北京協(xié)和醫(yī)院2015—2019年門急診抗菌藥物處方點評結(jié)果與分析

孫芳艷，張占杰，張國杰，范倩倩，王 愛，郭 勤，柴文昭

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理處； 2. 醫(yī)務(wù)處； 3. 藥劑科，北京 100730)

抗菌藥物的不合理使用和耐藥菌的產(chǎn)生是全世界共同面臨的問題[1-2]，近年來提出的各項抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施，如藥品的選擇、劑量、給藥途徑和給藥時間[3-4]，均是為了促進抗菌藥物的最佳使用，在優(yōu)化臨床應(yīng)用效果的同時，最大程度地減少抗菌藥物使用的不良后果(如毒性和耐藥性等)[5]。大多數(shù)抗菌藥物使用發(fā)生在門急診患者中，不適當(dāng)使用抗菌藥物現(xiàn)象很普遍[6-10]。2015年一項針對成人門診處方的研究結(jié)果顯示，約占門診處方13%的抗菌藥物處方中25%使用不合理[11]。我國作為抗菌藥物生產(chǎn)和使用大國，合理使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)時刻體現(xiàn)在每個人的實際行動中，其中門急診抗菌藥物的使用是管理的一個重要方面[12]。

參照2012年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[13]，我院于同年年底開展門急診抗菌藥物處方月點評制度，從處方管理書寫是否規(guī)范、用藥是否適宜和處方是否超常規(guī)3方面進行點評。采用兩級藥師初評，相關(guān)臨床專家復(fù)評，感染監(jiān)控部門組織協(xié)調(diào)、反饋培訓(xùn)、績效考核的模式。該工作之初，均是人工抽取處方，樣本量受限且工作耗時、效率較低，自2015年2月起，啟用處方點評軟件，每月隨機抽取全院15 d的抗菌藥物處方，加大處方點評的數(shù)量，提高工作力度。分析自啟用處方點評軟件后的五年時間內(nèi)，門急診抗菌藥物使用情況及處方合理情況，探討門急診抗菌藥物處方點評工作的意義及未來處方點評的模式。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2015年2月—2019年8月每月隨機抽取門急診的抗菌藥物處方。

1.2 調(diào)查方法 采用抽樣法，由處方點評軟件隨機抽取每月15 d共54個月的門急診抗菌藥物處方。

1.3 點評依據(jù) 依據(jù)《處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[14]、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號)、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中華醫(yī)學(xué)會《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》、中國藥典《臨床用藥須知》以及藥品說明書和臨床指南等進行點評。

1.4 點評方法 ①初評：調(diào)劑藥師對隨機抽取的處方進行初步點評，再由臨床藥師負(fù)責(zé)集中點評的兩級初評，確認(rèn)不合理處方，提交專家組。②復(fù)評：由感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的25名臨床專家組成專家組，每次至少3個科室的3名專家，對初評提交的問題處方進行復(fù)評。③處方點評軟件：上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司研發(fā)，該軟件具有點評功能。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理及分析，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料不同組間的比較采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門急診不適宜抗菌藥物處方情況 2015—2019年門診抗菌藥物處方比率為2.60%～2.76%，抽查抗菌藥物處方的比率為41.03%～59.83%；急診抗菌藥物處方比率為22.22%～26.04%，抽查抗菌藥物處方的比率為40.34%～54.31%。所抽查的抗菌藥物處方經(jīng)藥師初評和專家復(fù)評，專家復(fù)評門診抗菌藥物不適宜處方率從2015年的1.05%下降至2019年的0.18%，急診從2015年的0.43%下降至2019年的0.13%，均呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為375.772、55.261，均P<0.05)。見表1、圖1。

表1 2015—2019年門急診不適宜抗菌藥物處方情況[份數(shù)(%)]Table 1 Inappropriate prescriptions of outpatient and emergency antimicrobial agents, 2015-2019 (No. of prescriptions [%])

圖1 2015—2019年專家復(fù)評門急診抗菌藥物不適宜處方率變化趨勢圖Figure 1 Trend chart of inappropriate prescription rates of outpatient and emergency antimicrobial agents re-assessed by experts, 2015-2019

2.2 不適宜抗菌藥物處方存在的問題 門急診抗菌藥物處方不適宜率最高的均為用藥不適宜，其中用法用量不適宜的占比最高，其次是關(guān)于處方書寫不規(guī)范(開具處方診斷不全的問題)。用藥不適宜方面：2015—2019年占比有所增加；處方書寫不規(guī)范方面：近5年不適宜率整體呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 門急診抗菌藥物處方臨床藥師初評與專家復(fù)評結(jié)果比較 2015—2019年門急診抗菌藥物處方臨床藥師初評與專家復(fù)評不一致的情況一直存在，共有161張?zhí)幏近c評意見不一致，不一致率為10.29%～12.46%，無明顯變化。其中藥師點評不全面專家給予補充意見的有47張(29.19%)，藥師點評不確切專家進行訂正的有63張(39.13%)，藥師點評認(rèn)為有問題但專家復(fù)評為適宜處方的有51張(31.68%)。見表3。

