經(jīng)傷椎6 釘與跨傷椎8 釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效對(duì)比

張慶崗 薛文 張文輝 張旭 馬鑫 錢(qián)耀文

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川750000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；3.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000

在脊柱骨折中以胸腰椎骨折為常見(jiàn)，約占脊柱骨折的50%左右［1］，脊柱骨折可以引起脊髓損傷，如果治療不及時(shí)或者治療方法不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重致殘甚至危及生命，是脊柱骨折治療難題［2］。很多文獻(xiàn)報(bào)道采用經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定效果優(yōu)于跨傷椎4 釘內(nèi)固定［3］，但是其與跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段8 釘內(nèi)固定方式治療胸腰椎骨折孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)更多報(bào)道。本文收集甘肅省人民醫(yī)院住院患者資料，比較經(jīng)傷椎短節(jié)段6 釘內(nèi)固定與跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段8 釘內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性抽取我院骨科2016 年3 月至2019 年3 月收治的胸腰椎骨折患者84 例，按照治療方法的不同分為觀察組（43 例，采用經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定）和對(duì)照組（41 例，采用跨傷錐長(zhǎng)節(jié)段8 釘內(nèi)固定）。其中觀察組男25例，女18 例；年齡23～69 歲，平均（48.44±9.78）歲。骨折原因：墜落傷18 例，車(chē)禍傷19 例，其他原因6 例。骨折部位：T10 骨折1 例，T11 骨折3 例，T12 骨折15 例，L1 骨折14 例，L2 骨折10 例。神經(jīng)損傷程度ASIA 評(píng)分：A 級(jí)1 例，B 級(jí)3 例，C 級(jí)11 例，D級(jí)17 例，E 級(jí)11 例。損傷類(lèi)型：A1 型18 例，A2 型9例，A3 型13 例，B2 型3 例。對(duì)照組男26 例，女15 例；年齡24～55 歲，平均（44.70±9.66）歲。骨折原因：墜落傷16 例，車(chē)禍傷21 例，其他原因4 例。骨折部位：T10 骨折0 例，T11 骨折1 例，T12 骨折17 例，L1 骨折13 例，L2 骨折10 例。神經(jīng)損傷程度ASIA 評(píng)分：A 級(jí)0 例，B級(jí)3 例，C 級(jí)10 例，D 級(jí)14 例，E 級(jí)14 例。損傷類(lèi)型：A1 型15 例，A2 型10 例，A3 型9 例，B2 型2 例，C1 型5 例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前MRI 確定為單節(jié)段骨折。②既往無(wú)胸腰椎疾病史。③無(wú)身體其他部位骨折。④同意接受手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前MRI 確診為雙節(jié)段或多節(jié)段骨折。②既往有胸腰椎疾病史。③本次脊柱骨折合并身體其他部位骨折。④傷椎的椎弓根發(fā)生斷裂、陳舊性壓縮性骨折，多節(jié)段椎體骨折，病理型骨折的患者。⑤患者身體狀況較差無(wú)法耐受手術(shù)者，糖尿病、高血壓等多種并發(fā)癥無(wú)法得到有效控制者。⑥患有骨科疾患者，包括骨質(zhì)疏松和強(qiáng)直性脊柱炎的患者。

1.4 手術(shù)方法 患者麻醉成功后取俯臥位，用棉墊懸空腹部，先用C 型臂進(jìn)行定位以確定具體傷椎棘突位置。消毒、鋪巾、貼無(wú)菌薄膜，以定位點(diǎn)為中心，逐層切開(kāi)直至暴露傷椎和關(guān)節(jié)突，向兩側(cè)做適度前行剝離，自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)固定，將傷椎和關(guān)節(jié)突充分暴露，插入定位針確定傷椎及相鄰上下椎體，對(duì)照組（跨傷錐長(zhǎng)節(jié)段8釘內(nèi)固定）：確定傷椎上下各兩節(jié)椎體，在傷椎上下各兩節(jié)椎體椎弓根內(nèi)插入定位針；觀察組（經(jīng)傷錐節(jié)段6釘內(nèi)固定）：經(jīng)傷錐上下再各一節(jié)椎體插入定位針。C型臂X 線(xiàn)下透視見(jiàn)定位針及進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，依次鉆孔，建立工作通道，探查椎弓根后依次擰入各螺釘，選擇合適長(zhǎng)度釘棒連接釘棒，擰入釘帽，撐開(kāi)器撐開(kāi)壓縮椎體，如存在椎體后壁骨折塊進(jìn)入椎管，則行開(kāi)窗減壓，效果滿(mǎn)意后止血、切除損傷嚴(yán)重組織、沖洗、縫合。送麻醉恢復(fù)室。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后給予臥床休息，預(yù)防性抗感染、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等處理。術(shù)前有神經(jīng)癥狀者給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療。24 小時(shí)切口引流管引流液小于50mL 時(shí)拔出引流管，術(shù)后2 周拆線(xiàn)，術(shù)后1 月佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)功能鍛煉。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥處理 術(shù)后觀察組患者出現(xiàn)1 例背部切口輕度紅腫，有少量清亮液體滲出，給予敏感抗生素抗感染治療并送細(xì)菌培養(yǎng)、換藥等處理后，最終甲級(jí)愈合。觀察組患者出現(xiàn)1 例腦脊液漏，給予補(bǔ)液、加壓包扎等處理后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組出現(xiàn)1 例腦脊液漏患者，同樣給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，觀察組無(wú)切口愈合不良情況。兩組患者隨訪期間均無(wú)斷釘斷棒、松動(dòng)、后凸畸形等情況發(fā)生。

