卵巢囊性腫物的低場MRI 征象分析及價(jià)值探討

柴玉潔 李忠玉 張建年 武志娟

金昌市第一人民醫(yī)院，甘肅 金昌737202

女性的卵巢組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，代謝旺盛，隨著月經(jīng)周期其解剖及生理變化較大，是女性容易患病和病變種類繁多的器官之一。卵巢病變60%～70%為囊性病變，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)病變的診斷和處理需要依賴于影像學(xué)檢查。在多種影像學(xué)檢查方法中，超聲檢查檢查方便，價(jià)廉，是婦科普查的首選方法，但是診斷特異性較低［1-3］。CT 軟組織分辨率低且對(duì)育齡期女性有輻射損傷。因此對(duì)于部分定性困難的病變，MRI檢查有較大的優(yōu)越性。

本文回顧性分析了72 例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢囊性病變的低場MRI 影像資料，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 病歷資料 收集我院2018～2020 年診治的卵巢囊性病變72 例，以病灶內(nèi)液性成分＞80%為入選標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡20～71 歲，平均39 歲，主要臨床癥狀為腹部不適、經(jīng)期腹部疼痛、腹部觸及包塊，月經(jīng)紊亂等。

1.2 方法 寧波鑫高益0.4T 永磁型MR 掃描儀，采用體線圈。檢查前囑患者膀胱適度充盈，但充盈不能過度。下腹部施加腹帶限制腹壁運(yùn)動(dòng)。掃描層厚5mm，層間距1mm，序列采用T2WI FSE 3500/105.6ms，SE T1WI410/5ms，IRFSE STIR 4040/60/106.4ms，常規(guī)掃描序列為T1WI 軸、T2WI 冠+矢、STIR 軸。

1.3 圖像分析方法 由兩名副主任醫(yī)師及兩名主治醫(yī)師組成兩個(gè)小組共同分析病變的部位、大小、形態(tài)、囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)分隔、信號(hào)特征。

2 結(jié)果

2.1 卵巢囊腫類病變 本組32 例，均發(fā)生于育齡期女性（4 例卵泡囊腫、7 例黃體囊腫、12 例單純性囊腫、8例子宮內(nèi)膜異位囊腫，1 例副中腎囊腫），病變直徑約3～7cm。其中4 例卵泡囊腫及12 例單純性囊腫均為薄壁、邊界清晰的單房囊性病變，病灶內(nèi)信號(hào)均勻，僅1例單純性囊腫呈短T1 長T2 信號(hào)影，其余T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)（圖1）。1 例卵泡囊腫直徑達(dá)9cm。7例黃體囊腫，4 例呈單房狀，3 例呈多房狀，囊壁及分隔較厚，各房間信號(hào)不一致，2 例呈長T1 長T2 信號(hào)表現(xiàn)，5 例呈混雜信號(hào)，1 例內(nèi)可見明顯血-液平面，1 例黃體囊腫破裂表現(xiàn)為患側(cè)附件區(qū)輪廓模糊，形態(tài)不甚規(guī)整的囊性團(tuán)塊，囊腫壁均勻性增厚，囊壁與周圍組織界面模糊。8 例子宮內(nèi)膜異位囊腫，5 例見房間隔，3 例與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清。4 例呈短T1 長T2 信號(hào)表現(xiàn)，2例呈短T1 短T2 信號(hào)表現(xiàn)，2 例信號(hào)混雜，各腔內(nèi)信號(hào)不一致，2 例可見血-液平面。1 例右側(cè)輸卵管系膜副中腎囊腫，表現(xiàn)為多房狀，形似扭曲的臘腸樣，邊界清晰，囊壁菲薄，信號(hào)均勻（圖2）。

圖1 單純性囊腫

圖2 輸卵管系膜副中腎囊腫

2.2 卵巢囊性腫瘤性病變 本組37 例（成熟型囊性畸胎瘤10 例、囊腺瘤18 例、囊腺癌9 例）。

2.2.1 卵巢成熟型囊性畸胎瘤。本組10 例，其中惡變1 例，7 例患者為育齡期婦女，3 例為絕經(jīng)期女性，腫瘤直徑約4～12cm，4 例表現(xiàn)為單房，呈短T1 長T2 信號(hào)表現(xiàn)，STIR 序列呈低信號(hào)。其余均為邊界清晰的多房囊性腫塊，T1WI 及T2WI 均為混雜信號(hào)，STIR 序列顯示有脂肪成分，其中1 例可見典型的“脂-夜平面”（圖3）。1 例惡變表現(xiàn)為局部囊壁不均勻性增厚，并有結(jié)節(jié)狀突起。

