乳腺癌根治術(shù)后特定射野固定鎢門分野靜態(tài)IMRT與VMAT的臨床劑量學(xué)評(píng)估

中國人民解放軍總醫(yī)院 第一醫(yī)學(xué)中心放療科，北京 100853

引言

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分[1]；開展根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療可以有效降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)概率。乳腺癌改良根治術(shù)后的放療靶區(qū)主要沿著胸壁，形狀為不規(guī)則弧形，常規(guī)切線照射通常會(huì)把胸壁內(nèi)側(cè)正常肺組織包括在內(nèi)，導(dǎo)致肺受照體積大幅增加；對(duì)于中晚期患者手術(shù)后通常需要對(duì)鎖骨上下淋巴引流區(qū)和胸壁內(nèi)乳區(qū)進(jìn)行輔助放療。放療過程中不良反應(yīng)的降低主要依賴于所采用的放療技術(shù)及設(shè)計(jì)策略。不同學(xué)者所采用的治療手段[2]及固定野調(diào)強(qiáng)的射野數(shù)與布野角度也不盡相同[3]，并進(jìn)行了廣泛的劑量學(xué)比較[4]。固定鎢門技術(shù)調(diào)強(qiáng)放療可以限定射野范圍[5]，使某些照射野作用于特定的治療區(qū)域，以獲得更好的劑量分布[6]，將其運(yùn)用到鎢門跟隨計(jì)劃中，相互結(jié)合可以降低乳腺癌患者放療過程中肺和心臟等正常器官的所受劑量。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）是調(diào)強(qiáng)放療的一種高級(jí)形式，其特點(diǎn)是機(jī)架在弧形線上連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，多葉準(zhǔn)直器（Multi-Leaf Collimator，MLC）連續(xù)運(yùn)動(dòng)對(duì)射束的強(qiáng)度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，相比于常規(guī)調(diào)強(qiáng)，在提高靶區(qū)適形度的同時(shí)治療速度也提高了數(shù)倍。對(duì)于乳腺癌患者，VMAT技術(shù)能獲得更好的靶區(qū)覆蓋度及劑量均勻性[7]，但同時(shí)也會(huì)造成健側(cè)肺、健側(cè)乳腺和心臟的平均劑量一定程度增加及低劑量范圍擴(kuò)大[8-9]。

本研究通過對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌根治術(shù)后患者分別設(shè)計(jì)特定射野固定鎢門IMRT計(jì)劃與VMAT計(jì)劃，其中IMRT計(jì)劃中特定射野對(duì)鎖骨上區(qū)與胸壁區(qū)分別采用固定鎢門技術(shù)進(jìn)行照射，用于在最大程度保護(hù)患側(cè)肺組織的前提下更好地提高靶區(qū)劑量。從靶區(qū)劑量分布及心臟、肺等危及器官受照劑量體積等方面比較兩種計(jì)劃優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為臨床優(yōu)選提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取24例在我院接受治療的同一主診組中鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌根治術(shù)后放療患者，右側(cè)：12例，左側(cè)：12例?；颊吣挲g32～87歲，中位年齡為47歲。

1.2 定位掃描

患者躺于乳腺托架，仰臥位雙上肢外展上舉，具體角度根據(jù)患者身體狀況而定，在自由呼吸狀態(tài)下采用Siemens大孔徑CT（Siemens SOMATOM）實(shí)施CT掃描，層厚為5 mm，分辨率為512×512。掃描范圍一般從中頸至膈下。

1.3 靶區(qū)及重要器官定義

將掃描所得圖像以DICOM RT格式傳輸至Pinnacle3 9.10計(jì)劃系統(tǒng)。由主診組醫(yī)生勾畫靶區(qū)（CTV：胸壁及鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)，不超出皮下3 mm）及危及器官（左、右肺；心臟；脊髓；食管；健側(cè)乳腺；皮膚：皮下3 mm）：

1.4 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)

