中等長(zhǎng)度導(dǎo)管及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率的Meta分析

魯華鵬，馬 梅，何 晴，郎 瀾，田波彥，肖奇貴，楊勤玲，呂 毅，辛 霞，鄭雪梅

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061； 2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061； 3. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710061； 4. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061)

靜脈輸液治療是護(hù)理領(lǐng)域常見(jiàn)操作，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是靜脈輸液治療過(guò)程一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，CRBSI是指血管內(nèi)置入導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除血管導(dǎo)管感染外無(wú)其他明確感染源的感染。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，也是醫(yī)院菌血癥最常見(jiàn)的原因。CRBSI治療成本為32 000～69 332美元[1-5]。

不同輸液工具導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率不用，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管又稱中線導(dǎo)管(midline catheter，MC)，導(dǎo)管長(zhǎng)度20～30 cm，從肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或可到達(dá)鎖骨下靜脈。MC CRBSI發(fā)生率為0～0.9%[6-10]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種經(jīng)過(guò)外周靜脈如手臂靜脈或隱靜脈置入，尖端到達(dá)上腔靜脈或右心房的中心靜脈導(dǎo)管輸液工具，PICC可用于長(zhǎng)期化學(xué)治療藥物和延長(zhǎng)抗菌藥物治療，全腸外營(yíng)養(yǎng)或不適宜外周靜脈輸注藥物的輸注。PICC CRBSI發(fā)生率為0.13%～7.3%[11-16]。由于MC前期研究關(guān)注度低，近年研究逐漸增多，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)探究MC與PICC靜脈輸液治療中CRBSI發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧與Meta分析，探究MC與PICC靜脈輸液治療中CRBSI發(fā)生率的差異，以期為臨床靜脈輸液治療過(guò)程防治CRBSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)PRISMA(Prefered reporting item for systematic reviews and Meta-analyses)系統(tǒng)回顧和薈萃分析報(bào)告指南進(jìn)行研究[17]，計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Scopus、Embase、Cochrane Library 、ProQuest、中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中的文獻(xiàn)，采用主題詞高級(jí)檢索策略，使用同義詞擴(kuò)展功能，中文檢索詞為：(1)經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管；(2)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、中長(zhǎng)導(dǎo)管、中線導(dǎo)管；(3)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥；英文檢索詞：(1)midline catheter*、midline venous catheter*、midline peripheral catheter*、medium-term intravenous access*；(2)peripherally inserted central catheter*、percutaneous indwelling central catheter*、peripherally inserted central venous catheter*、PICC line*、PICC*；(3)bacteremia、bacteriemia、septicemia、sepsis、bloodstream infection*。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年1月。以PubMed為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發(fā)生率Meta分析的PubMed檢索策略Figure 1 PubMed search strategy for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型，MC與PICC關(guān)于CRBSI并發(fā)癥相關(guān)試驗(yàn)性或觀察性研究。(2)研究對(duì)象，患者使用MC或PICC進(jìn)行靜脈輸液治療發(fā)生CRBSI并發(fā)癥狀況的觀察性研究，MC與PICC靜脈治療CRBSI并發(fā)癥相關(guān)干預(yù)性試驗(yàn)性研究。(3)暴露因素/干預(yù)措施為患者暴露MC與PICC靜脈治療工具。對(duì)患者進(jìn)行MC或PICC治療，不同治療工具互為干預(yù)對(duì)照。(4)結(jié)局指標(biāo)，患者是否出現(xiàn)CRBSI，CRBSI被定義為MC或PICC導(dǎo)管引起的菌血癥或真菌血癥等，血培養(yǎng)陽(yáng)性，排除或無(wú)其他解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)個(gè)案報(bào)道、綜述、評(píng)述等；(2)非人體研究文獻(xiàn)；(3)二次研究；(4)研究對(duì)象<10例；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及其他可疑重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)；(6)報(bào)告數(shù)據(jù)不完整，無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。由兩名研究者分別獨(dú)立檢索，先瀏覽標(biāo)題與摘要初篩，閱讀全文確定納入與排除文獻(xiàn)。如果遇到分歧，與第三方研究人員協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由于納入研究中有試驗(yàn)性研究與觀察性研究，由兩名研究者獨(dú)立采用Downs and Black[18]提出的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)清單對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。清單評(píng)估包括報(bào)告、外部效度、內(nèi)部效度、偏倚、統(tǒng)計(jì)分析5個(gè)維度27個(gè)條目共32分。文獻(xiàn)質(zhì)量按照得分依次分為優(yōu)秀(≥26分)、良好(20～25分)、中等(15～19分)、差(≤14分)四個(gè)等級(jí)[19]。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 數(shù)據(jù)提取采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的模板[20]，由兩名研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并由第三名研究人員核對(duì)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)第一作者及發(fā)表時(shí)間、研究方法、研究國(guó)家、研究時(shí)間、研究人群特征、MC與PICC數(shù)量及CRBSI發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用I2評(píng)估，當(dāng)I2>50%時(shí)，顯示存在明顯的異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2≤50%時(shí)，考慮無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。對(duì)有明顯的臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只進(jìn)行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，檢查統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否顯著改變。組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。發(fā)表偏倚通過(guò)漏斗圖檢測(cè)，不對(duì)稱性越大提示偏倚程度越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得347篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要初篩，閱讀全文，最終納入15篇文獻(xiàn)[21-35]，其中英文11篇[21-23, 28-35]，中文4篇[24-27]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發(fā)生率Meta分析的文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 2 Literature screening process and result of Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

