小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮對高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和腦氧飽和度的影響Δ

張利亮，姚澤宇，謝玉海

(青海紅十字醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000)

先天性心臟病是小兒常見的先天性疾病之一，該病患兒數(shù)約占所有出生缺陷兒童的0.8～1.2%[1]。隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理的改進(jìn)和提高，先天性心臟病的成年存活率明顯增加，但仍有>90%的兒童并發(fā)神經(jīng)損傷和神經(jīng)行為學(xué)改變，給社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[1]。高海拔地區(qū)低氧、寒冷以及惡劣的氣候與先天性心臟病的高發(fā)病率明顯相關(guān)。研究結(jié)果表明，高海拔地區(qū)新生兒先天性心臟病的發(fā)病率約為低海拔地區(qū)新生兒的20倍[2]。高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒由于長期處于低氧濃度環(huán)境，更容易合并左向右分流，導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增多，腦血流量降低。其中，肺動脈高壓是先天性心臟病最常見的并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡的原因[3]；腦血流量的降低與腦損傷有一定的關(guān)系。腦組織氧飽和度(rScO2)監(jiān)測主要通過紅外光譜技術(shù)監(jiān)測腦組織氧合血紅蛋白和去氧合血紅蛋白水平的改變，從而實(shí)時(shí)監(jiān)測大腦氧供，對預(yù)防術(shù)后神經(jīng)病并發(fā)癥起著重要的作用。

氯胺酮是先天性心臟病患兒圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)靜輔助藥物。研究結(jié)果表明，氯胺酮極小劑量即有很好的鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可減少阿片類藥物的用量，能更好地維持循環(huán)的穩(wěn)定[4]。舒芬太尼是最強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有維持患者血液動力學(xué)穩(wěn)定和抑制神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的作用，是心臟手術(shù)中常用的麻醉藥。研究結(jié)果表明，低劑量的阿片類藥物(無論是短效的還是長效的)在成人心臟外科手術(shù)中安全有效，與患者的臨床特征和所用阿片類藥物的類型無關(guān)[5]。鑒于目前阿片類藥物的普遍應(yīng)用，心臟手術(shù)患者應(yīng)考慮使用小劑量阿片類藥物進(jìn)行麻醉[5]。先天性心臟病患兒特殊的生理缺陷給圍術(shù)期的管理帶來了一定的挑戰(zhàn)，優(yōu)化麻醉藥的使用、實(shí)施精準(zhǔn)麻醉對減少氣管插管應(yīng)激和并發(fā)癥具有重要的作用[6-7]。本研究通過探討小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮對高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒圍術(shù)期血流動力學(xué)和腦氧飽和度的影響，為先天性心臟病圍術(shù)期的麻醉管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年3月至2020年5月青海紅十字醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤5歲；(2)存在心內(nèi)左向右分流，如室間隔缺損、房間隔缺損等；(3)取得患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究使用藥物過敏者；(2)嚴(yán)重肺動脈高壓[平均肺動脈壓力>50 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)]者；(3)心功能分級Ⅲ—Ⅳ級者；(4)入院后合并肺炎者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患兒的一般情況見表1，對照組和觀察組患兒性別、年齡、體重、身高、體表面積和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級等情況相似，具有可比性。

表1 兩組患兒一般情況比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

患兒入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度。對照組患兒給予鹽酸氯胺酮注射液(規(guī)格：10 ml∶0.1 g)8～10 mg/kg肌內(nèi)注射，6 L/min氧流量面罩輔助通氣。觀察組患兒給予鹽酸氯胺酮注射液(規(guī)格同對照組)5 mg/kg肌內(nèi)注射和枸櫞酸舒芬太尼注射液[規(guī)格:1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.1～0.2 μg/kg靜脈注射，6 L/min氧流量面罩輔助通氣。兩組患兒體動反應(yīng)消失后于橈動脈穿刺置管，連接Most care血流動力儀(意大利Vytech公司)和ENGINMED EGOS 600B腦氧飽檢測儀(蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)，隨后兩組患兒均給予靜脈復(fù)合麻醉誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，靜脈注射)，由同一麻醉醫(yī)師行氣管插管術(shù)。氣管插管后給予機(jī)械通氣，設(shè)置吸入氧濃度FiO240～50%，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率15～25次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)[基礎(chǔ)麻醉后(T0)，麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、2 min(T2)及5 min(T3)，氣管插管后1 min(T4)、2 min(T5)、5 min(T6)及10 min(T7)]的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、每搏量指數(shù)(SVI)、心指數(shù)(CI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)和最大壓力梯度(dp/dtmax)、脈壓變異度(PPV)及rScO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用Graphpad 8.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(mean±SEM)表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮可影響HR、MAP、CI、PPV、SVI、SVRI和dp/dtmax，見圖1—2。具體分析如下：如圖1(A)所示，T0—T7時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒的HR均明顯減慢，且觀察組患兒的HR明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖1(B)所示，兩組患兒的MAP均先降低后趨于穩(wěn)定；T0—T2時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的MAP明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2(A)所示，T1—T7時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒的SVR均逐漸升高；且T1—T6時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2(B)所示，T0—T2時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒CI比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2(C)所示，T0—T2和T4—T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的SVRI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2(D)所示，T0—T1時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的dp/dtmax明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2(E)所示，T0—T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的PPV明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A.HR；B.MAP；與對照組比較，*P<0.05A.HR；B.MAP；vs. the control group, *P<0.05圖1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較Fig 1 Comparison of HR and MAP between two groups at different time points