利用Pinnacle3 9.10計(jì)劃系統(tǒng)，基于瓦里安ix 5230加速器分別設(shè)計(jì)靜態(tài)調(diào)強(qiáng)及容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，選擇6 MV X線，默認(rèn)劑量率600 MU/min；CTV處方劑量為50 Gy/25f，通過計(jì)劃優(yōu)化使95%處方劑量包繞95%靶區(qū)體積。危及器官限量如下：患側(cè)肺V20＜25%；健側(cè)肺V5＜15%；心臟V30＜10% ；脊髓 Dmax≤ 35 Gy；食管 Dmax≤ 50 Gy；健側(cè)乳腺Dmax≤7 Gy或V7≤2%；45Gy劑量線緊貼患側(cè)肺外緣。

靜態(tài)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)通常采用6個(gè)主射野50個(gè)子野，最大子野面積為10 cm2，最小子野MUs為10。左側(cè)乳腺各射野機(jī)架角度通常為172°、160°、135°、110°、10°及300°；其中172°及160°射野采用固定鎢門技術(shù)（172°的射野范圍為鎖骨上靶區(qū)，機(jī)頭角度為0°；160°的射野范圍為胸壁靶區(qū)機(jī)頭角度通常為85°）；右側(cè)乳腺各射野機(jī)架角度通常為 55°、355°、250°、220°、200°、190° ；其中200°及190°射野采用固定鎢門技術(shù)（200°的射野范圍為胸壁靶區(qū)，機(jī)頭角度通常為103°；190°的射野范圍為鎖骨上靶區(qū)，機(jī)頭角度為0）。各射野具體角度根據(jù)靶區(qū)形狀可進(jìn)行細(xì)微的調(diào)整。

容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃采用2個(gè)半弧設(shè)計(jì)，射野機(jī)架角度范圍：左側(cè)乳腺通常為179.9°～300°和300°～179.9°；右側(cè)乳腺通常為180.1°～65°和65°～180.1°。各射野機(jī)頭角度及X方向鎢門寬度根據(jù)靶區(qū)形狀進(jìn)行合理調(diào)整。

1.5 劑量參數(shù)評(píng)估

（1）靶區(qū)的最大劑量（Dmax）、最小劑量（Dmin）、平均劑 量（Dmean）、CTV95%、CTV100%、CTV105%、HI和 CI[10]以及機(jī)器跳數(shù)（Monitor Unit，MU）。HI=D5%/D95%，其中D5%為5%靶區(qū)體積所受到的照射劑量，D95%為95%靶區(qū)體積所受到的照射劑量；HI越接近1則靶區(qū)的劑量越均勻。

其中Vt.ref為參考等劑量線所包繞的靶區(qū)體積，Vt為靶區(qū)體積，Vref是參考等劑量線包繞的總體積。CI值介于0～1之間，越接近于1，表示劑量分布適形度越好。

（2）危及器官主要包括Dmax、Dmin、Dmean、D2%、D50%以及Vx。

1.6 計(jì)劃驗(yàn)證

在計(jì)劃系統(tǒng)中將各患者計(jì)劃導(dǎo)入至ArcCHECK的CT圖像序列中進(jìn)行劑量計(jì)算并導(dǎo)出RP及RD文件；在加速器上完成實(shí)際劑量測量；利用SNC Patient驗(yàn)證分析軟件按照3%/3 mm/TH：10的γ分析標(biāo)準(zhǔn)對(duì)導(dǎo)出注量圖與實(shí)際測量結(jié)果進(jìn)行定量對(duì)比評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 17.0軟件，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，α＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量參數(shù)

對(duì)于靶區(qū)CTV：VMAT計(jì)劃的Dmax均小于IMRT計(jì)劃，但只有左側(cè)乳腺癌的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HI與CI：無論左側(cè)還是右側(cè)乳腺癌，VMAT計(jì)劃均優(yōu)于IMRT計(jì)劃（P＜0.05）。VMAT計(jì)劃中CTV接受處方劑量的95%、100%及105%的體積相對(duì)于IMRT計(jì)劃均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果如表1所示。

表1 乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)比較(±s)

表1 乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)比較(±s)