1.7 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)前后Cobb 角、椎體壓縮率、神經(jīng)功能評(píng)分表（ASIA）、疼痛評(píng)分量表（VAS）評(píng)分情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比、率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)影像圖 觀察組采用經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定，影像資料見(jiàn)圖1～圖4。對(duì)照組采用跨傷錐長(zhǎng)節(jié)段8釘內(nèi)固定，影像資料見(jiàn)圖5～圖8。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血、術(shù)中補(bǔ)液、住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院費(fèi)用、時(shí)間的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院費(fèi)用、時(shí)間的比較（）

組別觀察組對(duì)照組P n 43 41手術(shù)時(shí)間（min）105.25±17.76 144.00±31.85 0.027術(shù)中出血（mL）136.25±74.86 186.00±52.08 0.015術(shù)中補(bǔ)液（mL）1 466.25±324.11 1 765.00±391.29 0.019住院費(fèi)用（元）40 177.26±2198.63 51 181.26±2365.70 0.032住院時(shí)間（天）12.10±4.27 12.10±4.27 0.06

圖1 術(shù)前X 線(xiàn)側(cè)位片

圖2 術(shù)前MRI

圖3 術(shù)后X 線(xiàn)正位片

圖4 術(shù)后X 線(xiàn)側(cè)位片

圖5 術(shù)前X 線(xiàn)側(cè)位片

圖6 術(shù)前MRI

圖7 術(shù)后X 線(xiàn)正位片

圖8 術(shù)后X 線(xiàn)側(cè)位片

2.3 手術(shù)前后Cobb 角及椎體壓縮率 兩組患者術(shù)前Cobb 角差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組Cobb 角度、椎體壓縮率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后后凸Cobb 角及椎體壓縮率比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后后凸Cobb 角及椎體壓縮率比較（）

組別 n 后凸Cobb 角（°） 椎體壓縮率（%）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 43 41.68±4.58 4.13±0.75 20.97±2.70 5.17±0.65對(duì)照組 41 41.38±4.43 7.77±1.19 20.67±2.84 6.93±1.33 t 1.07 16.86 0.82 7.63 P 3.49 0.028 2.37 0.018

2.4 脊髓損傷恢復(fù)情況按照ASIA 評(píng)分 末次隨訪時(shí)觀察組與對(duì)照組均有比較好的治療效果，ASIA 評(píng)分顯示脊髓損傷患者部分有恢復(fù)到B，C 級(jí)，其余病人均轉(zhuǎn)至E 級(jí)。兩組患者比較術(shù)前、末次隨訪ASIA 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前和末次隨訪ASIA 評(píng)分（分）

2.5 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪VAS 評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但同組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分（分）

3 討論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展以及我國(guó)人口數(shù)量的增多，脊柱骨折發(fā)生率也隨之增加。其中，脊柱骨折中以胸腰椎骨折多見(jiàn)，一旦發(fā)生骨折，往往會(huì)引起脊柱穩(wěn)定性降低、脊柱畸形、脊髓受壓、神經(jīng)損傷等情況［4］，針對(duì)胸腰椎骨折，臨床治療主要目的就是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，減輕疼痛，使患者早日下地，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。胸腰段椎體骨折，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度、神經(jīng)受壓情況等的不同，具體治療方案也不同，對(duì)于穩(wěn)定骨折、不伴有或輕度伴有神經(jīng)癥狀的病人以及老年病人不能耐受手術(shù)者，保守治療為首選治療方案。但是對(duì)于骨折較嚴(yán)重、伴有脊髓受壓、神經(jīng)損傷者，臨床多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療辦法有兩種，一種是經(jīng)前路，可以很好地進(jìn)行減壓，但同時(shí)也會(huì)引起較大創(chuàng)傷，另一種是經(jīng)后路，具有易于操作，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但相比經(jīng)前路而言難以進(jìn)行減壓。

