黏液炎性纖維母細胞性肉瘤合并脊柱旁轉(zhuǎn)移病例的分析

羅雁 安寧 康雅瓊 何欣 宋麗娟 李曉琴

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

黏液炎性纖維母細胞性肉瘤（myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，MIFS）是一類極為罕見的好發(fā)于肢端的低度惡性的軟組織腫瘤［1］，目前國內(nèi)外關于黏液炎性纖維母細胞肉瘤的報道非常少，且極易于結(jié)節(jié)性筋膜炎、腱鞘囊腫、炎性肌纖維母細胞瘤等軟組織腫瘤相混淆，故認識并掌握其組織學特征尤為重要。本文回顧性分析1 例黏液炎性纖維母細胞性肉瘤并脊柱旁轉(zhuǎn)移，并結(jié)合相關文獻，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，以增強對該腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，55 歲，因左拇趾腫物1 年余，逐漸增大，于2018 年3 月在外院行左拇指截肢術(shù)，術(shù)后病理提示：間葉源性惡性腫瘤，多考慮上皮樣肉瘤。2019 年5 月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢反射性疼痛，進行性加重，遂來我院入院治療，病理切片會診提示黏液炎性纖維母細胞性肉瘤。腰椎MRI 提示：脊柱旁惡性占位性病變，累及左側(cè)髂腰肌、腰大肌、腰5 錐體及椎弓，腰背部軟組織腫脹、模糊、水腫。

1.2 方法 送檢組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，行HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision 法，所用抗體包括Vimentin、CD34、D2-40、CD68、CK-Pan、EMA、SMA、Desmin、S-100、P53、EGFR、Ki-67 均購自邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟按試劑說明書進行，免疫組化根據(jù)不同抗體陽性部位和強度進行判讀。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 脊柱旁腫物：8cm×6cm×4cm 灰褐色不整形組織，質(zhì)地中等，切面灰白，局部呈半透明黏液樣，可見出血。

2.2 鏡檢 腫瘤組織彌漫分布，低倍鏡下顯示，病變主要由黏液樣變區(qū)、炎癥性區(qū)域及玻璃樣變區(qū)域組成，黏液樣變區(qū)中可見組織細胞樣或上皮細胞樣的畸形大細胞（圖1）分布其中，局部有黏液湖的形成，其內(nèi)細胞和血管較稀疏，腫瘤細胞多圍繞血管分布（圖2），炎癥性區(qū)域內(nèi)可見多量的淋巴細胞及漿細胞浸潤。本例中玻璃樣變區(qū)域較少，局灶可見間質(zhì)呈玻璃樣變性。腫瘤細胞多分布在大片出血及炎細胞的背景中（圖3），局灶有凝固性壞死。

2.3 免疫表型 腫瘤細胞彌漫表達Vimentin（圖4）、EGFR（圖5），部分表達CD68、EMA（圖6），D2-40、CKPan 及P53（局灶弱+），SMA、Desmin、CD34 及S-100 均（-），Ki-67 增殖指數(shù)約20%。

2.4 病理診斷 左拇趾黏液炎性纖維母細胞性肉瘤并脊柱旁轉(zhuǎn)移。

2.5 隨訪 患者脊柱旁腫物切除后行化療，術(shù)后隨訪6 個月，無復發(fā)。

3 討論

MIFS 是一類好發(fā)于四肢遠端的纖維母細胞性肉瘤［2］。MIFS 由Meis-Kindblom、Montgomery 及Michal三人于1998 年提出［3］，因極易發(fā)生于肢端，故曾命名為“肢端黏液炎性纖維母細胞肉瘤”，但隨后報道顯示也可以發(fā)生于肘部、上臂、肩部、大腿等肢體的近端［4］。2002 年軟組織和骨腫瘤病理學和遺傳學分類中將其命名為黏液炎性纖維母細胞性肉瘤［5］。

圖1 黏液樣變及大片出血中可見畸形大細胞

圖2 異型大細胞圍繞血管分布

圖3 瘤細胞分布在大片出血及炎細胞的背景中

圖4 腫瘤細胞Vimentin 彌漫胞質(zhì)（+），EnVision 法

圖5 腫瘤細胞EGFR 胞質(zhì)（+），EnVision 法

圖6 腫瘤細胞EMA 胞質(zhì)弱（+），EnVision 法

3.1 臨床特征 MIFS 好發(fā)于成年人，高峰年齡30～50歲［6］，好發(fā)于肢體的遠端，多見于手指和足。崔淼等［7］于2016 年報道過1 例發(fā)生于小腸的MIFS，極為罕見。臨床上常表現(xiàn)為緩慢性生長的無痛性腫塊，部分患者曾有外傷史，臨床上常被誤診為腱鞘囊腫、結(jié)節(jié)性筋膜炎。