靶區(qū) 組別 Dmax/Gy Dmin/Gy Dmean/Gy HI CI CTV95% CTV100% CTV105%左側(cè)IMRT 59.05±1.76 36.65±2.63 52.75±0.25 1.12±0.02 0.62±0.04 98.82±0.41 93.01±1.48 56.76±4.81 VMAT 57.44±0.72 36.53±3.40 52.84±0.21 1.11±0.01 0.76±0.04 99.25±0.40 94.41±1.17 61.94±4.70 t 值 2.68 0.11 -0.90 2.52 -9.69 -2.92 -2.76 -2.40 P 值 0.031 0.912 0.397 0.040 ＜0.001 0.022 0.028 0.048右側(cè)IMRT 58.00±1.14 31.43±3.45 52.60±0.18 1.11±0.01 0.63±0.02 98.77±0.70 93.68±1.26 55.28±5.03 VMAT 57.55±0.59 36.58±4.02 52.91±0.23 1.10±0.01 0.77±0.03 99.38±0.45 95.08±1.59 63.96±6.09 t 值 1.04 -3.08 -2.88 3.12 -12.36 -3.94 -3.87 -3.01 P 值 0.333 0.018 0.024 0.017 ＜0.001 0.006 0.006 0.020

2.2 危及器官劑量體積參數(shù)比較

在健側(cè)肺受照劑量體積參數(shù)比較中：對(duì)于左側(cè)乳腺癌患者，V2、V3、V5等低劑量區(qū)體積參數(shù)，VMAT計(jì)劃均高于IMRT計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而V10及以上的體積參數(shù)VMAT計(jì)劃均低于IMRT計(jì)劃，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右側(cè)乳腺癌患者，VMAT計(jì)劃各體積參數(shù)Vx均顯著高于IMRT計(jì)劃。

對(duì)于患側(cè)肺組織，VMAT計(jì)劃的V2及V3等低劑量區(qū)相對(duì)于IMRT計(jì)劃具有不同程度的增加，尤其是右側(cè)乳腺癌患者則具有顯著增加（P＜0.05）；而V10以上的高劑量區(qū)體積參數(shù)VMAT計(jì)劃顯著低于IMRT計(jì)劃（P＜0.05）。

心臟的受照劑量體積比較中，左側(cè)乳腺癌患者VMAT計(jì)劃V5及以上各體積參數(shù)均低于IMRT計(jì)劃；而右側(cè)乳腺癌患者心臟各劑量體積參數(shù)：VMAT計(jì)劃均高于IMRT計(jì)劃。食管的V5～V40等參數(shù)VMAT計(jì)劃均低于IMRT計(jì)劃，而右側(cè)乳腺癌患者的食管V2及V3等劑量區(qū)參數(shù)則呈現(xiàn)相反趨勢。對(duì)于健側(cè)乳腺各參數(shù)：與Dmax及V7及以上的體積參數(shù)不同，Dmin、Dmean及V2～V5等參數(shù)VMAT計(jì)劃均高于IMRT計(jì)劃。對(duì)于脊髓的Dmax、VMAT計(jì)劃均顯著低于IMRT計(jì)劃。具體數(shù)值如表2～3所示。

表2 左側(cè)乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中危及器官的劑量學(xué)統(tǒng)計(jì)評(píng)估(±s)

表2 左側(cè)乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中危及器官的劑量學(xué)統(tǒng)計(jì)評(píng)估(±s)