圖3 卵巢成熟型囊性畸胎瘤

2.2.2 卵巢囊腺瘤。本組18 例，2 例患者為育齡期婦女，16 例為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期婦女。其中漿液性囊腺瘤10 例，黏液性囊腺瘤8 例。瘤體直徑約6～23cm。10 例漿液性囊腺瘤4 例為單房，6 例為多房。5 例T1WI 上呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)（圖4A-4C），1 例T1WI 及T2WI 上均呈高信號(hào)。1 例交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤，T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，囊壁較厚，有較多壁結(jié)節(jié)。8 例黏液性囊腺瘤均為多房囊狀，3 例有壁結(jié)節(jié)，T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈更高信號(hào)，各個(gè)囊腔間信號(hào)不一致，似“鵝卵石”樣（圖5）。

圖4 卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤

圖5 卵巢黏液性囊腺瘤

2.2.3 卵巢囊腺癌。本組9 例，患者年齡約45～57 歲。6例漿液性囊腺癌，3 例黏液性囊腺癌。腫瘤直徑約6～19cm，5 例為多房囊性腫塊，4 例為單房囊性腫塊。T1WI 呈低或高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，均有大小及數(shù)目不等的乳頭狀或菜花樣實(shí)性結(jié)節(jié)向腔內(nèi)或腔外突出（圖6A），4 例可見間隔不規(guī)則增厚，4 例病灶邊緣模糊不清與周圍脂肪界面界限不清，其中有6 例伴有盆腔積液（圖6B）。

圖6 漿液性囊腺癌伴粘連性腹腔積液

2.3 輸卵管卵巢膿腫 本組2 例，均為育齡期婦女。病變大小約5～11cm，病變呈形態(tài)不規(guī)則之團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈不均勻高信號(hào)。2例均為多房，內(nèi)壁光整，壁厚薄不一，1 例呈管狀囊性腫塊，病變與周圍脂肪界面模糊，可見較多條索狀及網(wǎng)狀陰影。

2.4 卵巢轉(zhuǎn)移瘤 本組1 例，患者年齡48 歲，肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至卵巢，表現(xiàn)為巨大多房狀長T1 長T2 信號(hào)影，囊內(nèi)信號(hào)尚均勻，內(nèi)部可見粗大的纖維分隔及結(jié)節(jié)狀實(shí)性成分，伴有粘連性盆腔積液（圖7A-7B）。

圖7 肺小細(xì)胞肺癌術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移

2.5 MRI 術(shù)前診斷與手術(shù)病理的比較 72 例卵巢囊性病變，65 例診斷準(zhǔn)確，7 例誤診，診斷準(zhǔn)確率為90%。1 例巨大卵泡囊腫誤診為囊腺瘤；2 例多房性黃體囊腫，1 例誤診為卵巢漿液性囊腺瘤，1 例誤診為卵巢囊腺癌；1 例術(shù)前診斷雙側(cè)巧克力囊腫，術(shù)后病理診斷雙側(cè)黃體血腫；1 例術(shù)前診斷交界性囊腺瘤，術(shù)后病理診斷囊腺癌；1 例累及雙側(cè)卵巢病變，術(shù)前診斷雙側(cè)卵巢囊腺癌，術(shù)后病理診斷1 側(cè)為囊腺癌，一側(cè)為黃體血腫；1 例術(shù)前診斷卵巢癌，術(shù)后診斷肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 低場MRI 在卵巢病變?cè)\斷中的優(yōu)勢(shì) 基層醫(yī)院卵巢病變的診斷主要依靠超聲學(xué)檢查，但是對(duì)于部分超聲不能定性需要進(jìn)一步明確性質(zhì)的病變，低場強(qiáng)MRI 較CT 依然具有明顯的優(yōu)勢(shì)［2，4］。MRI 檢查可進(jìn)行各種平面的掃描，卵巢的MRI 顯示率為69%，尤其在排卵前期，卵巢內(nèi)有較大的卵泡，MRI 顯示率高，所以在卵巢病變的定位診斷上較CT 具有明顯的優(yōu)勢(shì)，MRI 可以對(duì)卵巢病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位。其次，盆腔受呼吸運(yùn)動(dòng)干擾不明顯，也不受心臟搏動(dòng)的影響。軟組織對(duì)比度比CT 高，而且可以通過增加激發(fā)次數(shù)能進(jìn)一步提高對(duì)比度，盡管是低場強(qiáng)MRI，也可以得到良好的圖像，且MRI 對(duì)人體無輻射損傷。