自Dick 等［5］提出內(nèi)固定裝置后，跨傷椎短節(jié)段（4釘）固定逐漸成了常用手術(shù)方式，4 釘固定術(shù)的短期臨床療效滿(mǎn)意，但遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘及矯正度的丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形等情況［3，6］，主要原因是：①椎體骨折后傷椎呈壓縮狀態(tài)，雖然手術(shù)恢復(fù)了椎體間高度，但椎體間存在間隙，這些間隙由纖維組織填充，無(wú)法達(dá)到骨性愈合，不能維持脊柱穩(wěn)定性；②跨傷椎4釘固定存在懸掛效應(yīng)，增加了內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定取出后脊柱矯正度丟失的現(xiàn)象亦較為普遍［7-8］。在胸腰段區(qū)域，椎體前方所承受的壓力是后方張力的4 倍，因此懸掛效應(yīng)更加明顯。本研究中，對(duì)照組41 例患者行跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段固定，隨訪中均未出現(xiàn)斷釘、斷棒、松動(dòng)、后凸等情況。考慮是由于增加了固定椎體節(jié)段，有效分擔(dān)了傷椎上下兩節(jié)椎體所承受的軸向負(fù)荷，降低了內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力集中，從而減少了后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于4 釘內(nèi)固定有許多不足之處，沈文哲［9］等報(bào)道了傷椎置釘技術(shù)在胸腰段骨折中的應(yīng)用后，更多的相關(guān)研究逐漸增多，并且通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究［10］，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)力學(xué)能力更加堅(jiān)固，能增加抗屈能力和軸向承載能力，因此傷椎置釘技術(shù)逐漸成了值得臨床醫(yī)師應(yīng)用的方法。與跨傷椎相比，經(jīng)傷椎固定有6 釘支持，縮短了力臂，改善內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，降低跨傷椎固定引起的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，增加了抗旋轉(zhuǎn)能力［3］，從而被廣大臨床醫(yī)師所采用［11-12］。本研究中觀察組43 患者均采用經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后測(cè)椎體壓縮率和后凸Cobb 角均較術(shù)前明顯改善，組內(nèi)比較術(shù)前與術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與張景林等［13］所報(bào)道的治療效果一致。隨訪期間，43 例患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、脊柱后凸等并發(fā)癥發(fā)生。

但是臨床上部分骨折患者椎體破損較嚴(yán)重，椎弓根受損，無(wú)法行經(jīng)傷椎椎弓根置釘術(shù)，針對(duì)此種類(lèi)型骨折，我院骨科醫(yī)師采用跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段8 釘內(nèi)固定，增加傷椎兩側(cè)椎體固定節(jié)段，力爭(zhēng)達(dá)到與經(jīng)傷椎固定同樣的治療效果，或者帶來(lái)更好的效果。目前尚無(wú)針對(duì)跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段8 釘內(nèi)固定與經(jīng)傷椎6 釘內(nèi)固定的對(duì)比研究報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)：①觀察組患者在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院費(fèi)用、術(shù)后cobb 角、術(shù)后椎體壓縮率均優(yōu)于對(duì)照組?？紤]到觀察組由于固定節(jié)段較少，切口較小，所以手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血等優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組因用釘數(shù)較觀察組多2 枚，故費(fèi)用較高；觀察組采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定，因?yàn)樵趥底刁w內(nèi)植入2 枚椎弓根釘，相比于跨傷椎內(nèi)固定，其使傷椎椎體體積增加，即刻增加了椎體前緣高度，明顯降低了椎體壓縮率，減小了后凸cobb 角，所以?xún)山M術(shù)2 后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②兩組患者住院時(shí)間、術(shù)前cobb 角、術(shù)前椎體壓縮率、術(shù)前VAS 評(píng)分、術(shù)后VAS 評(píng)分、末次隨訪VAS 評(píng)分、ASIA 評(píng)分比較無(wú)差異。術(shù)中如若發(fā)現(xiàn)有骨折塊突入椎管壓迫脊髓，不論何種方法，均進(jìn)行徹底減壓，解除骨折塊對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，術(shù)后均給予止疼、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物支持治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，所以?xún)山M患者比較VAS 評(píng)分及ASIA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)傷椎6 釘置釘術(shù)不僅在治療效果上優(yōu)于跨傷椎8 釘置釘術(shù)，而且能明顯縮短患者的治手術(shù)時(shí)間、從而減少術(shù)中出血量、減少補(bǔ)液量，降低了住院費(fèi)用，因此臨床上在治療胸腰椎骨折的患者時(shí)，如果患者傷椎體椎弓根完整，應(yīng)行經(jīng)傷椎置釘術(shù)，此法值得臨床醫(yī)師推廣應(yīng)用。