靶區(qū) 組別 Dmax/Gy Dmin/Gy Dmean/Gy V2 V3 V5 V7 V10 V20 V30 V40 V50 0.37 VMAT 55.36±0.54 IMRT 55.70±0.46 1.5 8.51.0 0.50 2±13.78±0.80 93.48±9.23 86.02±12.00 65.05±8.83 - 40.01±3.06 24.81±1.21 16.51±1.521.33 2±9±左側(cè)肺1.07.10.7 0.28 t 值 1.23 3.05 5.10 -1.62 -0.80 3.25 - 4.72 7.03 9.87 3.48 2.00 P 值 0.258 0.019 0.001 0.149 0.449 0.014 - 0.002 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.086 0.56 7±12.14±0.80 98.85±1.01 90.05±6.81 55.58±3.43 - 33.42±1.32 20.31±2.29 13.28±2.131.46 4±4±IMRT 27.73±10.88 0.1 0.0 1.75.50.0 0.06 6±0.28 0±25.17±7.12 13.50±4.192.08 - 1.04±5±0.610.14 9±0.03 0 0 1±右側(cè)肺VMAT 24.02±11.56 0.4 3±0.19 0±0.59 2.755.55±19.93 33.29±13.61 10.30±3.80 - 0.6 9±0.45 4±0.08 0.0 1±00.0.02 0 0 t 值 1.44 -5.12 -4.07 -3.79 -3.83 -2.75 - 1.33 1.36 0.37 1.00 -P 值 0.194 0.001 0.005 0.007 0.006 0.029 - 0.224 0.216 0.725 0.351 -0.29 VMAT 47.98±9.68 IMRT 49.75±6.34 1.2 5.82.00.1 0.26 1±13.21±2.93 96.63±3.62 91.54±5.40 82.00±8.87 - 56.74±14.03 18.95±12.083.91 6±1.80 3±9±心臟2.43.91.20.0 0.09 t 值 1.15 -3.01 4.15 -0.99 -0.68 1.36 - 4.12 2.88 2.80 3.38 1.17 P 值 0.290 0.020 0.004 0.357 0.520 0.215 - 0.004 0.024 0.027 0.012 0.280 1.15 9±10.30±2.26 98.49±2.52 94.14±7.31 75.08±10.15 - 35.85±15.48 10.49±6.152.96 0±1.32 7±8±IMRT 45.47±4.77 6.5 3.8 4.00 5±16.56±4.45 100.00±0 99.78±0.61 97.31±4.89 - 65.30±25.09 28.15±16.42 15.68±8.163.38 0 2±食管VMAT 44.78±4.45 3.6 8.31.5 1.93 1±13.18±4.07 99.17±1.63 92.95±14.01 85.78±20.05 - 50.50±24.03 20.53±8.657.31 9±1.79 0 2±t 值 0.79 2.37 4.52 1.44 1.44 1.97 - 2.61 2.32 3.92 2.13 -P 值 0.457 0.049 0.003 0.193 0.193 0.089 - 0.035 0.054 0.006 0.071 -IMRT 17.72±4.86 0.0 6±0.03 1.7 3±0.46 30.27±11.94 16.78±8.80 6.7 8±5.27 1.7 9±1.41 0.3 3±0.37 0.0 1±0.02 0 0 0右側(cè)乳腺VMAT 11.26±3.25 0.12.47.40.50.0 0.07 4±0.55 9±54.16±14.66 33.08±14.846.71 8±050 5±0.03 0 0 0 0 1±t 值 4.72 -3.75 -3.80 -4.08 -3.12 -0.26 2.70 2.41 1.00 - - -P 值 0.002 0.007 0.007 0.005 0.017 0.803 0.031 0.047 0.351 - - -3.37 - - - - - - - - -VMAT 16.28±6.79 IMRT 32.48±1.82 1.0 0.87 8±10.73±脊髓2.78 - - - - - - - - -t 值 7.44 2.93 13.18 - - - - - - - - -P值 ＜0.001 0.022 ＜0.001 - - - - - - - - -0.4 0.39 5±5.35±

表3 右側(cè)乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中危及器官的劑量學(xué)統(tǒng)計(jì)評(píng)估(±s)

表3 右側(cè)乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中危及器官的劑量學(xué)統(tǒng)計(jì)評(píng)估(±s)