表2 2015—2019年門急診不適宜抗菌藥物處方存在的問題[份數(shù)(%)]Table 2 Problems of inappropriate prescription of outpatient and emergency antimicrobial agents, 2015-2019(No. of prescriptions [%])

2.4 門急診抗菌藥物處方點評模式改變后藥師初評與專家復(fù)評的結(jié)果 2020年1—3月共21張藥師點評后的不適宜處方，反饋科室經(jīng)科室討論后，僅有1張不認(rèn)同臨床藥師點評結(jié)果提交至專家組進行復(fù)評，專家復(fù)評結(jié)果與臨床藥師點評結(jié)果一致。

表3 2015—2019年門急診抗菌藥物處方臨床藥師點評與專家點評不一致情況Table 3 Inconsistency between clinical pharmacists’ and experts’ assessment on prescription of outpatient and emergency antimicrobial agents, 2015-2019

3 討論

3.1 門急診抗菌藥物處方不適宜率逐年下降，抗菌藥物使用規(guī)范性逐步提升 2015—2019年我院門診和急診抗菌藥物處方量分別為8 068、4 069張/月，門診抗菌藥物處方不適宜率從2015年的1.05%下降至2019年的0.18%，急診從2015年的0.43%下降至2019年的0.13%，呈逐年下降趨勢?？梢婇T急診開具抗菌藥物處方的數(shù)量多，通過采用處方點評的方式，能有效降低門急診抗菌藥物處方不適宜率，規(guī)范醫(yī)生行為，減少不合理、不恰當(dāng)使用，抗菌藥物管理工作見成效。門急診抗菌藥物處方是抗菌藥物管理的重要一方面。我國近幾年每年都會提出抗菌藥物合理使用的宣傳主題，以期提高社會公眾和醫(yī)務(wù)人員對細(xì)菌耐藥危機的認(rèn)識，2019年11月以“著眼未來 停止過度使用和誤用抗菌藥物”為主題，警醒微生物耐藥是全球性威脅，過度使用、不合理使用抗菌藥物是細(xì)菌耐藥形成的主要原因，需要正確選擇、合理使用，才能達到最佳的治療效果[15]。對于患者群體的治療乃至整個人群的微生物耐藥性將產(chǎn)生重大和深遠(yuǎn)的影響。點評門急診抗菌藥物處方，將點評結(jié)果定期反饋并納入考核，可規(guī)范臨床醫(yī)生行為，最終患者群體獲益。

3.2 抗菌藥物處方不適宜因素 2015—2019年抗菌藥物處方不適宜因素主要是用法用量，其次是開具處方診斷不全的問題，與全國2014—2015年、北京市2015—2017年抗菌藥物處方點評結(jié)果一致[16-17]。我院自2013年3月在門急診HIS系統(tǒng)中設(shè)置功能，對開具抗菌藥物的處方進行系統(tǒng)提示，應(yīng)有感染等相關(guān)診斷，同時信息系統(tǒng)也將常見抗菌藥物的用法、用量進行彈框提示，在一定程度上減少了不適宜處方，但仍有一定的不適宜率，主要原因為：①抗菌藥物用法、用量未掌握，信息未進行提示或忽略了信息提示；②因粗心大意開錯用法、用量；③超處方用藥，缺乏循證依據(jù)和指南。因此，需要在后續(xù)的工作中一方面繼續(xù)完善信息系統(tǒng)，從流程上杜絕低級錯誤的發(fā)生，在出現(xiàn)用法、用量不適宜的抗菌藥物處方時，強制攔截確認(rèn)；另一方面需加強培訓(xùn)考核，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握常見抗菌藥物，針對不同部位感染的用法、用量，對于超說明書使用要慎重，必須有指南或循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

3.3 改進門急診抗菌藥物處方點評模式，提高效率 近5年，門急診抗菌藥物處方臨床藥師初評與專家復(fù)評不一致的情況一直存在，不一致率在10.29%～12.46%，藥師點評與專家點評的一致率較高，可見絕大多數(shù)處方問題是可以通過藥師審核出來的，個別的問題才需要提交給專家討論。后續(xù)可將門急診抗菌藥物處方點評模式由原來的藥師初評后直接提交專家組復(fù)評，調(diào)整為藥師初評后由抗菌藥物管理人員將不適宜處方反饋給科室的醫(yī)生，科室討論后仍存在爭議的提交給專家組，提高處方點評效率，節(jié)約專家時間和精力，充分調(diào)動科室醫(yī)生參與抗菌藥物管理工作的積極性。調(diào)整后的模式已在2020年應(yīng)用，2020年1—3月共21張藥師點評后的不適宜處方，先經(jīng)過科室討論后，僅有1張?zhí)峤恢翆＜医M進行復(fù)評，顯示該模式效果良好，達到預(yù)期的目的。

3.4 抗菌藥物處方點評的前置警示是發(fā)展趨勢 目前，門急診處方點評仍為事后點評，按照關(guān)口前移和國際發(fā)展趨勢，應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑包c評。事前點評需要信息的優(yōu)化和建設(shè)，藥師的培養(yǎng)和人力投入，專家意見共識的建立，管理流程的優(yōu)化等，被動變主動，通過系列措施實現(xiàn)事前攔截、警示、分析，減少不適宜處方的發(fā)生和對患者造成的影響及損害[7，18]。