3.2 卵巢囊性病變與年齡有關(guān) 本組病例中，卵巢囊腫類病變共32 例患者均為育齡期婦女，8 例囊性畸胎瘤患者為育齡期婦女。18 例囊腺瘤，2 例患者為育齡期女性，16 例為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期婦女。9 例囊腺癌患者均為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期婦女。2 例輸卵管卵巢膿腫，發(fā)生于育齡期婦女。卵巢囊性病變發(fā)生與年齡有關(guān)，這種分布規(guī)律與卵巢的功能相關(guān)［5,6］。兒童期出現(xiàn)排卵則屬異常，所以功能性囊腫極為罕見，一旦發(fā)現(xiàn)腫物都應(yīng)考慮到新生物的可能，婦科新生物大部分來源于生殖細(xì)胞。到達(dá)青春期，隨著月經(jīng)初潮、月經(jīng)周期的建立，附件腫物大部分是生理性囊腫，最多見的新生物為囊性畸胎瘤。育齡期最常見的卵巢病變以生理性囊腫為最多，其次是囊性畸胎瘤及子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢囊腺瘤、感染性病變［5］。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，卵巢功能衰退，雌激素依賴性腫物常常退化，如子宮內(nèi)膜異位征，但一些良性腫物隨著年齡增長惡變率上升。

3.3 卵巢囊性病變的低場強(qiáng)MRI 表現(xiàn)及誤診原因分析

3.3.1 卵巢囊腫。卵泡囊腫及單純性囊腫多為漿液性，呈圓形或類圓形，T1WI 呈均勻低信號(hào)，T2WI 呈均勻高信號(hào)，邊界清晰，囊壁薄且光滑。有研究表明卵泡囊腫囊壁增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈中度強(qiáng)化［7］。較大病灶與囊腺瘤鑒別有一定困難，本組病例中將1 例巨大卵泡囊腫誤診為囊腺瘤，主要原因是病變體積較大，直徑達(dá)9cm。少數(shù)黏液性囊腫T1WI 上信號(hào)可增高，T2WI 呈高信號(hào)，囊壁較厚，STIR 序列顯示囊內(nèi)高信號(hào)不被抑制。黃體囊腫與單純性囊腫MRI表現(xiàn)相似，但囊壁較厚且不規(guī)則，囊內(nèi)可見分隔，囊內(nèi)因成分復(fù)雜而信號(hào)多變，通常T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI 呈不均勻高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后囊壁動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期和延遲期仍持續(xù)明顯強(qiáng)化，提示囊壁血管豐富［8］。本組病例中2 例多房性黃體囊腫，1 例誤診為囊腺瘤，誤診原因?yàn)椴≡畛识喾繝?，?nèi)可見多條線樣分隔，囊內(nèi)信號(hào)均勻一致。另外1 例誤診為漿液性乳頭狀囊腺癌，誤診原因黃體囊腫出血破裂，表現(xiàn)為患側(cè)附件區(qū)輪廓模糊的囊性團(tuán)塊，由于囊內(nèi)出血較多且速度快，血液迅速凝固呈實(shí)性結(jié)節(jié)附著于囊壁上，酷似囊腺癌的實(shí)性壁結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)行增強(qiáng)掃描觀察壁結(jié)節(jié)是否強(qiáng)化來區(qū)別二者。

3.3.2 子宮內(nèi)膜異位囊腫。MRI 特征主要有：①形態(tài)特征，盆腔內(nèi)多個(gè)小囊腫相互聚集，并呈相互擠壓的征象，即小囊腫彼此相貼并呈三角形或半月形。②囊內(nèi)容物的特征，T1WI、T2WI 均呈高信號(hào)或者T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈低信號(hào)，出現(xiàn)所謂的“陰影征”。③部位特征，常為雙側(cè)，也可單側(cè)出現(xiàn)。④子宮內(nèi)膜異位囊腫常因周圍血液刺激引起不同程度的粘連，表現(xiàn)為囊腫與相鄰結(jié)構(gòu)的界面模糊，位于雙側(cè)卵巢的囊性病灶彼此靠攏，向子宮后方集聚和直腸前壁向前牽拉征。⑤囊壁環(huán)形征，T1WI 和T2WI 中表現(xiàn)為囊壁信號(hào)缺失，發(fā)生率約40%，可能與囊壁上含鐵學(xué)黃素的沉著有關(guān)。本組病例中將1 例雙側(cè)黃體血腫誤診為雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，誤診原因?yàn)辄S體血腫內(nèi)血液部分被吸收，致囊腫信號(hào)表現(xiàn)為T1WI、T2WI 以高信號(hào)為著的混雜信號(hào)，且累及雙側(cè)卵巢。所以T1WI、T2WI 均呈高信號(hào)并抑制序列排外脂肪成分的病變常見于子宮內(nèi)膜異位征，但也可存在于出血性囊腫。文獻(xiàn)［8］報(bào)道出血性囊腫血塊周圍的高信號(hào)環(huán)不是典型子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)，卻可存在于出血性囊腫中。本組病例中有1 例子宮內(nèi)膜異位囊腫周圍可見高信號(hào)環(huán)，1 例雙側(cè)黃體血腫周圍見高信號(hào)環(huán)，因此高信號(hào)環(huán)無特異性，不是鑒別二者的重要征象?！瓣幱罢鳌背霈F(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)懷疑子宮內(nèi)膜異位征，因?yàn)檫@種出血進(jìn)入其他卵巢囊腫的表現(xiàn)少見，文獻(xiàn)［8］報(bào)道根據(jù)“陰影征”診斷子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性和特異性分別是90%～92%，91%～98%。病變的多樣性同樣提示子宮內(nèi)膜異位囊腫。