靶區(qū) 組別 Dmax/GyDmin/GyDmean/Gy V2 V3 V5 V10 V20 V30 V40 V50 IMRT 11.14±4.55 0.15±0.05 0.84±0.12 7.75±1.88 2.24±1.18 0.36±0.34 - 0.02±0.03 0 0 0 0左側(cè)肺VMAT 15.10±3.61 0.49±0.24 2.52±0.55 51.16±24.26 30.12±14.58 8.39±2.74 - 0.46±0.35 0 0 0 0 t 值 -2.19 -4.22 -8.68 -4.93 -5.32 -8.23 - -3.83 - - - -P 值 0.065 0.004 ＜0.001 0.002 0.001 ＜0.001 - 0.006 - - - -1.03±0.52 VMAT 55.00±1.26 IMRT 54.78±0.69 1.22±0.48 13.78±0.55 93.84±5.34 85.08±5.73 61.57±5.02 - 38.57±3.38 24.86±1.62 17.30±1.43 9.87±1.27右側(cè)肺0.60±0.45 t 值 -0.45 -0.29 6.45 -2.80 -4.36 2.30 - 4.42 7.91 9.44 5.29 3.42 P 值 0.667 0.779 ＜0.001 0.027 0.003 0.055 - 0.003 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.011 1.27±0.67 12.43±0.55 98.64±1.13 92.44±3.80 58.14±3.81 - 34.09±2.09 21.11±1.59 13.77±1.29 7.16±1.04 IMRT 21.41±6.25 0.39±0.14 4.08±0.90 47.92±10.79 36.47±6.38 30.33±5.83 - 11.94±5.84 1.07±2.96 0.09±0.24 0 0心臟VMAT 28.46±13.17 1.17±0.61 5.72±2.22 82.68±14.03 64.24±21.09 41.35±18.54 - 13.15±11.08 2.83±4.04 0.76±1.12 0.07±0.12 0 t 值 -1.27 -3.63 -1.77 -4.58 -3.09 -1.48 - -0.24 -0.89 -1.58 -1.52 -P 值 0.244 0.008 0.120 0.003 0.018 0.183 - 0.821 0.405 0.158 0.172 -IMRT 44.84±3.14 0.85±0.51 9.43±1.74 78.14±14.93 71.73±15.38 57.64±15.54 - 25.69±11.46 15.11±3.49 8.08±4.27 1.56±1.64 0食管VMAT 40.92±3.26 1.62±1.00 8.28±1.84 92.78±5.43 78.08±19.97 50.47±14.40 - 23.97±6.68 10.36±5.30 3.29±2.62 0.15±0.26 0 t 值 2.40 -2.63 2.10 -2.94 -0.70 1.02 - 0.56 3.26 3.18 2.25 -P 值 0.047 0.034 0.074 0.022 0.508 0.340 - 0.592 0.014 0.016 0.059 -IMRT 16.91±4.55 0.04±0.02 1.16±0.14 17.54±2.95 8.59±3.07 2.99±1.94 0.91±0.97 0.14±0.23 0 0 0 0左側(cè)乳腺VMAT 10.39±1.66 0.18±0.10 2.61±0.59 61.99±20.43 35.73±12.64 6.51±3.48 0.43±0.34 0.01±0.01 0 0 0 0 t 值 3.68 -4.73 -6.88 -5.95 -5.79 -2.72 1.67 1.71 1.00 - - -P 值 0.008 0.002 ＜0.001 0.001 0.001 0.030 0.138 0.130 0.351 - - -IMRT 31.95±1.43 0.67±0.65 8.15±1.20 - - - - - - - - -脊髓VMAT 17.18±6.15 0.46±0.47 5.30±2.02 - - - - - - - - -t 值 6.60 1.96 4.86 - - - - - - - - -P 值 ＜0.001 0.090 0.002 - - - - - - - - -

2.3 機(jī)器跳數(shù)及模體驗(yàn)證通過率

無論是左側(cè)還是右側(cè)乳腺癌患者，其VMAT計(jì)劃的平均MUs少于IMRT計(jì)劃，尤其是對(duì)于左側(cè)乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.18，P＜0.05）；模體驗(yàn)證通過率均具有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.16、-5.00，P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果列于表4。

表4 乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)及模體驗(yàn)證通過率的比較(±s)

表4 乳腺癌患者靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)及模體驗(yàn)證通過率的比較(±s)

危及器官 組別 機(jī)器跳數(shù) 驗(yàn)證通過率/%左側(cè)IMRT 741.00±103.51 95.48±1.34 VMAT 584.38±74.05 97.29±1.45 t 值值 4.18 -3.16 P 0.004 0.016右側(cè)IMRT 666.50±58.21 96.35±0.82 VMAT 607.00±47.99 97.28±0.76 t 值 2.30 -5.00 P 值 0.055 0.002

3 討論

乳腺癌治療效果通常較好，絕大多數(shù)患者可長期生存，輻射致癌效應(yīng)越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，低劑量區(qū)體積的增加也逐漸引起關(guān)注[11]。相對(duì)于適形放療，多野調(diào)強(qiáng)放射治療在提高靶區(qū)適形度和均勻性的同時(shí)也增加了危及器官低量區(qū)照射體積[12]。本研究中兩種計(jì)劃的患側(cè)肺和心臟的V5均在40%以上，相對(duì)體積均較高。