2.2 納入研究基本特征 納入15篇文獻(xiàn)，其中4篇來(lái)自美國(guó)[21, 28, 30, 34]，5篇來(lái)自中國(guó)[23-27]，3篇來(lái)自英國(guó)[22, 33, 35]，澳大利亞[31]、加拿大[32]、捷克[29]各1篇。2篇文獻(xiàn)為會(huì)議摘要[32, 35]。共納入患者34 235例，其中MC組7 392例，PICC組26 843例。其他3篇數(shù)據(jù)報(bào)告不完整文獻(xiàn)也進(jìn)行了評(píng)估[36-38]。見(jiàn)表1。

2.3 研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入的 15篇文獻(xiàn)中，5篇研究質(zhì)量良好[21, 23, 28, 30, 31]，5篇研究質(zhì)量中等[24, 26-27, 33-34]，5篇研究質(zhì)量差[22, 25, 29, 32, 35]。見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果 對(duì)15篇研究中的34 235例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MC組CRBSI發(fā)生率0.58%(43/7 392)，PICC組CRBSI發(fā)生率0.53%(142/26 843)，各研究間異質(zhì)性低(I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.63，95%CI(0.43，0.93)，P=0.02]。見(jiàn)圖3。根據(jù)研究質(zhì)量不同，剔除5篇質(zhì)量差的研究[22, 25, 29, 32, 35]，各研究間異質(zhì)性顯著性降低(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.46，95%CI(0.29，0.73)，P<0.001]。

表1 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發(fā)生率Meta分析納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

表2 MC與PICC靜脈輸液治療CRBSI 發(fā)生率Meta分析納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Quality evaluation result of included literatures for Meta-analysis on incidence of CRBSI during intravenous infusion therapy through MC and PICC

圖3 MC組與PICC組發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group

根據(jù)研究對(duì)象來(lái)源國(guó)家不同，將研究分為中國(guó)[23-27]、美國(guó)[21, 28, 30, 34]、英國(guó)[22, 33, 35]、其他國(guó)家[29, 31-32]亞組，其中中國(guó)亞組各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21，95%CI(0.07，0.64)，P=0.006]；美國(guó)亞組各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.53，95%CI(0.31，0.89)，P=0.02]；英國(guó)亞組各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率高于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.67，95%CI(1.18，11.37)，P=0.02]；其他國(guó)家亞組Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率與PICC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.29，95%CI(0.35，4.71)，P=0.70]。見(jiàn)圖4。

圖4 MC組與PICC組發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)各國(guó)亞組Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in each country subgroup

根據(jù)研究對(duì)象年齡不同，將研究分為成人研究[21, 23-26, 28-29, 31, 33]和其他亞組，其他亞組包括兒童[32]、兒童和成人[34]以及未報(bào)告研究對(duì)象年齡的研究[22, 27, 30, 35]。其中成人亞組各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率與PICC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.60，95%CI(0.29，1.28)，P=0.19]；其他亞組各研究間有中度異質(zhì)性(I2=69%)，提示各研究間異質(zhì)性較大，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率與PICC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.64，95%CI(0.41，1.01)，P=0.06]。見(jiàn)圖5。

圖5 MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)各年齡亞組Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in each age subgroup

根據(jù)研究類型不同，將研究分為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)亞組[24, 26-27, 30, 32]和回顧性隊(duì)列研究(RC)亞組[21-23, 25, 28-29, 31, 33-35]，其中RCT亞組各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.12，95%CI(0.02，0.66)，P=0.01]；RC亞組各研究間有低異質(zhì)性(I2=46%)，Meta分析顯示MC組CRBSI發(fā)生率與PICC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.73，95%CI(0.48，1.10)，P=0.13]。見(jiàn)圖6。

