不同血液透析方式對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

曾海紅 李?lèi)?ài)群 區(qū)美瓊 吳秀紅 葉巧玲 廖新媛 蘇富昌 嚴(yán)惠韻

云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮527300

血液透析是目前臨床應(yīng)用廣泛的血液凈化技術(shù)，該原理是采用半滲透膜將血液中損傷機(jī)體的毒素溶質(zhì)移出體外，凈化血液，調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)與酸堿平衡。血液透析可提高患者預(yù)后，但隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)與透析頻次增加，機(jī)體功能下降，易引起一系列并發(fā)癥，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高［1-3］。我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示［4］，維持性血透患者中繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在23%～76%，致患者繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的因素較多，尚未見(jiàn)統(tǒng)一定論，但已確定營(yíng)養(yǎng)不良是致維持血透患者生存獲益受限的危險(xiǎn)因素［5］。因此，找到最佳血液凈化方式來(lái)降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使生存質(zhì)量提高是近年來(lái)亟待解決的最大難題；目前采用的治療方案包括血液透析、血液透析濾過(guò)等，常規(guī)血液透析往往缺乏清除中、大分子毒素溶質(zhì)作用，故常與血液透析濾過(guò)聯(lián)合應(yīng)用，雖聯(lián)用獲得了較好的臨床療效，但對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響不明。因此，本文回顧性分析我院收治120 例維持性血液透析患者給予不同血透方式治療后患者的營(yíng)養(yǎng)變化。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年6月我院收治的120 例維持性血液透析患者，其中單純血液透析治療60 例（常規(guī)組），血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療60 例（聯(lián)合組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性透析時(shí)間≥5 個(gè)月，近半年內(nèi)有固定的透析治療方案；（2）每周透析次數(shù)為2～3 次，單次持續(xù)時(shí)間為4～4.5h；（3）病情較為穩(wěn)定，且近6 個(gè)月內(nèi)未有激素類(lèi)、免疫抑制類(lèi)藥物治療史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近4 周內(nèi)開(kāi)展過(guò)血液透析濾過(guò)患者；（2）合并惡性腫瘤或腫瘤所致相關(guān)腎病等影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)者；（3）合并免疫性疾病，如SLE；（4）合并急、慢性傳染性疾病，如肺結(jié)核。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究患者簽署知情同意書(shū)，已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①常規(guī)組采用血液透析，血液透析機(jī)為Polyflux14L 型，膜面積1.4m2的中空纖維透析器（金寶透析器有限責(zé)任公司），選用碳酸氫鹽透析液，流量控制為每分鐘500mL，一周完成3 次透析，每次透析時(shí)間持續(xù)4h。②聯(lián)合組采用血液透析（治療操作流程及儀器與常規(guī)組一致）聯(lián)合血液透析濾過(guò)，血液透析濾過(guò)機(jī)為Polyflux14L 型，纖維血濾器為FB-19U，內(nèi)設(shè)置換液為24～28L，采用碳酸氫鹽透析液，流量控制為500mL/min，一周完成3 次透析，每次透析時(shí)間持續(xù)4h，兩組持續(xù)治療6 個(gè)月。分別在治療前、治療后患者晨起時(shí)抽取空腹靜脈血5mL，經(jīng)離心后備用。

表1 常規(guī)組與聯(lián)合組一般資料相比

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比治療前、后常規(guī)組與聯(lián)合組營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)，包括血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）及營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）。營(yíng)養(yǎng)不良炎癥（MIS）評(píng)分［6］：該量表中有10 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每一項(xiàng)的評(píng)分范圍為0～3 分；營(yíng)養(yǎng)正常：患者總分獲得低于8 分；輕中度營(yíng)養(yǎng)不良：患者總分獲得浮動(dòng)區(qū)間值為9～18分；重度營(yíng)養(yǎng)不良：患者總分獲得浮動(dòng)區(qū)間值為19～30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，組間、組內(nèi)采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MIS 評(píng)分比較 治療前，兩組MIS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MIS 評(píng)分低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組MIS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前、后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較 治療前，兩組TP、ALB、Hb、TC 等營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TP、ALB、Hb 表達(dá)水平升高，TC 表達(dá)水平下降（P＜0.05）；且聯(lián)合組TP、ALB、Hb、TC 表達(dá)水平高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后MIS 評(píng)分比較