對(duì)于放射治療可能引起的肺損傷主要與肺接受的平均劑量有關(guān)[13]，而肺的V5、V10、V20及V30等體積參數(shù)是預(yù)估放射性肺炎的重要判定指標(biāo)[14]。Yorke等[15]研究顯示，當(dāng)肺的V10大于50%時(shí)，肺部相關(guān)并發(fā)癥概率接近20%。本研究中的患側(cè)肺V10，VMAT計(jì)劃顯著低于固定鎢門IMRT計(jì)劃且均低于50%的標(biāo)準(zhǔn)。與靜態(tài)調(diào)強(qiáng)相比，VMAT計(jì)劃的肺、心臟的極低劑量區(qū)（V2、V3）的體積存在不同程度的增大，此研究結(jié)果與史玉靜等[16]的研究結(jié)果一致。Hamo等[17]研究顯示心臟的平均劑量及V30對(duì)心臟的放射毒性有重要指導(dǎo)意義；而V30值在10%以下，發(fā)生放射性心損傷的幾率明顯降低[18]。表2、3中的數(shù)據(jù)表明無論IMRT還是VMAT計(jì)劃心臟V30均低于6%，均能有效地保護(hù)心臟各項(xiàng)機(jī)能。本研究中對(duì)于左、右側(cè)乳腺癌患者分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，結(jié)果顯示右側(cè)乳腺放療計(jì)劃中心臟各指標(biāo)普遍低于左側(cè)乳腺癌計(jì)劃，V30平均值甚至低于1%。

乳腺患者治療過程中靶區(qū)位置會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化[19]，為了降低由次而造成的靶區(qū)漏照風(fēng)險(xiǎn)，本研究中兩種計(jì)劃設(shè)計(jì)方式均采用在PTV（CTV外放1 cm，且不進(jìn)入肺）的基礎(chǔ)上向胸前及患側(cè)方向各外放1 cm以生成PTV-H，并且在優(yōu)化時(shí)設(shè)定PTV-H的最小劑量為處方劑量，從而保證計(jì)劃優(yōu)化時(shí)各射野鎢門寬度及MLC按照PTV-H的范圍進(jìn)行展開，保證足夠的射野范圍；與Monaco計(jì)劃系統(tǒng)的Auto-Flash[20-21]射野邊界外放功能不同，此種方法只能將 MLC在靶區(qū)外的葉片外放，而不能保證所有子野均外放，因此對(duì)患者靶區(qū)位置精度要求更高。

VMAT計(jì)劃的平均MUs值相對(duì)較少，可以減少機(jī)器出束時(shí)間[22-23]，從而有效降低治療過程中的位置誤差；同時(shí)提高治療工作效率及加速器的利用率。本研究中無論是左側(cè)還是右側(cè)乳腺癌，VMAT計(jì)劃的模體驗(yàn)證通過率相對(duì)于IMRT計(jì)劃均具有顯著提升，IMRT計(jì)劃均選自臨床治療計(jì)劃，射野中心通常放置在參考中心點(diǎn)，考慮到實(shí)際治療過程中機(jī)架與患者之間的安全距離，其位置通?？拷w中線，從而造成射野偏中心，降低MLC調(diào)制能力；而VMAT計(jì)劃的射野中心選擇則是盡量靠近靶區(qū)中心，有效地減小射野鎢門最大橫向距離，保證葉片到位精度；并且大大地提高機(jī)架旋轉(zhuǎn)治療過程中MLC調(diào)制能力，最終使其驗(yàn)證通過率有不同程度的提升。

總之，對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后患者，特定射野固定鎢門IMRT計(jì)劃與VMAT計(jì)劃皆能滿足臨床需求，VMAT計(jì)劃比IMRT計(jì)劃具有更好靶區(qū)的適形度和均勻性；減少了肺組織等危及器官高劑量區(qū)的受照體積，但增加了其低劑量區(qū)的受照范圍；同時(shí)降低了MUs，縮短了治療時(shí)間。