A.SVI；B.CI；C.SVRI；D.dp/dtmax；E.PPV；與對照組比較，*P<0.05A.SVI；B.CI；C.SVRI；D.dp/dtmax；E.PPV；vs. the control group, *P<0.05圖2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)SVI、CI、SVRI、dp/dtmax和PPV比較Fig 2 Comparison of SVI, CI, SVRI, dp/dtmax and PPV between two groups

2.2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)rScO2比較

各時(shí)間點(diǎn)觀察組患兒的rScO2均高于對照組，見圖3。其中，T0—T2時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的rScO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

與對照組比較，*P<0.05vs. the control group, *P<0.05圖3 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)rScO2比較Fig 2 Comparison of rScO2 between two groups at different points

2.3 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)均未見低血壓、心動過緩、心率失常不良反應(yīng)。

3 討論

先天性心臟病患兒由于發(fā)育不成熟、肺循環(huán)血流量增多以及體循環(huán)灌注不足等特殊的生理改變，心功能儲備和能量儲備較正常兒童明顯降低[8]。由于高海拔的特殊環(huán)境，先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期麻醉藥的使用需要更加謹(jǐn)慎。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，先天性心臟病患兒手術(shù)具有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率[9-11]。麻醉誘導(dǎo)是麻醉管理的關(guān)鍵階段，不同的麻醉誘導(dǎo)藥物對先天性心臟病患兒的心血管生理可產(chǎn)生一定的影響[7,12-13]。因此，在先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)階段，保持適宜的麻醉水平、盡可能地減輕麻醉藥對心血管的抑制作用以及維護(hù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要。

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶類靜脈麻醉藥，是N-甲基-D-天門冬氨酸受體的選擇性拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的功能，常用于先天性心臟病和(或)肺動脈高壓患兒的麻醉誘導(dǎo)中[7]。研究結(jié)果表明，對于室間隔缺損的患兒，與吸入誘導(dǎo)相比，氯胺酮可對患兒血流動力學(xué)和心肌功能產(chǎn)生不利的影響[14]。舒芬太尼具有對循環(huán)影響小、麻醉誘導(dǎo)后血壓保持相對穩(wěn)定的作用。在冠狀動脈搭橋術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)中，舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)可獲得滿意的麻醉效果[15-17]。在小兒心臟手術(shù)中，舒芬太尼可降低患兒的應(yīng)激反應(yīng)[18]。但是單獨(dú)使用舒芬太尼時(shí)，即使劑量很大，也不能達(dá)到滿意的麻醉效果[19]。在小兒手術(shù)麻醉和成人術(shù)后鎮(zhèn)痛中，氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[14,20]。本研究采用壓力記錄分析方法直接評估麻醉誘導(dǎo)和插管階段小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮對先天性心臟病患兒血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患兒的HR、MAP、PPV、SVRI和dp/dtmax降低，SVI和CI升高，其中，兩組患兒T0—T7時(shí)間點(diǎn)的HR、T0—T2時(shí)間點(diǎn)的MAP、T1—T6時(shí)間點(diǎn)的SVI、T0—T2時(shí)間點(diǎn)的CI、T0—T2和T4—T5時(shí)間點(diǎn)的SVRI、T0—T1時(shí)間點(diǎn)的dp/dTmax以及T0—T5時(shí)間點(diǎn)的PPV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于基礎(chǔ)麻醉階段氯胺酮具有增加交感張力的作用，而舒芬太尼可阻斷交感神經(jīng)反射[21]。上述研究結(jié)果表明，小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮更有利于維持高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

rScO2是反映局部腦組織氧代謝的非常敏感的指標(biāo)。左向右分流的先天性心臟病患兒，其rScO2較正常兒童降低，而低氧容易造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[22]。研究結(jié)果表明，先天性心臟病患兒心臟手術(shù)期間的rScO2<50%，可明顯增加患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，圍術(shù)期監(jiān)測rScO2可避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。不同的麻醉藥可能影響rScO2的水平[24-25]。研究結(jié)果顯示，給予正常實(shí)驗(yàn)狗不同麻醉處理，氯胺酮麻醉可降低rScO2，而七氟醚能很好地維持rScO2[26]。研究結(jié)果表明，舒芬太尼可很好地維持腦血流量和腦代謝[27]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T0—T2時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的rScO2明顯高于對照組，進(jìn)一步表明小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮更有利于維持高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的rScO2。

綜上所述，小劑量舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮更有利于維持高海拔地區(qū)先天性心臟病患兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和腦氧飽和度的穩(wěn)定。