂養(yǎng)方式、體位支持、撫觸、非營養(yǎng)性吸吮，鼓勵父母參與照顧等方法，有利于早產(chǎn)兒盡快適應(yīng)外界生存環(huán)境。它把每個(gè)患兒作為一個(gè)獨(dú)立的生命個(gè)體，在臨床護(hù)理中給予個(gè)性化的護(hù)理，同時(shí)注重所處環(huán)境和行為上的呼喚。我院新生兒病房，自2016以來，對早產(chǎn)兒實(shí)施發(fā)展性照顧，其中34周3例，極低出生體重兒6例，收到顯著的效果。本文筆者通過查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)和多年對早產(chǎn)兒的照顧經(jīng)驗(yàn)，對早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.發(fā)展性照顧的概念

1.1發(fā)展性照顧的定義

在20世紀(jì)80年代，發(fā)展性照顧就在澳大利亞、美國、臺灣等國家和地區(qū)興起，并將其成功應(yīng)用于新生兒護(hù)理體系中。經(jīng)過30多年的演變，發(fā)展性照顧在新生兒領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。其定義是通過對早產(chǎn)兒照顧方式和生存環(huán)境的干預(yù)，把不良刺激最小化，為早產(chǎn)兒打造適宜的生長環(huán)境，促進(jìn)生長發(fā)育，并取得生理活動和肢體活動之間的平衡性。研究[1]表明發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒智力發(fā)育、心理運(yùn)動發(fā)育、體格發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、胃腸道發(fā)育等都有促進(jìn)作用，且能夠降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和呼吸暫停并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2發(fā)展性照顧的基本理念

早產(chǎn)兒各種后遺癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。如何減少并發(fā)癥，促進(jìn)早產(chǎn)兒腦發(fā)育，改善遠(yuǎn)期預(yù)后是目前最關(guān)鍵的問題。因此現(xiàn)代新生兒的護(hù)理理念從單純救治患兒轉(zhuǎn)向發(fā)展性照顧，并同時(shí)關(guān)注早期急救和改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式。此理念認(rèn)為早產(chǎn)兒大腦的塑造跟生活的環(huán)境密切相關(guān)，積極主動改善外界不利的環(huán)境因素，關(guān)注患兒個(gè)體行為以及早期教育等護(hù)理措施符合人類生長發(fā)育基本規(guī)律，能提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

2.早產(chǎn)兒為什么需發(fā)展性照顧？

為什么需要發(fā)展性照顧？第一，我們首先要了解新生兒的生長發(fā)育規(guī)律，以及宮內(nèi)宮外的環(huán)境差異對早產(chǎn)兒的影響，早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間較正常新生兒短，各器官發(fā)育未完善，免疫力低下，不能適應(yīng)周圍環(huán)境，容易出現(xiàn)的并發(fā)癥有：新生兒急性呼吸窘迫綜合征、病理性黃疸、新生兒肺炎等，病死率較高，又因早產(chǎn)兒在腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期離開了適宜生長的宮內(nèi)環(huán)境：子宮的包裹、恒定的溫度、羊水的滋養(yǎng)、幽暗的環(huán)境和微弱的聲音，來到宮外：冰冷、明亮、噪音分貝高的INCU環(huán)境中。早產(chǎn)打破了大腦發(fā)育的正常步驟，腦細(xì)胞的發(fā)育、神經(jīng)突觸、髓鞘的形成都受到了極大的影響，加上外環(huán)境中的不良刺激引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。NICU的各種檢查，侵入性操作，噪音，強(qiáng)光多為不良刺激，可造成血氧飽和度下降、心率、血壓升高和生理狀態(tài)不穩(wěn)定，且可影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。第二，發(fā)展性照顧的優(yōu)勢：（1）模擬母體子宮環(huán)境，可有效降低不良刺激對早產(chǎn)兒的影響，提高早產(chǎn)兒的安全感，幫助早產(chǎn)兒盡快適應(yīng)外部環(huán)境、平穩(wěn)過渡。（2）使患兒的不良情緒降低，促進(jìn)胃腸激素的分泌，加強(qiáng)消化吸收功能，預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，使體重恢復(fù)正常。（3）提倡盡早吸吮，從而使早產(chǎn)兒盡快健康成長。（4）減少光線和聲音對早產(chǎn)兒的刺激，使其如同子宮的安靜、幽暗環(huán)境中治療護(hù)理，有利于發(fā)育。（5）提倡減少操作和操作集中進(jìn)行，緩解患兒的緊張應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的并發(fā)癥。（6）幫助父母，及時(shí)轉(zhuǎn)變身為父母的角色，增加親子關(guān)系，學(xué)會出院后照顧早產(chǎn)兒的技能，增加家庭和睦。