表2 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后MIS 評(píng)分比較

注：*與本組治療前相比，P＜0.05

組別常規(guī)組n 60聯(lián)合組60 t 與治療后常規(guī)組相比P 與治療后常規(guī)組相比時(shí)間 MIS治療前 13.40±1.54治療后 10.54±1.49*治療前 13.38±1.52治療后 8.50±1.38*7.037 0.001

3 討論

持續(xù)性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素較多，如蛋白質(zhì)-能量攝入、機(jī)體炎癥及毒素等，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者生活質(zhì)量差，病死率高于一般患者［7-9］。所以，如何降低患者營(yíng)養(yǎng)不良這一并發(fā)癥是近年來(lái)腎內(nèi)科研究熱點(diǎn)。

常規(guī)血液透析對(duì)小分子物質(zhì)具有良好的清除效果，但對(duì)中、大分子毒素溶質(zhì)缺乏清除作用［10-12］。長(zhǎng)期應(yīng)用常規(guī)血液透析，易使中、大分子毒素溶質(zhì)在機(jī)體積滯，增加腎臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)腎性骨病、皮膚瘙癢、食欲減弱等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)病死風(fēng)險(xiǎn)升高［13-15］。血液透析濾過(guò)對(duì)機(jī)體毒素（呈現(xiàn)為中、大分子形態(tài)的溶質(zhì)）具有較強(qiáng)的清除作用，但對(duì)于呈現(xiàn)為小分子形態(tài)的毒素溶質(zhì)缺乏清除作用［16］。既往研究報(bào)道，長(zhǎng)期選擇單一化血液凈化方式進(jìn)行治療不利于患者存儲(chǔ)大量的維生素、氨基酸等物質(zhì)，影響蛋白質(zhì)代謝率，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)率，所以常與血液透析聯(lián)合應(yīng)用［17-19］。MIS 是臨床中評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，患者獲得分?jǐn)?shù)越低則表示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。陳容等［20］研究指出，采用MIS 評(píng)定維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，則提示患者出現(xiàn)并發(fā)癥與死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。Reque J 等［21］研究發(fā)現(xiàn)MIS 評(píng)分超過(guò)19 分以上者，患者死亡機(jī)率升高。本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，治療前維持性血液透析患者M(jìn)IS 評(píng)分較高，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差提示已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良；治療后兩組患者M(jìn)IS 評(píng)分均下降，但聯(lián)合組MIS評(píng)分更低。MIS 評(píng)分中包括客觀與主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，在治療前本研究維持性血液透析患者M(jìn)IS 評(píng)估結(jié)果都處于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，患者除主觀評(píng)估結(jié)果確定出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，本研究還應(yīng)用了TP、ALB、Hb、TC 等客觀指標(biāo)來(lái)綜合分析患者的營(yíng)養(yǎng)變化狀態(tài)，臨床報(bào)道，TP、ALB、Hb是監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)，當(dāng)指標(biāo)呈現(xiàn)低表達(dá)時(shí)提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［22-23］。TC 是機(jī)體中不可或缺的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可介導(dǎo)多種物質(zhì)的合成，在機(jī)體中過(guò)低表達(dá)與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡密切相關(guān)，易增加營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等發(fā)生率［24-25］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組TP、ALB、Hb 表達(dá)水平升高，TC 表達(dá)水平下降，而聯(lián)合組TP、ALB、Hb、TC 表達(dá)水平高于常規(guī)組，提示聯(lián)合透析方式治療具有改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

表3 常規(guī)組與聯(lián)合組治療前、后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較

注：*與本組治療前相比，P＜0.05

組別常規(guī)組n 60聯(lián)合組60 t 與治療后常規(guī)組相比P 與治療后常規(guī)組相比時(shí)間 TP（g/L） ALB（g/L） Hb（mg/L） TC（mmol/L）治療前 47.54±2.32 29.74±1.47 88.67±5.52 3.56±0.71治療后 59.41±2.50* 32.18±1.50* 99.64±6.02* 2.64±0.69*治療前 47.60±2.30 29.69±1.49 88.65±5.49 3.52±0.74治療后 70.18±2.69* 39.64±1.52* 109.54±5.28* 3.16±0.64*22.717 27.059 9.577 4.280＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

綜上所述，維持性血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在不同血液凈化治療方式下具有差異性，采用血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響較小，驗(yàn)證了聯(lián)合應(yīng)用不同血液透析方式的有效性。