經(jīng)皮肝穿刺膽道引流圍術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展

許穎璐 譚靜燕

摘要：目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 研究經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的文獻(xiàn)日漸增多，現(xiàn)從PTCD的護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防及健康教育和出院指導(dǎo)進(jìn)行綜述，為PTCD圍手術(shù)期護(hù)理研究提供思路和借鑒。結(jié)論 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是一種安全有效的治療手段，通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù);圍手術(shù)期;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-221-02

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是目前解決梗阻性黃疸的重要治療手段[1]。該引流術(shù)不僅可以解除膽道梗阻、有效消退黃疸，而且對(duì)惡性腫瘤引起的黃疸但不可手術(shù)者，能延長(zhǎng)患者的壽命和提高生活質(zhì)量[2]，已作為晚期惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療的一種常用手段[3]。盡管PTCD是一種非血管微創(chuàng)手術(shù)，但由于患者術(shù)后需很長(zhǎng)的一段時(shí)間攜帶引流管，給其生活帶來(lái)了很大的不便[4]，因此良好的圍術(shù)期護(hù)理是保證治療順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的有效措施。本文檢索了大量文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)PTCD的護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、健康教育和出院指導(dǎo)三方面進(jìn)行歸納總結(jié)，綜述如下。

1PTCD的護(hù)理要點(diǎn)

1.1術(shù)前護(hù)理

1.1.1皮膚護(hù)理 惡性梗阻性黃疸患者膽紅素水平較高，皮膚上有膽鹽沉積，瘙癢明顯，部分患者甚至因抓撓皮膚導(dǎo)致皮膚感染破潰[5]。因此應(yīng)指導(dǎo)患者溫水清潔皮膚后涂抹適量潤(rùn)膚露，緩解皮膚干燥瘙癢;勤換衣褲，勤剪指甲，避免抓破皮膚;指導(dǎo)患者避免使用刺激性強(qiáng)的沐浴用品;若皮膚瘙癢明顯可用爐甘石洗劑擦拭止癢或口服抗過(guò)敏藥物[6]。

1.1.2心理護(hù)理 向患者及其家屬做好解釋工作，講解PTCD手術(shù)原理、方法、注意事項(xiàng)及安全性等[7]，列舉成功治療的病例，消除患者的恐懼、悲觀心理[8]。告知患者術(shù)前保證充分的睡眠，過(guò)度緊張的患者可給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，影像學(xué)檢查如B超、核磁、MRCP等，確定梗阻部位，告知患者術(shù)前禁食6～8h。

1.2術(shù)后護(hù)理

1.2.1一般護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息24h[9]，待病情穩(wěn)定逐步增加活動(dòng)量并鼓勵(lì)下床活動(dòng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、血尿淀粉酶及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察皮膚鞏膜黃染消退情況、腹部癥狀體征及大小便顏色等。術(shù)后予禁食，待血淀粉酶檢查結(jié)果正常，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀后改低脂高蛋白流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者少量多餐[10]。

1.2.2引流管護(hù)理 術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、阻塞，必要時(shí)定期沖洗引流管。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，正常膽汁呈棕黃色，每日正常引流量約500～800ml[11]，一般不少于150ml。引流袋需始終保持在引流管口以下位置，每日更換引流袋并保持引流管周?chē)つw干燥。反復(fù)叮囑患者避免劇烈咳嗽、用力排便等引起腹壓驟升誘發(fā)膽汁或腹腔積液沿引流管滲漏[12]。及時(shí)傾倒引流液，以免液體反流引起感染，或重力過(guò)大將PTCD引流管牽拉脫出[13]。

1.2.3疼痛護(hù)理 幫助患者取舒適臥位，告知患者疼痛時(shí)不必過(guò)于緊張。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保證患者能得到良好休息。采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛，對(duì)評(píng)分≥4分的患者遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療[14]。

2并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.1膽道感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素抗感染[15]，觀察患者有無(wú)腹痛、高熱以及寒戰(zhàn)等膽道感染表現(xiàn)。避免引流管膽汁逆流，確保穿刺位置的敷料清潔干燥[16]。

2.2膽汁性腹膜炎：妥善固定引流管并保持引流通暢，注意觀察傷口的滲液情況，做好管路護(hù)理能極大地降低膽漏的發(fā)生，若引流量過(guò)少或過(guò)多，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者腹部體征的觀察，觸診患者有無(wú)肌緊張、壓痛及反跳痛，若患者有腹脹、惡心、嘔吐、劇烈腹痛、發(fā)熱，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3膽道出血：觀察引流液顏色（2h引出血性液>100ml為膽道出血[17]）及糞便顏色，觀察有無(wú)脈壓差縮小、血壓下降、腹痛、腹脹等出血跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，給予患者心理安慰。

2.4膽道支架移位、脫落：觀察患者黃疸癥狀有無(wú)逐漸加重，膽汁引流是否通暢。

2.5預(yù)防非計(jì)劃性拔管：妥善固定導(dǎo)管，采用雙重固定法[13]。

2.5.1引流管固定器的固定 采用一次性引流管固定器，將PTCD引流管中上段依次穿過(guò)引流管固定器的固定貼、簡(jiǎn)易鎖扣、透明固定盤(pán)、無(wú)菌棉墊，適當(dāng)調(diào)整固定器位置，撕去固定貼的保護(hù)紙，平整地粘貼在PTCD引流管口的正下方腹壁，使患者站立時(shí)PTCD管道始終保持重力引流通暢。

2.5.2造口袋的固定 由于中晚期惡性梗阻性黃疸患者多有營(yíng)養(yǎng)不良、血漿白蛋白降低等情況，加之行PTCD前后需要大量輸入液體保肝治療，循環(huán)血容量增加，易導(dǎo)致PTCD管周?chē)鷿B漏，影響PTCD管的固定，為此，我們將造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式?；颊呷∮覀?cè)半臥位，用生理鹽水清潔PTCD管周皮膚后，均勻撒上造口護(hù)膚粉，用無(wú)菌棉簽除去多余浮粉，再涂抹液體皮膚保護(hù)膜，接著根據(jù)PTCD管徑裁剪[13]。再在造口袋靠上部位剪一小孔，使PTCD管剛好能通過(guò)，并在穿出部位用扎線緊緊捆牢，以防止造口袋由于收集較多的滲漏液，將PTCD管牽拉帶出。

3健康教育與出院指導(dǎo)

治療期間應(yīng)該讓患者充分意識(shí)到重視相應(yīng)護(hù)理措施并積極配合治療的重要性[18]，做好健康教育，教會(huì)患者自我病情的監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染的注意事項(xiàng);指導(dǎo)患者選擇低脂、高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素易消化軟食，忌油膩食物及飽食;指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，避免過(guò)度勞累。術(shù)后造影檢查引流通暢，黃疸消退，病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)門(mén)診治療。對(duì)于永久性引流者出院前應(yīng)教會(huì)患者及家屬正確沖洗及護(hù)理引流管的方法[19]，做好患者的安撫工作，保持心情愉悅，注意休息。出院后1個(gè)月復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)引流液減少或顏色變化，脫管或突發(fā)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀及時(shí)來(lái)院就診[20]。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的治療手段[21]，圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)非常重要。通過(guò)PTCD患者圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，做好健康指導(dǎo)，切實(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。

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作者簡(jiǎn)介：許穎璐，女，江蘇蘇州，1992.09.09，本科，護(hù)理，江蘇盛澤醫(yī)院，護(hù)師。

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