3.發(fā)展性照顧的措施：

3.1模擬子宮環(huán)境，保持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定

早產(chǎn)兒身體各項(xiàng)指標(biāo)都沒有達(dá)到正常值，皮下棕色脂肪少，產(chǎn)熱不足以維持機(jī)體生長代謝的需要，除了常規(guī)保暖，把早產(chǎn)兒放入暖箱中保暖，每日根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、體溫調(diào)節(jié)暖箱的溫度，維持早產(chǎn)兒的體溫為肛溫37℃，皮膚溫度為36.5℃左右，同時(shí)暖箱內(nèi)的濕度在60%左右。新生兒病房的醫(yī)護(hù)人員要做好手衛(wèi)生，接觸病人前后要洗手，暖箱每日用安多福消毒，使用一周要終末消毒，水箱的滅菌注射用水每天更換，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。在患兒出院前要教給父母家庭護(hù)理方法，維持正常體溫，沒有保暖條件的可以把早產(chǎn)兒放在父母的胸前保暖，實(shí)施“袋鼠式”護(hù)理，但要預(yù)防因疏忽導(dǎo)致口鼻堵塞后窒息死亡。

3.2“鳥巢式”護(hù)理

鳥巢式護(hù)理就是為早產(chǎn)兒打造一個(gè)類似母親子宮的自然環(huán)境，保證患兒處在適中溫度環(huán)境中。在暖箱里，采用清潔消毒的柔軟純棉的兒童大浴巾或包被按對角折疊，滾筒式卷成類似于鳥巢的形狀，并調(diào)節(jié)暖箱的溫度，將早產(chǎn)兒穿單衣按功能體位放置小鳥窩里，讓早產(chǎn)兒的肢體可以與浴巾充分接觸，減少肢體外展，與新生兒在母體子宮里的觸覺刺激類似，這種方法即適宜保暖，又增加了安全、舒適、溫暖感覺，還可以起到固定體位和撫摸的作用，減少能量消耗和增加體重，并根據(jù)每個(gè)患兒的具體情況，仰臥位、俯臥位、半臥位三種體位隨時(shí)交替，給予最舒適的生理體位，進(jìn)食后30分鐘采取右側(cè)臥位，減少呼吸困難，胃腸道反流，溢乳等并發(fā)癥，保證患兒充足的睡眠。

3.3減少聲音、光線刺激

由于早產(chǎn)兒感覺神經(jīng)系統(tǒng)比較敏感且脆弱，有研究證實(shí)：長時(shí)間光照會增加早產(chǎn)兒的活動，減少睡眠時(shí)間。要盡量減少新生兒病房的光線和聲音對早產(chǎn)兒的危害，通過調(diào)節(jié)燈光強(qiáng)度區(qū)分晝夜，在暖箱上蓋一層罩布，調(diào)暗室內(nèi)光線，模仿黑夜;拿掉暖箱上的罩布，適當(dāng)調(diào)亮燈光，模仿白天;白天與黑夜交替。光線不能直接照射患兒的眼睛。通過調(diào)的各種儀器設(shè)備的聲音，避免高分貝噪音刺激，醫(yī)護(hù)人員做到輕聲交談，走路輕，操作輕，關(guān)門輕，為早產(chǎn)兒提供一個(gè)相對安靜的環(huán)境。對家屬進(jìn)行健康宣教，讓家屬了解聲、光刺激對早產(chǎn)兒的危害，以便家屬能做好早產(chǎn)兒出院后的延續(xù)護(hù)理和家庭保健。

3.4減少疼痛刺激

我們科的護(hù)士們，苦練小兒靜脈穿刺術(shù)的基本功，基本做到一針見血，避免反復(fù)穿刺造成早產(chǎn)兒不必要的痛苦，各種治療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，各種操作前都先溫柔地喚醒或撫摸患兒，不要突然驚醒患兒，讓患兒做好充分的心理準(zhǔn)備[2]。減少侵襲性操作，操作時(shí)輕聲細(xì)語的與患兒交流，注意眼神交流，減輕患兒恐懼感。另外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在侵襲性操作前2min給予嬰幼兒喂10%的葡萄糖水可使疼痛減輕。

3.5非營養(yǎng)性吸吮

新生兒出生后給予非營養(yǎng)性吸吮和覓食反射的最佳時(shí)機(jī)在生后2小時(shí)內(nèi)。選用無孔的安慰奶嘴放在嬰兒的口中，訓(xùn)練患兒的吸吮能力，每次10分鐘，每天6～8次。非營養(yǎng)性吸吮可以使嬰兒得到口腔滿足感，從而達(dá)到安撫寶寶的情緒，增加胃腸道生長發(fā)育。在進(jìn)行侵入性操作前，給予非營養(yǎng)性吸吮可以減輕疼痛。

3.6合理喂養(yǎng)