3.3.3 卵巢囊性腫瘤。卵巢囊性腫瘤以上皮性腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤多見，其中上皮性腫瘤是卵巢囊性腫瘤中最常見的，其中以漿液性及黏液性居多。按病理形態(tài)及生物學(xué)行為區(qū)分為良性、交界性、惡性。MRI 示漿液性囊腺瘤多為T1WI 均勻低信號(hào)，T2WI 均勻高信號(hào)，壁薄光滑，囊內(nèi)間隔纖細(xì)，如有附壁結(jié)節(jié)則為等信號(hào)，如有出血?jiǎng)tT1WI 及T2WI 上均為高信號(hào)。黏液性囊腺瘤呈多房囊狀，有大囊套中囊套小囊之“囊腫囊”表現(xiàn)，各囊所含蛋白黏液成分不同致各囊內(nèi)信號(hào)不一致似“鵝卵石”樣。卵巢癌主要有漿液性囊腺癌及黏液性囊腺癌，MRI 表現(xiàn)為腫瘤與周圍組織界限不清。瘤壁厚薄不一，常大于3mm，囊內(nèi)間隔粗，有乳頭狀或菜花樣結(jié)節(jié)向囊內(nèi)或囊外突出。漿液性囊腺癌常雙側(cè)發(fā)生。交界性囊腺瘤介于良惡性之間，具有某些惡性特征，MRI 顯示其信號(hào)與良性囊腺瘤相仿，當(dāng)囊壁稍增厚，內(nèi)壁附著結(jié)節(jié)數(shù)目增多，體積增大時(shí)應(yīng)考慮交界性囊腺瘤［9］。卵巢囊性畸胎瘤中的脂肪成分對(duì)其診斷有至關(guān)重要的意義，表現(xiàn)為T1WI 及T2WI 均呈高信號(hào)，STIR 序列脂肪成分信號(hào)減低。本組病例中有1 例惡變。當(dāng)囊壁有乳頭狀結(jié)節(jié)并有周圍浸潤時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性。

3.3.4 輸卵管卵巢膿腫。表現(xiàn)為附件區(qū)單房或多房囊實(shí)性腫塊，T1WI 呈等低混雜信號(hào)，T2WI 呈不均勻高信號(hào)。增強(qiáng)掃描膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，囊壁及分隔均勻強(qiáng)化，囊性區(qū)無強(qiáng)化。膿腫與周圍脂肪界面均模糊，可見較多條索狀及網(wǎng)織狀影。單純性輸卵管卵巢膿腫較局限，表現(xiàn)為輸卵管增粗或管狀囊性腫塊，管腔內(nèi)積膿，管壁邊緣毛糙，但界限尚清，影像上一般能通過其管狀形態(tài)得以確認(rèn)。

3.3.5 卵巢轉(zhuǎn)移瘤。約占卵巢腫瘤的5%，好發(fā)于生育期的女性，常見的原發(fā)部位是胃腸道、乳腺及子宮輸卵管［10］。本研究1 例轉(zhuǎn)移瘤來源肺小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移至卵巢，比較罕見。

綜上所述，在對(duì)卵巢囊性腫物的定性診斷中，低場MRI 可作為超聲的附加檢查方法，特別是對(duì)那些用超聲從技術(shù)方面不適合或者需要進(jìn)一步定性以便得到妥善處理的腫塊，低場MRI 可對(duì)出血性囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、囊性畸胎瘤和盆腔膿腫做出特異性診斷，對(duì)其他囊性腫瘤，應(yīng)結(jié)合增強(qiáng)掃描可對(duì)其準(zhǔn)確定性并對(duì)惡性病變侵犯范圍精確評(píng)估。