2.5 敏感性分析 對(duì)納入的15篇研究逐一進(jìn)行剔除，敏感性分析結(jié)果表明，任意排除其中的一篇研究后，合并OR值為0.61，95%CI為0.41～91，與總合并效應(yīng)值相似，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定可信。見(jiàn)圖7。在質(zhì)量良好及質(zhì)量中等研究之間，逐一剔除各項(xiàng)研究，研究結(jié)果也無(wú)顯著性改變。

圖6 MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)不同研究類型Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis result of occurrence risk of CRBSI in MC group and PICC group in different study subgroup

圖7 各研究MC組與PICC組發(fā)生CRBSI敏感性分析的結(jié)果Figure 7 Sensitivity analysis result of occurrence of CRBSI in MC group and PICC group in each study subgroup

2.6 發(fā)表偏倚分析 發(fā)表偏倚檢測(cè)中，漏斗圖對(duì)稱性良好，可認(rèn)為無(wú)明顯發(fā)表偏倚。部分研究處于漏斗圖底端，提示部分研究質(zhì)量較差。見(jiàn)圖8。

圖8 MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)漏斗圖Figure 8 Funnel plots of occurrence risk of CRBSI due to MC and PICC

3 討論

靜脈輸液CRBSI并發(fā)癥是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院成本，甚至威脅患者的生命安全[39-41]。不同的輸液工具引起CRBSI發(fā)生率不同，PICC作為一種長(zhǎng)期使用中心靜脈的輸液通路工具，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，臨床治療技術(shù)已日趨完善，但其造成CRBSI高是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題[41-43]，MC是近年逐漸新興的一種靜脈輸液治療工具，已在臨床廣泛使用。MC與PICC在靜脈輸液中均可不同程度發(fā)生CRBSI，但二者發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)各有不同，前期諸多研究對(duì)于MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)仍眾說(shuō)紛紜，本研究通過(guò)全面檢索、系統(tǒng)回顧，采用Meta分析方法探究MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，以期為后續(xù)靜脈輸液治療選擇合適輸液工具提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組(P=0.02)；剔除質(zhì)量差的研究后，Meta分析結(jié)果仍顯示MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組(P<0.001)。當(dāng)分別剔除劉佳佳等[27]和Moureau等[34]研究，總體研究結(jié)果發(fā)生轉(zhuǎn)變，然而在質(zhì)量良好及質(zhì)量中等研究之間，剔除各項(xiàng)研究，研究結(jié)果未發(fā)生改變，提示該研究結(jié)論MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組是穩(wěn)定可靠的，與相關(guān)研究[36-37]結(jié)論一致。在亞組分析中來(lái)自中國(guó)的研究與來(lái)自美國(guó)的研究結(jié)論一致，證實(shí)MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，然而來(lái)自英國(guó)的結(jié)論與此相反，可能與納入來(lái)自英國(guó)的3篇研究質(zhì)量欠佳(2篇質(zhì)量差[22, 35]，1篇質(zhì)量中等[33])有關(guān)。成人研究亞組Meta分析顯示，MC組CRBSI發(fā)生率與PICC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)，且逐一剔除文獻(xiàn)或剔除質(zhì)量差的文獻(xiàn)，研究結(jié)論未發(fā)生變化，但在其他亞組研究中，有4篇研究未報(bào)告研究對(duì)象的年齡[22, 27, 30, 35]，是否對(duì)成人研究亞組有影響仍不可知，提示后期研究數(shù)據(jù)報(bào)告完整的重要性。只有1項(xiàng)兒童研究評(píng)價(jià)MC組與PICC組CRBSI風(fēng)險(xiǎn)[32]，然而該項(xiàng)研究質(zhì)量差，且兩組均未發(fā)生CRBSI，對(duì)于兒童使用MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)無(wú)法參照，提示后期需更多關(guān)于兒童MC組與PICC組CRBSI風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的研究。

敏感性分析過(guò)程中，總體各研究間穩(wěn)定性一般，剔除少量研究，研究結(jié)論發(fā)生變化，但是質(zhì)量良好和中等研究間穩(wěn)定性好。根據(jù)漏斗圖提示納入研究無(wú)明顯發(fā)表偏倚，但部分研究質(zhì)量差，有待高質(zhì)量研究的出現(xiàn)。

本文局限性在于：(1)納入研究總體研究質(zhì)量低，高質(zhì)量研究少；(2)存在部分研究沒(méi)有被檢索到的可能，納入研究均為發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)有文獻(xiàn)收錄不全；(3)各研究間存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。盡管如此，本研究仍是該領(lǐng)域首次對(duì)MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析。

綜上所述，靜脈輸液治療過(guò)程中MC組CRBSI發(fā)生率低于PICC組，在同等條件下可考慮優(yōu)先選擇MC為患者進(jìn)行靜脈輸液治療。今后仍需更多高質(zhì)量探究MC與PICC發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，以及兒童研究進(jìn)一步評(píng)估MC與PICC發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。