早產(chǎn)兒消化功能不足，胃腸動力弱，喂養(yǎng)非常困難，如果處理不當(dāng)可能會造成喂養(yǎng)不耐受等嚴(yán)重后果，首先要掌握喂奶的時(shí)機(jī)。早期盡量微量喂養(yǎng)，盡快建立腸道菌群，減少喂養(yǎng)不耐受。陶雅琴，張小莉等證實(shí)對早產(chǎn)兒進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)，可有效改善生活質(zhì)量，糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，減少并發(fā)癥的發(fā)生。早產(chǎn)兒一般在出生后6-12h時(shí)就有吸吮吞咽動作，即可給予早期微量喂養(yǎng)。喂奶的方式首選經(jīng)口喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)富含有各種免疫因子、蛋白質(zhì)、脂肪、激素等營養(yǎng)素，能滿足嬰兒生長發(fā)育的需要。在早產(chǎn)兒沒有母乳喂養(yǎng)條件時(shí)，張玲等認(rèn)為深度水解蛋白配方奶可以改善早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀態(tài)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，可作為的早產(chǎn)兒早期代乳品。奶量要根據(jù)早產(chǎn)兒的日齡、體重、耐受力及喂奶后不發(fā)生胃潴留為準(zhǔn)。喂奶后給予右側(cè)臥位，可有效防止溢奶，改善胃腸功能，減少腹脹，促進(jìn)體重增加。對吞咽不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，為了滿足患兒生長發(fā)育的需要，則需要用滴管或鼻飼喂養(yǎng)。

3.7撫觸護(hù)理

早產(chǎn)兒可能有皮膚饑渴，我們根據(jù)患兒的病情給撫觸護(hù)理。清醒狀態(tài)下，洗澡后給予撫觸，避免在饑餓或進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，每次15～20分鐘，每日1～2次。護(hù)士在撫觸前做好手衛(wèi)生，保證室內(nèi)溫度在26～28度左右，手部涂嬰兒專用潤滑油，用溫暖的手輕柔地給嬰兒頭背部、腹部、四肢等皮膚進(jìn)行撫觸按摩，可以提高迷走神經(jīng)的緊張度，從而刺激多種激素等的分泌，以促進(jìn)其生長發(fā)育，胃腸道功能和提高免疫力。

3.8提供定時(shí)的探視和健康教育

當(dāng)前，我國的現(xiàn)狀是早產(chǎn)兒出生后即送往新生兒監(jiān)護(hù)室。由于早產(chǎn)兒體質(zhì)差，免疫力低下，易發(fā)生各種感染，為了控制院內(nèi)感染的發(fā)生，新生兒病房采取封閉式管理，導(dǎo)致患兒和父母分離產(chǎn)生恐懼，焦慮不安情緒。父母因?qū)W歷和家庭背景不同，對疾病的認(rèn)知也不同。為了穩(wěn)定父母的情緒，促進(jìn)患兒的生長發(fā)育，提供人性化護(hù)理，邀請父母參與到早產(chǎn)兒的照顧中，條件允許的可以讓父母擁抱、撫摸患兒，讓媽媽給患兒哺乳，并指導(dǎo)父母照顧寶寶的技能：正確的喂奶技巧，更換尿布，擺放嬰兒體位，臍部護(hù)理，沐浴等，幫助父母成功轉(zhuǎn)換角色。

4.小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，生命支持技術(shù)廣泛運(yùn)用于新生兒臨床護(hù)理中，早產(chǎn)兒存活率提高，但早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量、遠(yuǎn)期預(yù)后仍然是現(xiàn)階段一線需要重點(diǎn)思考的問題。研究表明，發(fā)展性照顧護(hù)理應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，能減少早產(chǎn)兒的住院和治療時(shí)間[4]，維持正常生理指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得較好的療法。發(fā)展性照顧護(hù)理的核心是以患兒為中心，通過消除環(huán)境中的不利因素，為早產(chǎn)兒提供一個(gè)溫暖，舒適的類似母體子宮的環(huán)境，維持早產(chǎn)兒正常的體溫;通過人為的調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，區(qū)分白天和黑夜;集中進(jìn)行各項(xiàng)操作，減少聲光刺激，保證患兒充分的睡眠使機(jī)體盡快恢復(fù)。為早產(chǎn)兒提供類似鳥巢的體位支持，促進(jìn)身體屈曲和伸展平衡，提高早產(chǎn)兒的邊界感和安全感，還可以減少因外界環(huán)境因素的改變對早產(chǎn)兒呼吸的影響。通過撫摸和非營養(yǎng)性吸吮，可以使患兒心情愉快，利于生長。總之，發(fā)展性照顧護(hù)理模式可以促進(jìn)早產(chǎn)兒智力及神經(jīng)行為的發(fā)育，促進(jìn)生長發(fā)育，有效提高存活率和生活質(zhì)量。此外，早產(chǎn)兒研究局限在住院期間患兒，國內(nèi)家庭照顧方面的相關(guān)研究很少，有專家提出出院后采用分類分級管理能改善患兒預(yù)后，提出新生兒個(gè)體化發(fā)展照顧及評估程序關(guān)注的重點(diǎn)是早產(chǎn)兒的個(gè)性特征及其家庭照顧。發(fā)展性照顧護(hù)理在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為未來醫(yī)學(xué)和護(hù)理工作的開展提供了發(fā)展的方向。

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第一作者：張娜靜，女，大專，兒科副主任護(hù)師，兒科護(hù)士長。

歙縣人民醫(yī)院兒科 245200