3.2 病理特征 腫瘤常位于皮下，被脂肪小葉間的纖維結(jié)締組織分隔。病變主要由黏液樣區(qū)域、炎癥性區(qū)域及玻璃樣變區(qū)域所組成。各區(qū)域混雜存在并且之間常有移行。瘤細胞形態(tài)多樣，形態(tài)上有類似于R-S 細胞、節(jié)細胞的大細胞，含大核仁，胞質(zhì)嗜酸性。還有類似于組織細胞樣或上皮細胞樣的畸形細胞，主要分布于炎癥性區(qū)域和玻璃樣變區(qū)域。黏液樣區(qū)域內(nèi)可見多泡狀假脂母細胞，稀疏的漂浮于黏液湖中，可圍繞血管分布。炎癥性區(qū)域內(nèi)可見大量淋巴細胞和漿細胞浸潤。局部間質(zhì)呈玻璃樣變，局灶可伴出血及含鐵血黃素的沉積。少數(shù)病例可出現(xiàn)凝固性或纖維素樣壞死，但不常見。本例患者為MIFS 術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移，可見大片出血及凝固性壞死，提示MIFS 轉(zhuǎn)移后的級別增高，生物學活性及侵襲性增強。

3.3 免疫表型 MIFS 瘤細胞彌漫性表達Vimentin，畸形的大細胞可表達CD68、CD34、D2-40、SMA，部分弱陽性表達CK-pan、EMA。炎細胞主要為T 淋巴細胞。有報道［8］部分MIFS 呈表皮生長因子受體EGFR 的彌漫陽性表達，可輔助診斷和靶向治療提供一定的依據(jù)，本例中EGFR 彌漫性胞質(zhì)弱陽性，與報道較一致。有報道認為Ki-67 在初發(fā)病例中指數(shù)一般較低＜1%，而在復發(fā)病灶中指數(shù)可升高到10%～50%［9］，本例中原發(fā)病灶中Ki-67 指數(shù)約5%，脊柱轉(zhuǎn)移后Ki-67 指數(shù)明顯提高到20%，提示轉(zhuǎn)移后腫瘤細胞的增殖活性增高，更具侵襲性。

3.4 細胞遺傳學 目前，對于MIFS 細胞遺傳學的研究相對較少。2001 年Lambert 等［10］首先報道了t（1；10）（p22；q24），對t（1；10）斷裂點分析發(fā)現(xiàn)，1 號染色體斷裂點（1p22）涉及TGFBR3 基因，10 號染色體斷裂點（10q24）涉及MGEA5 基因，導致NPM3 基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)。TGFBR3 和MGEA5 基因重排可通過FISH 檢測，對MIFS 的診斷有很大幫助。

3.5 鑒別診斷 MIFS 極易與一些軟組織良性病變或其他惡性腫瘤相混淆，故需與下列疾病鑒別：（1）結(jié)節(jié)性筋膜炎：是一種自限性疾病，多發(fā)生于青壯年，好發(fā)于上肢，主要位于前臂屈側(cè)，極少發(fā)生于肢端。結(jié)節(jié)性筋膜炎中存在MYH9-USP6 融合基因，可通過FISH 檢測進行鑒別。（2）彌漫型腱鞘巨細胞瘤：也稱色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，多發(fā)生于青年人，主要發(fā)生于膝部、髖部等大關節(jié)。腫瘤內(nèi)無黏液樣和玻璃樣變的區(qū)域，也不見假脂母細胞及畸形的大細胞。（3）炎性肌纖維母細胞性腫瘤（IMT）：是一種好發(fā)于兒童和青少年的肌纖維母細胞性腫瘤。IMT 常伴有ALK 基因的重排，分子檢測可與MIFS 相鑒別。（4）肢端淺表性纖維黏液瘤：好發(fā)于手足，常累及甲板，病變位于真皮內(nèi)。免疫組化除Vimentin 外，絕大多數(shù)表達CD34，CD99，不表達SMA、desmin 等肌纖維母細胞的標志物。（5）黏液纖維肉瘤：很少發(fā)生于手足，生長快，惡性程度高。無MIFS所具有的炎癥性區(qū)域及硬化性區(qū)域，也無R-S 樣細胞或畸形的大細胞。（6）結(jié)外霍奇金淋巴瘤：原發(fā)于軟組織的霍奇金淋巴瘤非常罕見，無纖維肌纖維母細胞，也無黏液區(qū)，常在炎性背景中見到R-S 樣細胞，R-S 樣細胞表達CD30 及CD15。

3.6 治療及預后 MIFS 屬于一種中間性腫瘤，呈低度惡性經(jīng)過。目前臨床對原發(fā)性腫瘤采取局部廣泛切除，并確保切緣陰性，但具有較高的局部復發(fā)率（22%～67%）［11］。多次復發(fā)并累及肢體時，考慮截肢。很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，目前已發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肺、顱底等部位［12-13］。Michal［14］等報道過一組高級別MIFS，18 例患者中，9 例發(fā)生轉(zhuǎn)移，7 例發(fā)生死亡，提示MIFS 并非都是一種中間型偶有轉(zhuǎn)移的軟組織腫瘤，其中有一小部分可能呈高級別形態(tài)，此型極易復發(fā)并且發(fā)生轉(zhuǎn)移。本例在原發(fā)病灶切除1 年后發(fā)生脊柱旁轉(zhuǎn)移，并伴片狀凝固性壞死，可能為高級別MIFS。術(shù)后輔以放、化療的效果目前不肯定，尚在探索中。